Потливость при диабете: причины и что делать

Человек на инсулине просыпается ночью в мокрой от пота пижаме, а утром чувствует себя разбитым. Это один из типичных сигналов ночной гипогликемии, то есть падения уровня глюкозы в крови во сне: среди её признаков Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек США (NIDDK) называет пот, от которого становится влажным постельное бельё, крики и ночные кошмары^[1]. Поэтому при сахарном диабете 1 и 2 типа пот бывает и сигналом острого состояния, и признаком медленного поражения нервов. Второе может сделать потоотделение избыточным, слабым или неравномерным.

Как диабет влияет на потоотделение

Потоотделение контролирует вегетативная нервная система, то есть та часть нервной системы, которая работает без нашей воли и управляет сердцем, пищеварением, сосудами и потовыми железами. При диабете изменить её работу могут две разные вещи: острое падение сахара и постепенное поражение нервов. Первая причина опаснее, поэтому с неё и стоит начинать.

Гипогликемия: первое, что нужно проверить

Гипогликемией называют уровень глюкозы ниже 4 ммоль/л^[2]. Чаще всего её вызывает инсулин, а также некоторые таблетки от диабета, в частности производные сульфонилмочевины, например гликлазид и глимепирид^[2]. Эти лекарства заставляют поджелудочную железу выделять больше инсулина, поэтому сахар может упасть через несколько часов после приёма^[1]. Если вы принимаете такие препараты, внезапный пот днём или ночью сначала проверяют глюкометром, а уже потом ищут другие объяснения.

Типичные признаки гипогликемии^[2]:

• потливость и дрожь
• сильный голод
• головокружение, тревога или раздражительность
• покалывание губ
• учащённое сердцебиение
• спутанность мыслей.

Что делать: съесть или выпить 15–20 г быстрых углеводов, например 4 таблетки глюкозы или столовую ложку сахара или мёда, через 15 минут снова измерить глюкозу и повторить, если она ещё низкая^[1]. Когда уровень вернулся в норму, а до еды ещё далеко, стоит перекусить чем-то более сытным, например бутербродом^[2]. Если человек не реагирует нормально или потерял сознание, вызывайте скорую (103 или 112)^[2].

Поражение вегетативных нервов может «выключить» привычные предупреждающие сигналы, и тогда человек не чувствует падения сахара. Это называют нечувствительностью к гипогликемии; в таком случае помогают более частые измерения или сенсор непрерывного мониторинга глюкозы с сигналом тревоги^[3].

Коротко: на инсулине или производных сульфонилмочевины неожиданный пот, особенно ночью, означает «измерь сахар», и только потом можно думать о нервах.

Диабетическая нейропатия

Вторая причина изменений потоотделения связана с тем, что при диабете могут поражаться нервные окончания, в том числе те, что стимулируют и тормозят работу потовых желёз. Из-за этого у одних людей появляется избыточная потливость, а у других она заметно уменьшается^[3].

Такое поражение называют диабетической нейропатией. Со временем его вызывает высокий уровень глюкозы, а также повышенный уровень жиров в крови^[4]. Нервные волокна, которые управляют внутренними органами, страдают так же, как те, что отвечают за чувствительность ног.

Читайте:

Диабетическая полинейропатия: лечение

Диабетическая нейропатия: что это за поражение нервов, почему оно возникает при сахарном диабете, какие быва...

Как происходит этот процесс?

• Повреждение нервных окончаний. Высокий сахар ослабляет стенки капилляров, то есть мельчайших сосудов, которые несут нервам кислород и питательные вещества^[5]. Без питания нервные волокна постепенно хуже передают сигналы.
• Изменения в работе потовых желёз. Когда нервы, которые «включают» потовые железы, повреждены, одни участки кожи могут потеть чрезмерно, а другие оставаться сухими^[3]. Во время специального теплового теста из 51 пациента с подозрением на нейропатию нарушения потоотделения были у 48, и чаще всего пот исчезал именно на конечностях^[6].
• Дисбаланс в регуляции температуры тела. Пот охлаждает тело. Если железы работают плохо, организму труднее контролировать температуру, особенно в жару или во время нагрузки^[3].

Эти изменения нарастают постепенно и на ранних стадиях могут быть незаметными.

