Заболевания, передающиеся половым путем

Рак шейки матки относится к немногим опухолям, причина которых известна точно. Почти все его случаи вызывают онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ), а этим вирусом за жизнь заражается почти каждый сексуально активный человек^[1]. Чаще всего иммунная система избавляется от него сама, без всяких симптомов. Опасной становится только стойкая инфекция, которая годами незаметно меняет клетки шейки матки^[1]. Эта история хорошо показывает, как половые инфекции превращаются в болезни: тихо, медленно и часто тогда, когда человек о заражении давно забыл.

Инфекции и заболевания: в чем разница

Когда-то все эти болезни называли «венерическими», и в быту это название до сих пор живо. Врачи теперь чаще говорят об инфекциях, потому что возбудитель может жить в организме без всяких проявлений и все равно передаваться партнерам. Инфекция означает, что бактерия, вирус или паразит попали в организм и размножаются. Заболевание начинается тогда, когда возбудитель уже повреждает ткани или нарушает работу органов и появляются симптомы.

Инфекция может оставаться скрытой: ничего не болит, ничего не видно. Однако организм уже встретился с возбудителем, и именно на этом этапе процесс легче всего остановить. Поэтому любое заболевание, передающееся половым путем (ЗППП), начинается с инфекции, передающейся половым путем (ИППП), но не каждая инфекция доходит до болезни. Ученым известно более 30 бактерий, вирусов и паразитов, которые передаются во время секса, однако большинство случаев приходится на восемь возбудителей: четыре из них излечимы (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз), а четыре вируса (гепатит B, вирус простого герпеса, ВИЧ и вирус папилломы человека) остаются в организме надолго или навсегда^[2].

Несколько примеров того, как инфекция переходит в болезнь:

• Вирус папилломы человека: многие люди имеют его без каких-либо проявлений. Но некоторые его типы способны вызвать предраковые изменения клеток или генитальные бородавки, и это уже заболевание^[3].
• ВИЧ: после заражения симптомов может не быть годами. Без лечения вирус постепенно истощает иммунную систему, и развивается СПИД^[4].
• Сифилис: вначале это лишь небольшая безболезненная язва, а через годы без лечения возможно поражение мозга, сердца и сосудов^[5].

Поэтому бессимптомная инфекция требует такого же внимания, как и та, что уже дает о себе знать.

Основные типы ЗППП

Заболевания, передающиеся половым путем, очень разные по проявлениям и последствиям. Одни протекают тихо, другие дают яркие симптомы уже через несколько дней. Часть полностью излечивают, другие годами контролируют лекарствами.

Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Вирус папилломы человека относится к самым распространенным половым инфекциям: по оценке ВОЗ, его имеют около 300 миллионов женщин в мире^[2]. Типов этого вируса больше сотни. Большинство ничем себя не проявляет и проходит само. Типы высокого риска могут изменять клетки кожи и слизистых так, что со временем возникает рак^[3]. Самые опасные из них 16-й и 18-й: в крупном международном исследовании их нашли в 71% случаев инвазивного рака шейки матки^[6].

Онкогенные типы вируса связывают с возникновением^[3]:

• рака шейки матки
• рака анального канала
• рака полового члена
• рака вульвы и влагалища
• некоторых видов рака головы и шеи, в частности ротоглотки.

Изменения, вызванные онкогенными типами, могут годами ничем себя не проявлять, а от появления измененных клеток до рака обычно проходят годы и десятилетия^[1]. За это время их удается найти при скрининге: цитологическом мазке (ПАП-тесте) или тесте на ВПЧ.

Генитальные бородавки

Другие, низкоонкогенные типы вируса папилломы вызывают генитальные бородавки, медицинское название которых остроконечные кондиломы. В быту их называют просто «кондиломами» или «папилломами в интимной зоне». Это мягкие образования телесного или беловатого цвета на половых органах или вокруг заднего прохода. Сами бородавки в рак не переходят^[7], но могут мешать физически и угнетать настроение.

Бородавки иногда исчезают самостоятельно, однако могут появляться снова. Если нужно лечение, используют^[7]:

• кремы, растворы или мази для местного нанесения
• криотерапию, то есть замораживание
• электрокоагуляцию («прижигание») или удаление лазером.

Наросты можно убрать, но сам вирус может еще долго оставаться в организме, поэтому бородавки иногда возвращаются^[7].

