Ще донедавна людині з гострим панкреатитом у лікарні вливали якомога більше рідини і по кілька днів не давали їсти. У 2022 році рандомізоване дослідження WATERFALL зупинили достроково: при агресивному введенні рідини перевантаження нею розвинулося у 20,5% пацієнтів проти 6,3% при помірному, а тяжких форм хвороби менше не стало[1]. Сьогодні настанови радять помірну інфузію і повернення до їжі в перші 24–48 годин[2], тож багато звичних уявлень про лікування панкреатиту вже застаріли.
Що таке панкреатит?
Підшлункова залоза виробляє травні ферменти для розщеплення білків, жирів і вуглеводів, а також гормони інсулін і глюкагон, які регулюють рівень цукру в крові. Панкреатит є запаленням цього органа, яке виникає, коли ферменти активуються передчасно, ще всередині залози, і починають ушкоджувати її власні тканини. У нормі вони стають активними лише в тонкому кишківнику. Проте за певних обставин (наприклад, при блокуванні панкреатичної протоки чи токсичному впливі алкоголю) запускається процес «самоперетравлення». Виникають запалення й набряк, а людина відчуває біль у верхній частині живота, який часто віддає в спину[3].
Гострий панкреатит розвивається раптово і в більшості випадків минає за кілька днів. Хронічний означає постійне запалення, що поволі руйнує тканини і знижує вироблення ферментів та гормонів[4]. Підшлункова залоза лежить глибоко в черевній порожнині, за шлунком і перед хребтом, а завдовжки вона приблизно з долоню. Через таке розташування біль відчувається у верхній частині живота і може поширюватися в спину або під лопатки.
Основні причини пошкодження залози, окрім закупорки протоки жовчними каменями і токсичного впливу алкоголю, включають аутоімунні порушення, спадкові генетичні мутації, високий рівень тригліцеридів чи кальцію в крові, деякі ліки, травми та вірусні інфекції. Проте саме жовчні камені й надмірне вживання алкоголю трапляються найчастіше[3].
Типи панкреатиту
Панкреатит класифікують переважно на гострий та хронічний. Кожен із них має свої особливості перебігу, причини та вплив на організм.
Гострий панкреатит
Гостра форма починається раптово і зазвичай триває від кількох днів до кількох тижнів. Біль у верхній частині живота буває глибоким, пекучим або пронизливим, часто віддає в спину. Його супроводжують нудота, блювання і втрата апетиту, при огляді лікар може виявити підвищену температуру та прискорене серцебиття[3]. Через сильний біль дихання іноді стає поверхневим і частим.
Біль може посилюватися в положенні лежачи на спині, а деяким людям трохи легше, коли вони сидять із нахилом уперед або лежать на боці, підтягнувши коліна до грудей. Кожен рух чи тиск на живіт при запаленій залозі неприємний.
Лікують гострий панкреатит майже завжди в стаціонарі. За переглянутою Атлантською класифікацією легка форма найпоширеніша: вона не дає органної недостатності чи місцевих ускладнень і зазвичай минає протягом першого тижня, після чого залоза відновлюється. Тяжкою форму вважають, коли органна недостатність триває понад 48 годин[5]. Майже в кожного п'ятого пацієнта розвиваються ускладнення: некроз залози, органна недостатність, іноді з потребою в інтенсивній терапії та хірургічному чи ендоскопічному втручанні[2]. Інфікування некротичних тканин може перейти в сепсис, і такі стани загрожують життю.
Хронічний панкреатит
Хронічний панкреатит є тривалим запальним процесом, коли ураження підшлункової залози не зникає, а стає постійним. Повторні епізоди запалення і нездатність тканин повністю відновитися призводять до утворення рубцевої тканини (фіброзу). У результаті залоза поступово перестає виробляти достатньо травних ферментів, а потім і гормонів, зокрема інсуліну та глюкагону.
Однією з характерних ознак хронічного панкреатиту є біль, менш гострий, ніж при гострій формі, але тривалий. Він часто посилюється після їди, особливо рясної. З часом організм погано засвоює жири, і з'являються жирні випорожнення (стеаторея). Проте вона виникає лише тоді, коли пошкоджено понад 90% залози[4], тож відсутність стеатореї не виключає хвороби. Інші ознаки включають ненавмисну втрату ваги, нестачу вітамінів A, D, K і B12 та порушення регуляції рівня цукру в крові. У деяких людей больовий синдром настільки виражений, що порушує сон, активність і психоемоційний стан.