Виды нарушений потоотделения при диабете

Диабет может как усиливать потоотделение, так и ослаблять его, а часто и то, и другое одновременно на разных участках тела. В зависимости от того, как это проявляется, выделяют несколько типов нарушений.

Гипергидроз

Гипергидроз означает избыточное потоотделение, которое возникает независимо от температуры воздуха или физической активности. При диабетической нейропатии он часто носит «компенсаторный» характер: когда ноги перестают потеть, тело отдаёт тепло через те участки, где железы ещё работают^[7]. Поэтому человек замечает, что сильнее потеют лицо, шея, грудь и спина.

Основные проявления гипергидроза при диабете:

• интенсивное потоотделение верхней части тела даже в прохладном помещении, тогда как стопы остаются сухими
• внезапная потливость во время еды
• усиленное потоотделение ночью.

Ангидроз

Ангидроз означает, что потовые железы вырабатывают слишком мало пота или полностью перестают работать. При диабете он чаще всего начинается с ног: в исследовании с тепловым тестом пот исчезал в дистальных, то есть наиболее удалённых от туловища, участках у 65% пациентов^[6]. Опасность здесь двойная: тело хуже охлаждается, а сухая кожа стоп легко трескается.

Признаки ангидроза:

• кожа остаётся сухой даже в жару или после физических нагрузок
• ощущение перегрева без очевидной причины
• покраснение кожи и ощущение приливов жара
• склонность к перегреву и тепловому удару^[3]
• сухая, потрескавшаяся кожа на стопах, которую Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) относят к симптомам, о которых нужно сразу сказать врачу^[8].

Трещины на сухих стопах особенно опасны, когда нейропатия ещё и снижает чувствительность: человек может не заметить ранку, а язва на стопе при диабете легко инфицируется и плохо заживает^[8]. Так формируется диабетическая стопа. Поэтому стопы осматривают каждый день, даже если ничего не болит^[8].

Ночная потливость

Ночная потливость означает, что человек просыпается в мокром белье или одежде. У людей с диабетом, которые лечатся инсулином или производными сульфонилмочевины, чаще всего за этим стоит ночная гипогликемия^[1]. Если такие эпизоды повторяются, с врачом обсуждают дозу лекарств и время вечернего приёма пищи. Ночную потливость может вызывать и нейропатия^[3], но этот вывод делают только тогда, когда гипогликемия исключена. Ночной пот без связи с сахаром является поводом обратиться к врачу^[9], потому что у него бывают и другие причины, как и у холодного пота.

К сопутствующим симптомам могут относиться:

• ощущение жара или озноба
• ночные кошмары или беспокойный сон^[1]
• усталость, раздражительность или спутанность мыслей после пробуждения^[1].

Густационное потоотделение

Густационное потоотделение (от лат. gustus, «вкус») означает обильный пот во время еды. В исследовании в датской больнице оно было у 10% людей с диабетом 1 типа и 13% с диабетом 2 типа, тогда как у людей без диабета лишь у 5%^[10]. При диабете 2 типа такой пот чаще встречался у людей с выраженной нейропатией ног^[10].

Характерные проявления:

• внезапный пот на лице, голове или верхней части тела во время еды^[10]
• ощущение жара в лице
• эпизод длится дольше, чем обычная испарина от острого блюда: у людей с диабетом в основном 10–30 минут^[10], и бывает таким сильным, что лицо приходится вытирать салфеткой.

Каждая из этих форм требует своего подхода: сухие стопы защищают от трещин, а с избыточным потом борются лекарствами или процедурами.

Методы лечения

Лечение зависит от того, что именно беспокоит. При избыточном потоотделении уменьшают работу желёз, при недостаточном защищают кожу и избегают перегрева^[3]. Большинство методов те же, что и при обычном гипергидрозе, но для людей с диабетом у некоторых из них есть ограничения.