Генитальный герпес

Генитальный герпес (в быту «половой герпес») проявляется пузырьками, которые лопаются и оставляют болезненные язвы на половых органах, возле ануса или на бедрах. После первого эпизода вирус остается в нервных узлах поблизости и может снова вызывать сыпь на том же месте. Обострения провоцируют ультрафиолет, трение, курение, алкоголь^[8]. Вылечить герпес невозможно. Противовирусные лекарства облегчают обострения, а людям, у которых бывает больше 6 обострений в год, могут назначить ежедневный курс на 6–12 месяцев^[8]. Герпес 2-го типа примерно втрое повышает риск заразиться ВИЧ^[9].

ВИЧ и СПИД

Вирус иммунодефицита человека постепенно разрушает иммунную систему. Через 2–6 недель после заражения часть людей переносит короткую гриппоподобную болезнь с болью в горле, температурой, увеличенными лимфоузлами и сыпью, а потом симптомов может не быть годами^[4]. В быту ВИЧ и СПИД часто употребляют как синонимы, хотя это неточно: ВИЧ является вирусом, а СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) его поздней стадией, которая без лечения развивается обычно через много лет^[10].

На этой стадии человек становится уязвим для инфекций и опухолей, с которыми здоровая иммунная система легко справляется. Типичные проявления запущенной ВИЧ-инфекции^[10]:

• стремительная потеря веса
• лихорадка, диарея, выраженная слабость
• тяжелые инфекции, в частности туберкулез и тяжелые бактериальные инфекции, а также опухоли, например лимфомы
• поражение нервной системы, в частности криптококковый менингит (грибковое воспаление оболочек мозга).

Антиретровирусная терапия подавляет вирус настолько, что тест его уже не находит, и тогда человек не передает ВИЧ половым партнерам^[10]. Большинство тех, кто лечится, никогда не доходит до стадии СПИДа и живет долго^[4].

Сифилис

Сифилис вызывает бактерия бледная трепонема, и протекает он стадиями. Сначала на месте заражения появляется безболезненная язва (твердый шанкр), которая исчезает сама. Позже возникает сыпь на коже и слизистых. Без лечения сифилис переходит в скрытую стадию без симптомов, а через годы в третичную, с поражением мозга, сердца и сосудов^[5]. По оценке ВОЗ, в 2022 году сифилисом заразились 8 миллионов взрослых^[5]. Сифилис излечим: основное лекарство, бензатина бензилпенициллин, вводят инъекцией, а на поздних стадиях нужно несколько доз^[5]. Уже имеющихся повреждений лечение не устраняет.

Гонорея

Гонорея (старое бытовое название «триппер») поражает слизистые мочеполовых путей, а также прямой кишки, горла и глаз, если туда попали сперма или вагинальные выделения^[11]. У мужчин она обычно дает жжение при мочеиспускании и выделения из пениса, у большинства женщин не дает никаких симптомов^[12]. Гонококк стремительно приобретает устойчивость к антибиотикам, и ВОЗ предупреждает о риске, что когда-нибудь гонорея станет неизлечимой^[12].

Хламидиоз

Хламидиоз одна из самых распространенных половых инфекций: в 2020 году им заразились 128,5 миллиона взрослых^[13]. Инфекция часто не дает симптомов или дает едва заметные, а без лечения может вызвать воспаление органов малого таза, бесплодие и внематочную беременность^[13]. Лечится антибиотиками, поэтому главная задача состоит в том, чтобы вовремя ее выявить.

Трихомониаз

Трихомониаз (в быту часто говорят просто «трихомонада») вызывает одноклеточный паразит влагалищная трихомонада. У женщин он дает выделения из влагалища, зуд, боль при мочеиспускании и сексе, у мужчин чаще всего не имеет симптомов^[14]. Трихомониаз полностью излечивается метронидазолом или тинидазолом, а без лечения связан с осложнениями беременности и воспалительными заболеваниями органов малого таза^[14].

Гепатит B

Гепатит B поражает печень и передается через кровь, сперму и вагинальные выделения. Если человек заражается взрослым, хроническая инфекция развивается менее чем в 5% случаев, а у младенцев примерно в 95%^[15]. Хронический гепатит B может привести к циррозу и раку печени: в 2022 году от его последствий умерли около 1,1 миллиона человек^[2]. От него есть эффективная вакцина.

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ)

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) является осложнением: инфекция поднимается из влагалища и шейки матки к матке, маточным трубам и яичникам. Чаще всего виноваты хламидии и гонококк, реже обычные бактерии влагалища^[16]. В быту такое состояние часто называют «воспалением придатков», хотя придатки (трубы и яичники) поражаются не всегда отдельно от матки. ВЗОМТ может сопровождаться болью внизу живота, болью во время секса, кровотечениями между менструациями и температурой, а может протекать почти незаметно^[16]. Самое опасное последствие заключается в рубцах на маточных трубах, из-за которых возникают бесплодие или внематочная беременность.