Часто хвороба призводить до екзокринної недостатності: орган уже не може забезпечити нормальний рівень ферментів для травлення. Крім того, приблизно в 30% пацієнтів розвивається панкреатогенний діабет[4]. Його виділяють в окремий тип 3c: він має риси і 1-го, і 2-го типу, а серед усіх випадків цукрового діабету в західних популяціях становить менше 10%[6]. Люди з хронічною формою нерідко потребують постійного медичного нагляду, замісної терапії ферментами або інсуліну, а також продуманого харчування.
Фактори ризику та поширеність
Серед хвороб травної системи гострий панкреатит є однією з найчастіших причин госпіталізації[2] і може виникати в людей будь-якого віку. Запалення підшлункової залози зазвичай має конкретний пусковий чинник, і деякі фактори ризику помітно підвищують імовірність хвороби.
Основними причинами гострого панкреатиту вважаються жовчні камені та надмірне вживання алкоголю. За даними з США, на камені припадає приблизно 35–40% випадків, на алкоголь 17–25%[3]. Алкоголь поступово пошкоджує клітини підшлункової залози, викликаючи запалення, тоді як жовчні камені можуть блокувати протоки, перешкоджаючи відтоку ферментів і викликаючи гострий напад. Для хронічного панкреатиту в дорослих алкоголь є найчастішою причиною[4].
Окрім цих двох основних чинників, існує низка інших можливих причин[3]:
- Генетична схильність: мутації в генах PRSS1 і CFTR сприяють розвитку панкреатиту.
- Аутоімунні захворювання: іноді імунна система атакує власні тканини підшлункової залози (аутоімунний панкреатит, зокрема IgG4-асоційований).
- Травми живота: тупий удар, поранення або операція можуть пошкодити залозу і спричинити запалення. Окремо виділяють панкреатит після ЕРХПГ, ендоскопічного дослідження жовчних і панкреатичних проток.
- Побічна дія ліків: серед препаратів, пов'язаних із панкреатитом, азатіоприн, 6-меркаптопурин, вальпроєва кислота, месалазин та інгібітори АПФ.
- Порушення обміну речовин: високий рівень тригліцеридів (зазвичай понад 1000 мг/дл) або кальцію в крові.
Додатковими факторами ризику є ожиріння, куріння і пов'язані з ними зміни в роботі жовчного міхура та підшлункової залози. Для куріння зв'язок добре вивчений: у метааналізі 10 проспективних досліджень у курців ризик гострого панкреатиту був на 49% вищим, ніж у тих, хто ніколи не курив, і зростав із кількістю сигарет; для хронічного панкреатиту результати були схожими[7].
Знизити ризик допомагають обмеження алкоголю, відмова від куріння, підтримка здорової ваги та контроль рівня тригліцеридів. Профілактичні обстеження особливо доречні за спадкової схильності або супутніх порушень обміну речовин.
Симптоми та ознаки
Перша і головна скарга при панкреатиті полягає в болю у верхній частині живота. Його характер залежить від форми захворювання: при гострій він сильний і раптовий, а при хронічній помірний або періодичний, проте зберігається тривалий час. У багатьох пацієнтів біль посилюється після їди.
Окрім болю, існують характерні симптоми, що допомагають розпізнати гострий та хронічний панкреатит:
- Гостра форма: нудота і блювання, прискорене серцебиття, можливе підвищення температури, прискорене поверхневе дихання[3].
- Хронічна форма: дискомфорт після їди; зниження апетиту й ваги; рясні жирні випорожнення з неприємним запахом та маслянистим блиском; слабкість і запаморочення.
Якщо після їди з'являються важкість чи діарея, а вага повільно знижується без очевидних причин, варто перевірити роботу підшлункової залози. Через нестачу ферментів організм недоотримує білки, жири, жиророзчинні вітаміни та мінерали[4].
