Является ли чрезмерное потребление сахара причиной диабета?

Банка сладкой газировки в день кажется мелочью. Однако в метаанализе 17 когортных исследований каждая такая ежедневная порция ассоциировалась с на 18% более высокой частотой диабета 2 типа, и даже после поправки на лишний вес риск оставался выше на 13%^[1]. При этом кусок торта на день рождения сам по себе диабет не «включает». Настоящая связь проходит через калории, вес, печень, гены и движение.

Механизм возникновения диабета

Официальное название болезни звучит как сахарный диабет, а в быту часто говорят просто «у человека сахар». Самые распространенные его формы, диабет 1 типа и диабет 2 типа, развиваются по-разному, поэтому и роль сахара в них неодинакова. На диабет 2 типа приходится более 90% всех случаев^[2].

Читайте:

Сахарный диабет: симптомы, типы и лечение

Сахарный диабет годами может не давать о себе знать, хотя уже повреждает сосуды, нервы, почки и глаза. Какие си...

Что происходит в организме

Инсулин является гормоном поджелудочной железы, который помогает глюкозе перейти из крови в клетки, где она становится топливом. Когда инсулина не хватает или клетки плохо на него реагируют, глюкоза остается в крови. Стойко повышенный сахар в крови (гипергликемия) и есть главный признак диабета^[3].

Чем отличаются типы диабета

При диабете 1 типа иммунная система ошибочно разрушает клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Запускают этот процесс гены и факторы окружающей среды^[3]. Раньше этот тип называли инсулинозависимым или юношеским^[4]. Он действительно часто начинается в детстве или молодости, но может появиться в любом возрасте: по генетическому анализу данных UK Biobank, 42% случаев диабета 1 типа, возникших до 60 лет, диагностировали в возрасте 31–60 лет^[5].

Миф: ребенок заболел диабетом 1 типа, потому что ел слишком много конфет. На самом деле: это аутоиммунная болезнь, и сладости среди ее причин не значатся^[3].

Иначе развивается диабет 2 типа, который раньше называли инсулиннезависимым или диабетом взрослых^[4]. Поджелудочная железа инсулин вырабатывает, но клетки мышц, печени и жировой ткани реагируют на него все хуже. Это называется инсулинорезистентностью. Со временем железа уже не успевает вырабатывать столько инсулина, сколько нужно, и глюкоза в крови растет^[3].

Годы повышенной глюкозы повреждают сосуды и нервы, поэтому диабет является одной из главных причин слепоты, почечной недостаточности, инфарктов, инсультов и ампутаций ног^[4]. Диабет 1 типа изменением питания предотвратить невозможно. Зато диабет 2 типа часто является следствием факторов, на которые можно повлиять.

Самые частые осложнения хронически повышенной глюкозы:

• Диабетическая нейропатия: поражение нервов, которое вызывает боль, покалывание или потерю чувствительности, чаще всего в стопах.
• Диабетическая ретинопатия: поражение сосудов сетчатки, которое без лечения может закончиться слепотой.
• Сердечно-сосудистые болезни: инфаркт, инсульт, атеросклероз.
• Диабетическая нефропатия: поражение почек вплоть до хронической почечной недостаточности и необходимости диализа.
• Поражение стоп (диабетическая стопа): раны плохо заживают, растет риск язв, инфекций и ампутаций.
• Поражение кожи: склонность к грибковым и бактериальным инфекциям, сухость, трещины, зуд.

Сахар и риск диабета: что говорят исследования

Механизма, по которому сахар в обычных количествах напрямую «ломал» бы обмен глюкозы, не нашли. В обзоре систематических обзоров и рекомендаций 2016 года исследователи пришли к выводу, что избыток сахара способствует диабету 2 типа через лишние калории и набор веса, а особого «диабетогенного» действия в физиологических дозах не имеет^[6].

Выводы ученых

Больше всего данных собрано о сладких напитках. В метаанализе с 310 819 участниками люди, которые выпивали 1–2 порции в день, имели на 26% более высокий риск диабета 2 типа, чем те, кто почти не пил их^[7]. Часть этой связи объясняют избыточный вес и ожирение: после поправки на индекс массы тела связь заметно слабеет. Однако индекс массы тела не полностью отражает количество жира в организме^[6], так что вес объясняет риск лишь частично.

Сахар дает энергию, но плохо насыщает. В рандомизированных исследованиях, где люди ели без ограничений, меньше сахара означало в среднем на 0,8 кг меньший вес, а больше сахара добавляло 0,75 кг. Когда же сахар заменяли другими углеводами той же калорийности, вес не менялся^[8]. То есть вредит прежде всего избыток энергии.

Цепочка событий обычно выглядит так:

• Много добавленного сахара: лишние калории и переедание.
• Избыточный вес: главный фактор риска диабета 2 типа, особенно большой объем талии^[9].
• Инсулинорезистентность: ключевой механизм развития диабета 2 типа.