Симптомы: как заметить проблему

Большинство половых инфекций протекает без всяких признаков^[2]. Человек чувствует себя здоровым, но возбудитель постепенно поражает организм или передается другим. Когда же симптомы появляются, игнорировать их нельзя.

Первые признаки обычно возникают в местах контакта: на коже, слизистых, в мочеполовых путях. На поздних стадиях некоторых инфекций добавляются поражения нервной, иммунной и сердечно-сосудистой систем.

Сигналы, которые могут указывать на половую инфекцию^[17]. Не все они появляются сразу, но даже один из них дает повод обследоваться:

• боль или жжение при мочеиспускании или сексе
• язвы, пузырьки, бородавки или высыпания на половых органах, возле ануса, на бедрах или во рту
• выделения из влагалища или пениса, необычные по цвету или запаху
• зуд, раздражение, покраснение в интимной зоне
• отек или боль в яичках
• кровотечения между менструациями или кровь после полового акта.

На более поздних стадиях инфекция может проявляться далеко от половых органов. Повод для обследования дают:

• длительная или периодическая лихорадка
• хроническая усталость, истощение
• потеря веса без очевидных причин
• нарушения памяти, концентрации, координации
• ухудшение слуха или зрения
• тошнота, боль в животе
• боль во время менструаций, которой раньше не было.

Строгого шаблона нет: одна и та же инфекция у разных людей дает разные симптомы или не дает их вовсе. Поэтому только анализ показывает, есть ли инфекция^[17].

Читайте:

Признаки половых инфекций у мужчин

Выделения, жжение при мочеиспускании, язвы или сыпь на ладонях: как половые инфекции проявляются у мужчин, ко...

Как передаются ЗППП

Большинство заболеваний, передающихся половым путем, распространяются во время секса, и это понятие шире, чем кажется. Передача возможна без проникновения и без эякуляции. Одни возбудители живут в слизистых оболочках, другие в биологических жидкостях, третьи на коже, поэтому защита зависит от типа контакта и состояния здоровья обоих партнеров.

Возбудитель попадает в организм через микротрещины, язвы, слизистые оболочки или при контакте с кровью, спермой, вагинальными выделениями. Для некоторых инфекций достаточно прикосновения к пораженной коже.

Основные пути передачи:

• Вагинальный секс: классический путь передачи многих инфекций, в частности ВИЧ, хламидиоза, гонореи, сифилиса, трихомониаза.
• Анальный секс: один из самых рискованных из-за тонкой слизистой прямой кишки, которая легко травмируется. Повышает риск ВИЧ, вируса папилломы, сифилиса.
• Оральный секс: так передаются гонорея, сифилис, герпес и вирус папилломы, поэтому инфекции бывают и в горле^[11].
• Контакт кожи с кожей: достаточен для передачи вируса папилломы^[3] и герпеса, даже если кожа партнера выглядит нормально^[9].
• От матери к ребенку: во время беременности, родов или грудного вскармливания^[2]. Во время беременности ребенку передается сифилис^[5], во время родов герпес^[9] и гонорея^[11], а ВИЧ и во время беременности, и с грудным молоком^[10].
• Контакт с кровью: опасен прежде всего в отношении ВИЧ и гепатита B, в частности через общие иглы, татуировки или пирсинг нестерильными инструментами^[15], а также сифилиса при переливании непроверенной крови^[5].

Влияние на организм и осложнения

Половые инфекции редко остаются «местной» проблемой. Без лечения они способны повреждать жизненно важные системы организма, и часто необратимо. Одни осложнения развиваются за несколько месяцев, другие за годы. Самые уязвимые иммунная, нервная, сердечно-сосудистая и репродуктивная системы, а часть повреждений нарастает постепенно, без острых проявлений.