Медикаментозная терапия

• Антиперспиранты содержат соли алюминия, которые временно закупоривают протоки потовых желёз^[11].
• Антихолинергические препараты (оксибутинин, гликопирроний) подавляют нервные сигналы к потовым железам. Частые побочные эффекты: сухость во рту, запоры, сонливость, нечёткое зрение^[11]. Для людей с диабетом важное предостережение: оксибутинин с осторожностью назначают при состояниях, когда мочевой пузырь не опорожняется полностью (задержка мочи), и при гастропарезе, то есть замедленном опорожнении желудка^[12]. Оба состояния бывают осложнениями диабетической нейропатии. Кроме того, эти лекарства затрудняют охлаждение тела, поэтому в жару есть риск теплового удара^[12].
• Топический гликопирроний наносят на кожу, поэтому он меньше действует на весь организм. В небольшом рандомизированном исследовании с 13 людьми с диабетом крем с гликопирронием уменьшил реакцию на еду на 82% по сравнению с плацебо, а число эпизодов густационного пота на 51%^[13].

Инъекции ботокса

Ботулинический токсин (ботулотоксин) временно блокирует передачу нервных сигналов к потовым железам. Его применяют при локальном гипергидрозе подмышек, ладоней, стоп и лица. Эффект заметен через 7–10 дней и держится в подмышках и на ладонях от 3 до 10 месяцев, на стопах 3–6 месяцев^[11].

Физиотерапевтические методы

• Ионтофорез: ладони или стопы погружают в воду, через которую пропускают слабый ток. Метод хорошо работает именно для ладоней и стоп^[11] и часто помогает при потливости ладоней.
• Аппаратные методы разрушают потовые железы в подмышках теплом; среди возможных побочных эффектов ожоги и поражение нервов^[11].

Хирургические методы

• Симпатэктомия пересекает нервные волокна, стимулирующие потовые железы. Её рассматривают только в тяжёлых случаях, потому что после операции у многих появляется компенсаторная потливость живота, спины или ног^[11].
• Удаление потовых желёз в подмышечных впадинах применяют, когда другие методы не помогли^[9].

Коротко: таблетки от пота при диабете подбирают осторожно: если уже есть гастропарез или проблемы с опорожнением мочевого пузыря, они могут их усилить.

Изменение образа жизни

Поражение нервов, которое меняет потоотделение, легче всего предупредить, поэтому основа здесь стабильный сахар. Остальные привычки помогают жить с симптомами комфортнее.

Контроль уровня глюкозы

В крупном исследовании DCCT с людьми с диабетом 1 типа интенсивное лечение за 5 лет снизило риск клинической нейропатии на 64%, а нарушений вегетативной нервной системы на 53%^[14]. При диабете 2 типа эффект лучшего контроля сахара меньше и по данным Кокрейновского обзора не достиг статистической значимости^[15]. Слишком резкое «закручивание» сахара имеет цену: при обоих типах диабета росло число тяжёлых побочных событий, в том числе гипогликемий^[15], а с ними и ночного пота. Поэтому целевой уровень глюкозы согласуют с врачом.

Правильное питание

• Сбалансированный рацион с медленными углеводами, белками и полезными жирами помогает удерживать сахар без резких колебаний.
• Если пот появляется во время еды, полезно заметить, какие блюда его провоцируют, и обсудить с врачом лечение густационного пота^[13].
• Основной источник жидкости, особенно в жару и при нарушенном потоотделении, это вода; овощи вроде огурцов или сельдерея тоже добавляют жидкости.

Физическая активность

Регулярные нагрузки улучшают контроль сахара, а в небольшом исследовании короткий курс тренировок под наблюдением уменьшил боль и симптомы нейропатии^[16]. Контрольной группы там не было, так что это обнадёживающий, но не окончательный результат. Людям с ангидрозом лучше выбирать умеренные нагрузки, такие как ходьба, плавание или йога, и не тренироваться в жару, чтобы не перегреться^[3].

Контроль стресса

Волнение само по себе усиливает потоотделение, особенно на ладонях, в подмышках и на лице. Дыхательные упражнения, медитация или спокойные прогулки могут уменьшить такие эпизоды. Тревога, дрожь и пот одновременно могут быть и признаками гипогликемии^[2], так что если «стресс» накатывает без причины, измерьте сахар.

Гигиена и уход за кожей

• Регулярный душ и антиперспирант уменьшают дискомфорт при избыточном потоотделении.
• Лёгкая одежда из натуральных тканей помогает телу отдавать тепло; при нарушенном потоотделении стоит избегать чрезмерной жары и влажности^[3].
• Сухую кожу стоп смазывают кремом сверху и на подошве, но не между пальцами, потому что влага там способствует инфекции^[17].