Фруктоза и функция печени

Отдельно ученые изучают фруктозу. Ее содержит и обычный сахар (сахароза состоит из глюкозы и фруктозы), и кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, который добавляют в напитки и сладости. Глюкозу используют почти все клетки тела, а фруктозу перерабатывает преимущественно печень, причем без участия инсулина и без «тормозов» обратной связи. Если фруктозы поступает много, печень превращает избыток в жир и глюкозу^[10].

Вред проявляется на фоне лишних калорий. В метаанализах коротких исследований большое количество фруктозы сверх потребности (плюс 25–40% суточной энергии) добавляло в среднем 0,5 кг веса, повышало триглицериды на 0,3 ммоль/л и содержание жира в клетках печени на 54%. Когда же фруктоза заменяла другие углеводы без лишних калорий, таких эффектов не было^[10].

Сладкие напитки связаны и с метаболическим синдромом, то есть сочетанием жира на животе, повышенного давления, нарушений жиров и глюкозы в крови: в метаанализе риск был на 20% выше у тех, кто пил их больше всего^[7].

Коротко: в обычных количествах сахар не является прямой причиной диабета 2 типа, но избыток калорий из сладкого, особенно из напитков, заметно повышает риск.

Продукты, содержащие сахар

Сладкий вкус выдает лишь часть сахара. Много его «прячется» в продуктах, которые сладостями не считают: в одной столовой ложке кетчупа около 4 г свободных сахаров^[11].

Природные сахара

Сахара, которые содержатся в цельных фруктах, овощах и молоке, ВОЗ ограничивать не советует, поскольку вреда от них не выявили^[11]:

• Фрукты и овощи: содержат фруктозу вместе с клетчаткой и водой. В трех больших когортных исследованиях голубика, виноград и яблоки ассоциировались с более низким риском диабета 2 типа, а фруктовые соки с более высоким^[12].
• Молоко и йогурты без добавок: содержат лактозу, молочный сахар, который к свободным сахарам не относится^[13].

Источники добавленного сахара

Проблему составляют свободные сахара: все, что добавляют в еду и напитки производитель, повар или сам человек, а также сахара меда, сиропов, фруктовых соков и концентратов^[11].

Типичные продукты с добавленным сахаром:

• Газированные и энергетические напитки: в одной банке сладкой газировки бывает до 40 г свободных сахаров, то есть около 10 чайных ложек^[11].
• Десерты, выпечка, печенье: кроме сахарозы, содержат сиропы, патоку, концентраты.
• Мюсли, батончики, хлопья для завтрака: их подают как «здоровые», но часто с добавленным сахаром^[13].
• Йогурты с добавками, готовые соусы, кетчуп: источники сахара, о которых редко задумываются.

На этикетке сахар может называться по-разному: глюкоза, фруктоза, сахароза, декстроза, мальтоза, патока, кукурузный или другой сироп, концентрат фруктового сока. Все это формы добавленного сахара. Ингредиенты перечисляют в порядке убывания веса, так что чем ближе сахар к началу списка, тем больше его в продукте^[14].

Сколько сахара уже слишком много?

ВОЗ советует взрослым и детям получать из свободных сахаров менее 10% суточной энергии, а для дополнительной пользы менее 5%^[15]. Для рациона около 2000 ккал граница 10% составляет примерно 50 г, или 12 чайных ложек, а граница 5% около 25 г, то есть 6 ложек^[11].

Банка обычной газировки дает около 150 ккал^[16], и если их не потратить, они откладываются про запас^[8].

Американская кардиологическая ассоциация предлагает отдельный ориентир для добавленного сахара: не более 100 ккал в день для большинства женщин и 150 ккал для большинства мужчин^[17], то есть примерно 6 и 9 чайных ложек.

Читайте:

Рафинированный сахар: вред и разница с природным

Рафинированный сахар часто скрывается в привычных продуктах и легко проникает в рацион, увеличивая риск хро...

Советы по контролю потребления сахара

Еда с низким гликемическим индексом

Гликемический индекс показывает, как быстро продукт повышает глюкозу в крови. Однако в большом обзоре для журнала Lancet диеты с низким гликемическим индексом давали лишь небольшое снижение риска болезней или не давали его совсем. Намного сильнее работала клетчатка: у людей, которые ели ее больше всего, риск диабета 2 типа, сердечных болезней и инсульта был на 15–30% ниже, а лучшие результаты наблюдали при 25–29 г клетчатки в день^[18]. Много клетчатки дают:

• Цельнозерновые продукты: овсянка, перловая крупа, гречка, хлеб из цельнозерновой муки.
• Бобовые: фасоль, чечевица, нут, в которых есть и белок, и клетчатка.
• Некрахмалистые овощи: брокколи, шпинат, огурцы, капуста.

Замены в рационе

Начать можно с нескольких замен без строгих запретов:

• Вместо сладких напитков: обычная или минеральная вода с лимоном, несладкий чай^[16].
• Вместо пирожных: цельные фрукты с горстью орехов или ложкой пасты из семян.
• Вместо сладких хлопьев на завтрак: несладкая овсянка с ягодами.
• Вместо подслащенного йогурта: натуральный йогурт с фруктами или корицей.

Помогает и таблица пищевой ценности на упаковке: более 22,5 г общих сахаров на 100 г продукта считают высоким содержанием, а 5 г и меньше низким^[14].