Осложнения, которые могут возникнуть без лечения:

• Поражение головного и спинного мозга: нейросифилис нарушает мышление, координацию, психику и вызывает сильную головную боль. Поражение нервной системы, глаз и ушей при сифилисе возможно на любой стадии, даже ранней^[5].
• Иммунодефицит: ВИЧ уничтожает CD4-лимфоциты, разновидность белых кровяных клеток, которые управляют иммунным ответом. Запущенная ВИЧ-инфекция означает, что их осталось меньше 200 в микролитре крови^[10], и тогда появляются тяжелые инфекции, которых у здоровых людей не бывает.
• Поражение сердца и сосудов: третичный сифилис может поражать сердце и крупные сосуды, в частности аорту^[5].
• Предраковые изменения и рак: онкогенные типы вируса папилломы связаны с раком шейки матки, анального канала, вульвы, полового члена, ротоглотки, а хронический гепатит B с раком печени^[2]. У женщин с ВИЧ риск рака шейки матки в шесть раз выше^[1].
• Бесплодие: хламидиоз и гонорея вызывают воспаление, после которого маточные трубы рубцуются и становятся непроходимыми. В крупном исследовании среди женщин, которые перенесли подтвержденное при лапароскопии ВЗОМТ и пытались забеременеть, трубное бесплодие выявили в 10,8%, а в группе сравнения не выявили ни одного случая^[18]. У мужчин гонорея может вызвать воспаление яичек и бесплодие^[12].
• Внематочная беременность: еще одно последствие ВЗОМТ, когда оплодотворенная яйцеклетка не может попасть в матку из-за поврежденных труб и прикрепляется вне ее^[16].
• Более высокий риск ВИЧ: герпес, гонорея и сифилис облегчают заражение ВИЧ^[2]; сифилис, например, повышает этот риск примерно вдвое^[5].

Чем дольше инфекция живет в организме, тем выше вероятность повреждений, которые останутся даже после полного уничтожения возбудителя.

Коротко: антибиотики уничтожают возбудителя сифилиса, гонореи или хламидиоза, но не восстанавливают рубцы на маточных трубах или поврежденные нервы. Поэтому решающее значение имеет срок, когда инфекцию выявили.

Беременность и риски передачи

Некоторые половые инфекции попадают к плоду еще до рождения или заражают ребенка во время родов. Угроза от разных инфекций неодинакова, поэтому о них думают еще до зачатия или на ранних сроках беременности.

Больше всего на беременность и здоровье ребенка влияют ВИЧ, сифилис, гонорея, хламидиоз и герпес. Генитальные бородавки ребенку передаются редко. Воспаление органов малого таза после нелеченой инфекции влияет на способность забеременеть и выносить ребенка в будущем.

Что нужно знать во время беременности:

• Сифилис: переходит через плаценту и вызывает врожденный сифилис. Если беременная не лечится, лечится поздно или неправильным антибиотиком, в 50–80% случаев беременность заканчивается неблагоприятно: мертворождением, смертью новорожденного, преждевременными родами^[5]. В 2022 году сифилис имели около 1,1 миллиона беременных в мире^[2].
• ВИЧ: может передаться ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания. Антиретровирусная терапия, начатая как можно раньше, защищает и мать, и ребенка^[10].
• Гонорея и хламидиоз: повышают риск преждевременных родов и малого веса ребенка^[13]. Гонорея во время родов может вызвать у новорожденного воспаление глаз, которое без лечения грозит слепотой^[11].
• Герпес: герпес новорожденного встречается редко, примерно в 10 на 100 тысяч родов, но может оставить стойкие неврологические поражения. Самый высокий риск, когда мать впервые заражается в конце беременности^[9].
• Генитальные бородавки: ребенку передаются редко. Часть методов лечения беременным не применяют, поэтому о беременности нужно сказать врачу^[7].
• ВЗОМТ: после него значительно растет риск бесплодия и внематочной беременности^[16].

Поэтому во время беременности обязательно обследуют на ВИЧ, сифилис и гепатит B, а при необходимости на другие инфекции. Это позволяет вовремя начать безопасное для ребенка лечение.

Как диагностируют ЗППП

Разговора о симптомах для диагноза недостаточно. Большинство инфекций годами не проявляются или дают жалобы, которые легко спутать с другими болезнями, поэтому даже сыпь или выделения врач не может оценить «на глаз». В быту часто просят «сдать анализы на скрытые инфекции», но такого медицинского понятия нет: лучше прямо сказать врачу, какие были контакты, и он подберет нужные тесты.

Выбор анализа зависит от подозреваемой инфекции, симптомов, пола и видов сексуальных контактов. Основные методы:

• Осмотр: врач оценивает кожу, слизистые, лимфатические узлы, ищет сыпь, язвы, бородавки.
• Мазки и соскобы: со слизистой влагалища, шейки матки, мочеиспускательного канала (уретры), анального канала или горла. Хламидии, гонококк и трихомонаду в них ищут методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) и подобными тестами, которые находят генетический материал возбудителя^[13][14]. Вместо мазка часто подходит образец мочи^[11].
• Анализ крови: на ВИЧ, сифилис^[5], гепатиты B и C. Для поиска хламидий и гонококка кровь не подходит, их ищут в мазке или моче.
• Кольпоскопия: осмотр шейки матки под увеличением, чтобы найти изменения, вызванные вирусом папилломы, и решить, как их лечить^[1].
• Лапароскопия: осмотр органов малого таза через небольшие проколы; ею подтверждают ВЗОМТ в сложных случаях, когда другие методы не дают ответа^[18].