Основні причини
Найчастіше панкреатит пов'язаний із жовчнокам'яною хворобою та алкоголем. Але й інші, менш поширені причини можуть бути вирішальними в окремих ситуаціях.
Жовчні камені можуть потрапляти в спільну жовчну протоку і перекривати вихід панкреатичної протоки. Ферменти, які мали б потрапити в тонкий кишківник, залишаються в підшлунковій залозі, тиск у протоках зростає, ферменти передчасно активуються і травмують тканини. Камінь, що застряг у протоці, може спричинити і біліарну кольку, і холангіт, тобто запалення жовчних проток.
Розлад вживання алкоголю є другим масштабним фактором. Механізми впливу алкоголю складні: токсичні продукти метаболізму етанолу пошкоджують клітини підшлункової залози і порушують внутрішньоклітинні процеси, зокрема активацію ферментів. Регулярні надмірні дози алкоголю протягом років поволі руйнують структуру залози, запускаючи хронічний запальний процес.
Міф: панкреатит буває тільки в тих, хто п'є. Насправді: найчастіша причина гострого панкреатиту полягає в жовчних каменях, а серед людей, які роками сильно п'ють, на панкреатит хворіють менше ніж 5%[3]. Свою роль відіграють і куріння, генетика, тригліцериди та ліки.
До інших причин належать[3]:
- Спадкові мутації: підвищують схильність до запалення підшлункової залози.
- Аутоімунні захворювання: коли організм «атакує» власні тканини.
- Гіпертригліцеридемія та гіперкальціємія: підвищений вміст тригліцеридів чи кальцію в крові.
- Травми живота: або ускладнення після операцій та ендоскопічних процедур.
- Інфекційні збудники: зокрема віруси Коксакі, цитомегаловірус, вірус паротиту.
- Побічна дія лікарських засобів: деякі медикаменти можуть викликати запалення підшлункової залози.
У 10–20% випадків точну причину не вдається встановити, і такий панкреатит називають ідіопатичним[3]. Лікування тоді спрямоване на зменшення запалення, полегшення симптомів і запобігання ускладненням.
Можливі ускладнення
Ускладнення гострого і хронічного панкреатиту різні. Одні загрожують життю (наприклад, сепсис при гострому панкреатиті), інші розвиваються повільно й погіршують якість життя.
Ускладнення гострого панкреатиту
Тяжка форма гострого панкреатиту нерідко супроводжується серйозними наслідками[5]:
- Некроз та інфікування тканин: порушення кровопостачання призводить до відмирання ділянок залози і тканин навколо неї. Некротизовані тканини можуть інфікуватися, що загрожує системним запаленням і сепсисом.
- Панкреатичні псевдокісти: через порушення відтоку навколо залози формуються обмежені капсулою скупчення рідини. Багато з них розсмоктуються самостійно, а великі або ті, що спричиняють симптоми, часто потребують дренування[3].
- Перехід у хронічну форму: повторні епізоди гострого запалення можуть залишити стійкі зміни, і запалення стає тривалим.
Ускладнення хронічного панкреатиту
При тривалому запаленні підшлункової залози розвивається фіброз, що порушує її роботу[4]:
- Екзокринна недостатність: знижується вироблення ферментів, необхідних для травлення. Це викликає хронічну діарею, стеаторею, зниження ваги й дефіцит вітамінів.
- Гормональні порушення: погіршується регуляція рівня цукру в крові. Залоза втрачає клітини, що виробляють і інсулін, і глюкагон, тому при лікуванні діабету 3c зростає ризик гіпоглікемії, а згодом може знадобитися інсулін[6].
- Хронічний біль: у деяких випадках больовий синдром стає постійним і потребує спеціальних знеболювальних стратегій.
- Ризик раку підшлункової залози: у метааналізі 13 досліджень через 5 років після діагнозу хронічного панкреатиту ризик раку був майже у 8 разів вищим, ніж у загальній популяції, хоча з часом цей зв'язок слабшав[8]. Абсолютний ризик залишається невеликим, проте він є підставою для спостереження.