Другие риски, связанные с сахаром

Для диабета 2 типа роль сахара в основном опосредованная, но для других болезней связь заметнее. Обзор 73 метаанализов нашел вредные ассоциации высокого потребления сахара с 45 последствиями для здоровья, самые убедительные для сердца и обмена веществ^[19].

• Ожирение: в когортных исследованиях шанс иметь избыточный вес или ожирение у людей, которые пили больше всего сладких напитков, был на 55% выше^[8].
• Кариес: свободные сахара являются самым распространенным фактором его риска. Бактерии зубного налета перерабатывают сахар в кислоты, которые постепенно разрушают зуб^[20].
• Метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени (МАСБП): в быту «жировой гепатоз», раньше ее называли неалкогольной жировой болезнью печени. Добавленный сахар связан с накоплением жира вне жировой ткани, в частности в печени^[19].
• Сердечно-сосудистые болезни: в рандомизированных исследованиях больше сахара повышало триглицериды и «плохой» холестерин, а в исследованиях продолжительностью от 8 недель артериальное давление росло в среднем на 6,9/5,6 мм рт. ст.^[21]. В наблюдательном исследовании взрослых в США те, кто получал из добавленного сахара 25% калорий и больше, имели в 2,75 раза более высокий риск умереть от сердечно-сосудистых болезней, чем те, кто укладывался в 10%^[22].

Поэтому ВОЗ советует странам защищать детей от рекламы продуктов с высоким содержанием сахара и вводить налоги на сладкие напитки^[20].

Профилактика диабета: роль сахара и других факторов

Сахар является лишь одной из переменных в риске диабета 2 типа. Риск повышают также избыточный вес, возраст от 35 лет, диабет в семье, малоподвижный образ жизни, гестационный диабет во время беременности и предиабет^[9].

Наследственность или образ жизни

Диабет в семье повышает вероятность заболеть, но вес значит больше. В европейском исследовании EPIC-InterAct за 10 лет диабет 2 типа развился у 0,25–0,89% людей с нормальным весом, в зависимости от генетического риска, и у 4,22–7,99% людей с ожирением^[23]. То есть люди с ожирением и самыми благоприятными генами болели чаще, чем люди с нормальным весом и самым неблагоприятным генетическим набором.

Советы для снижения риска

Даже умеренные изменения питания и движения заметно уменьшают риск. В исследовании Diabetes Prevention Program у людей с высоким риском программа питания и движения почти за три года снизила частоту диабета на 58%^[24]. Что реально работает:

• Контроль массы тела: похудение на 5–7% исходного веса уже заметно снижает риск диабета^[25].
• Регулярная физическая активность: не менее 150 минут умеренной нагрузки в неделю, например ходьба, плавание, танцы^[4].
• Больше растительной пищи: овощи, бобовые, орехи и цельнозерновые продукты дают клетчатку, с которой связан более низкий риск диабета^[18].
• Меньше ультраобработанных продуктов: в них много сахара, жиров, соли и добавок. В большом обзоре метаанализов связь ультраобработанных продуктов с диабетом 2 типа признали убедительной: чем больше их в рационе, тем выше риск^[26].

Эта болезнь обычно развивается годами, так что постепенные, но устойчивые изменения могут предотвратить ее или отсрочить ее появление^[4].

Что еще стоит знать: частые вопросы

Можно ли использовать искусственные подсластители?

В 2023 году ВОЗ условно не рекомендовала заменители сахара для контроля веса или профилактики хронических болезней. Долгосрочной пользы для уменьшения жира в теле обзор исследований не выявил. При этом длительное употребление подсластителей в наблюдательных исследованиях связывали с более высоким риском диабета 2 типа и сердечно-сосудистых болезней. Эта рекомендация не касается людей, у которых уже есть диабет^[27]. В метаанализе когорт напитки с подсластителями тоже ассоциировались с диабетом, но авторы видели признаки предвзятости, и после поправки на вес связь существенно слабела^[1]. Американская диабетическая ассоциация советует по возможности заменять сладкие напитки водой^[16].

А как насчет натуральных сахаров: меда или фруктовых соков?

Миф: мед и фруктовый сок натуральные, поэтому их можно не считать. На самом деле: мед, сиропы (в том числе агавы и кленовый), фруктовые соки и смузи относятся к свободным сахарам так же, как обычный сахар^[13]. Ложка меда в чае считается как ложка сахара, и значение имеет количество.

Сколько сахара можно людям с диабетом?

Отдельной «диабетической» нормы сахара нет. Американская диабетическая ассоциация отмечает, что специальная еда людям с диабетом не нужна: здоровый рацион для них в основном такой же, как для всех, с ограничением добавленного сахара. Сладости можно, если порция очень маленькая и едят их нечасто, в рамках общего плана питания, а отказываться от углеводов полностью нет необходимости^[16].

Количество углеводов и их распределение в течение дня лучше согласовать с врачом, особенно если человек получает инсулин. Регулярный самоконтроль глюкозы показывает, как конкретное блюдо действует именно на вас, ведь важно и сочетание сахара с жирами, белками и клетчаткой.