Когда именно сдавать анализ после рискованного контакта, сколько длится период «окна» и как часто проверяться без симптомов, зависит от конкретной инфекции. Если симптомы прошли сами, инфекция не обязательно исчезла: твердый шанкр заживает без лечения, а сифилис переходит в скрытую стадию^[5].

Методы лечения

Лечение бывает коротким и простым или требует постоянного контроля. Бактериальные инфекции и трихомониаз излечиваются полностью, вирусные подавляют до минимальной активности^[2]. В любом случае своевременная терапия снижает риск осложнений и передачи возбудителя другим.

Схему врач подбирает с учетом возбудителя, стадии, беременности и общего состояния здоровья. Самолечение таблетками, «которые помогли знакомым», опасно: неправильный препарат или доза оставляют инфекцию живой и помогают бактериям становиться устойчивыми к антибиотикам^[12].

Основные методы лечения ЗППП:

• Антибиотики: при гонорее, сифилисе, хламидиозе; при трихомониазе противопротозойные препараты. Курс принимают полностью, даже если симптомы исчезли.
• Противовирусные препараты: при герпесе сокращают обострения и уменьшают их частоту, при ВИЧ антиретровирусная терапия удерживает вирус под контролем^[10].
• Средства местного действия: кремы, растворы, мази для лечения бородавок и местных поражений.
• Хирургические методы: для удаления крупных бородавок^[7] или изредка при осложнениях ВЗОМТ, например гнойниках (абсцессах) в трубах или яичниках^[16].
• Криотерапия или лазер: для удаления генитальных бородавок^[7]; криотерапию, термоабляцию или иссечение электрической петлей применяют и для уничтожения предраковых изменений шейки матки^[1].
• Временный отказ от секса: до завершения лечения, даже если симптомов уже нет. При гонорее, например, ждут минимум 7 дней после приема лекарств, а партнеров тоже обследуют и лечат^[12].

То, что инфекция уже успела повредить, не всегда удается восстановить. Но большинство осложнений можно предотвратить, если не откладывать диагностику и пройти лечение до конца.

Профилактика ЗППП

Ни один метод не дает абсолютной защиты, но большинство инфекций, передающихся половым путем, можно предотвратить. Профилактика охватывает и презерватив, и прививки, и привычку проверяться регулярно, еще до появления каких-либо жалоб.

Половые инфекции не выбирают людей по возрасту, ориентации или социальному статусу. Даже один постоянный партнер не гарантирует безопасности, потому что инфекция из прошлых отношений может годами никого не беспокоить.

Что реально снижает риск:

• Откровенный разговор: перед новыми отношениями обсудить прошлые тесты и договориться, как защищаться. Это забота об обоих, без подозрений.
• Регулярные обследования: даже без симптомов, особенно при новых партнерах. Женщинам, кроме того, нужен регулярный скрининг шейки матки на вирус папилломы или измененные клетки^[1].
• Презервативы: в парах, где ими пользовались всегда, риск ВИЧ снижался примерно на 80%^[19]; от инфекций, которые передаются через кожу, они защищают частично.
• Латексные салфетки: защищают во время орального секса, в частности при контакте с вульвой или анусом^[17].
• Вакцинация: безопасные и эффективные вакцины существуют против двух вирусных половых инфекций, вируса папилломы человека и гепатита B^[2]. Оба вируса могут вызвать рак, поэтому прививка защищает и от него.
• Доконтактная профилактика ВИЧ (PrEP): препараты для людей с повышенным риском заражения, ежедневные таблетки, вагинальное кольцо или инъекции длительного действия^[10].
• Постконтактная профилактика ВИЧ: курс лекарств, который начинают как можно быстрее после возможного заражения, не позже чем через 72 часа^[4].

Коротко: прививка от вируса папилломы и гепатита B защищает от двух половых инфекций, которые могут закончиться раком, и сделать ее можно задолго до любого риска.

Профилактика складывается из нескольких привычек: открытых разговоров, заботы о себе и готовности провериться, а не гадать.