Діагностика
Діагноз гострого панкреатиту ставлять, якщо є щонайменше 2 з 3 ознак: характерний біль у животі, підвищення ліпази або амілази в крові щонайменше втричі вище верхньої межі норми і типові зміни на КТ, МРТ чи УЗД[5]. Сильний біль у верхній частині живота потребує огляду лікаря якомога швидше. Найважливіші методи встановлення діагнозу:
- Аналізи крові: визначають рівень ліпази та амілази. Також досліджують рівень цукру, тригліцеридів, кальцію та інші біохімічні параметри[3].
- Візуалізаційні методи: КТ і МРТ показують набряк, некроз, скупчення рідини чи псевдокісти. Якщо діагноз уже зрозумілий із болю та аналізів, КТ одразу не роблять; її призначають при сумнівах або коли стан не покращується через 48–72 години[3].
- Тести на екзокринну функцію: при підозрі на хронічний панкреатит визначають еластазу в калі. Рівень понад 500 мкг/г вважається нормою, а менше 100 мкг/г свідчить про тяжку недостатність[4].
- Гормональні дослідження: перевіряють рівень глюкози, щоб вчасно виявити порушення вироблення інсуліну та діабет.
Додаткові обстеження допомагають знайти причину панкреатиту: УЗД жовчного міхура (для виявлення каменів), рівень тригліцеридів і кальцію, аутоімунні маркери. Швидка діагностика має значення, адже при тяжкому гострому панкреатиті стан може погіршитися за години.
Методи лікування
Тактика лікування панкреатиту визначається його формою (гострою чи хронічною) та причиною. Знеболення потрібне майже завжди, а внутрішньовенні розчини є основою лікування гострого нападу.
Лікування гострого панкреатиту
При гострому запаленні потрібно стабілізувати стан і усунути причину. Пацієнту зазвичай призначають[2]:
- Помірну регідратацію: внутрішньовенне введення рідини (переважно розчину Рінгера лактату) під частим контролем стану, щоб запобігти зневодненню і водночас не перевантажити організм рідиною[3].
- Знеболювальні засоби: від легших анальгетиків до опіоїдів, залежно від сили болю.
- Раннє харчування: за легкого перебігу людина повертається до їди, щойно стихають біль і нудота, часто одразу до твердої нежирної їжі. Якщо їсти самостійно не вдається, ентеральне харчування через зонд починають у перші 24–48 годин, а парентеральне (внутрішньовенне) залишають для тих, хто не переносить зонд після 5–7 днів[3].
- Ендоскопічні процедури: якщо камінь застряг у жовчній протоці і розвинувся холангіт, його видаляють під час ЕРХПГ (ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії). Сам жовчний міхур зазвичай видаляють згодом, до виписки.
Міф: при панкреатиті треба голодувати кілька днів. Насправді: у метааналізі 20 досліджень за участю 2168 пацієнтів раннє харчування скорочувало перебування в лікарні в середньому на 2,35 дня і не збільшувало непереносимість їжі чи смертність[9].
Профілактичні антибіотики при стерильному некрозі не рекомендовані[3]: їх призначають лише при підтвердженій інфекції. У складних випадках, коли виникає інфікований некроз або сепсис, потрібні відділення інтенсивної терапії, дренування скупчень рідини чи видалення некротичних тканин ендоскопічно або хірургічно.
Коротко: сучасне лікування гострого панкреатиту виглядає м'якшим, ніж колись: помірна кількість рідини, їжа одразу, щойно людина може їсти, і без антибіотиків «про запас».
Лікування хронічного панкреатиту
Терапія хронічного панкреатиту поєднує ліки, харчування і зміну способу життя. Мета полягає в тому, щоб сповільнити прогресування запалення і полегшити симптоми[4].
- Відмова від алкоголю та куріння: обидва чинники погіршують перебіг хвороби, тож відмова від них зменшує частоту і силу загострень.
- Харчування без жорстких обмежень жиру: дієту з низьким вмістом жирів більше не рекомендують, бо вона сприяє дефіциту поживних речовин. Зазвичай радять їсти частіше і меншими порціями, хоча доказів користі цього небагато.
- Замісна терапія ферментами: препарати панкреатичних ферментів приймають на початку кожного прийому їжі чи перекусу. Вони допомагають перетравлювати їжу і засвоювати поживні речовини, а за потреби їх доповнюють жиророзчинними вітамінами та кальцієм.
- Інсулінотерапія: у разі порушення вироблення інсуліну може знадобитися регулярне введення гормону, контроль глюкози й корекція харчування. При легкому діабеті 3c першим вибором є метформін[6].
- Знеболення: спочатку застосовують парацетамол і нестероїдні протизапальні засоби, далі прегабалін або антидепресанти, а опіоїди залишають на пізніший етап. Блокада черевного (целіакального) сплетення місцевим анестетиком зменшує біль зазвичай на 3–6 місяців.
- Хірургія: іноді видаляють уражену частину залози або дренують протоку, перекриту каменями. При болю, якому не допомогло жодне інше лікування, розглядають повне видалення підшлункової залози з пересадкою власних острівцевих клітин пацієнта.
Читайте:
Профілактика
Профілактика панкреатиту полягає в усуненні або мінімізації ключових факторів ризику. Перш за все ідеться про алкоголь: обмеження чи повна відмова зменшує ризик ураження підшлункової залози. Знизити ризик утворення жовчних каменів допомагають підтримка здорової ваги і регулярна фізична активність, а при високих тригліцеридах потрібне їх лікування.
Для тих, хто вже хворів на гострий панкреатит, головне не допустити повторних нападів. При жовчному панкреатиті видалення жовчного міхура ще під час тієї самої госпіталізації знизило частоту повторних ускладнень, пов'язаних із каменями, із 17% до 5% порівняно з операцією, відкладеною на кілька тижнів[10]. Людям, у яких причиною став алкоголь, потрібна повна відмова від нього[3] і допомога фахівців із залежностей.
Регулярні обстеження особливо корисні за спадкової схильності чи інших чинників ризику: вони дають змогу помітити проблему на початковій стадії.
Прогноз
Тривалість і характер перебігу панкреатиту визначають шанси на повне відновлення та ризик ускладнень. Близько 80% пацієнтів мають легку форму і виписуються з лікарні за кілька днів[3], тоді як тяжкий перебіг може вимагати перебування в стаціонарі тижнями. Смертність становить близько 3% при легкому інтерстиційному панкреатиті і до 20% при некротичних формах[3]. Якщо вчасно усунено причину (видалено жовчний міхур або припинено вживання алкоголю), шанс уникнути повторних епізодів досить високий.
Хронічна форма прогресує поволі, але постійно. Орган поступово заміщується рубцевою тканиною, і це може призвести до постійних проблем із травленням, дефіциту поживних речовин і розвитку діабету. Своєчасна діагностика, ферментна терапія, достатнє харчування, відмова від алкоголю і куріння та контроль болю допомагають зменшити кількість загострень і поліпшити якість життя.
Коротко: ризик раку при хронічному панкреатиті найвищий у перші роки після діагнозу, тому несподівана втрата ваги чи різка зміна характеру болю є приводом для позапланового обстеження.
Підсумок
Гострий панкреатит найчастіше спричиняють жовчні камені й алкоголь, і після нападу головне прибрати причину: видалити жовчний міхур ще в тій самій госпіталізації або повністю відмовитися від алкоголю. Довге голодування і «промивання» великими об'ємами рідини залишилися в минулому. При хронічному панкреатиті якість життя тримається на відмові від алкоголю й куріння, ферментах під час кожного прийому їжі, достатньому харчуванні без жорстких обмежень жиру та контролі цукру в крові.
Джерела10
- Дослідження. de-Madaria E. та ін. Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. N Engl J Med, 2022.
- Довідник. Tenner S. та ін. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol, 2024.
- Довідник. NCBI Bookshelf
- Довідник. NCBI Bookshelf
- Довідник. Banks PA. та ін. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013.
- Огляд. Rasheed A. та ін. Type 3c diabetes associated with chronic pancreatitis: A narrative review. Pancreatology, 2025.
- Мета-аналіз. Aune D. та ін. Tobacco smoking and the risk of pancreatitis: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Pancreatology, 2019.
- Мета-аналіз. Kirkegård J. та ін. Chronic Pancreatitis and Pancreatic Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2017.
- Мета-аналіз. Liang XY. та ін. Effects of Early Versus Delayed Feeding in Patients With Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-analysis. J Clin Gastroenterol, 2024.
- Дослідження. da Costa DW. та ін. Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2015.
