Гепатит Е: симптоми, ризики та профілактика

У 1980-х роках після спалаху незрозумілого гепатиту у військовому таборі в Афганістані один із дослідників випив екстракт із калу хворих солдатів. Він захворів, а в його випорожненнях під електронним мікроскопом побачили невідомий вірус, який назвали вірусом гепатиту E^[1]. Відтоді з'ясувалося, що цим вірусом щороку заражаються близько 20 мільйонів людей у світі, хоча симптоми з'являються лише в 3,3 мільйона^[2]. Для більшості хвороба минає сама за кілька тижнів. Але вагітна жінка, яка заразилася в третьому триместрі, ризикує життям: за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), помирають до 20–25% таких пацієнток^[2].

Читайте:

Що варто знати про гепатит

Гепатит: що означає запалення печінки, якими бувають його види (вірусні, алкогольний, токсичний і медикаменто...

Хвороби печінки: симптоми і лікування

Захворювання печінки: які бувають типи (від жирової хвороби й гепатитів до цирозу та раку), за якими ознаками ...

Гепатит E належить до п'яти вірусних гепатитів і за шляхом зараження найближчий до гепатиту A: вірус виділяється з калом хворого і потрапляє в організм через рот із водою чи їжею^[2]. До відкриття збудника цю хворобу описували як «ентерально передаваний гепатит ні-A ні-B»^[3]. У побуті будь-який гепатит із пожовтінням шкіри досі називають «жовтухою», проте це лише назва симптому, а не діагноз: однакову жовтяницю дають різні віруси й інші хвороби печінки, і розрізнити їх можна тільки аналізами.

Міф: гепатит E буває лише в тропічних країнах із брудною водою. Насправді: вірус поширений і в заможних країнах, де ним заражаються переважно від свинини та дичини, а в багатьох країнах Європи місцевий гепатит E став найчастішою причиною гострого вірусного гепатиту^[4].

Симптоми гепатиту E

Інфекція може перебігати непомітно, без жодних зовнішніх ознак: у районах, де вірус поширений, діти часто переносять його безсимптомно або в легкій формі без жовтяниці, а найчастіше хворіють молоді люди віком 15–40 років^[2]. Якщо симптоми з'являються, перебіг має дві фази: спочатку погіршується загальне самопочуття, пізніше проявляються ознаки ураження печінки. Здебільшого хвороба легка або помірна, але вразливим групам варто реагувати на будь-яке погіршення стану.

Ранні симптоми

Ця фаза часто нагадує нетривале харчове отруєння або звичайну вірусну інфекцію. Інкубаційний період, тобто час від зараження до перших симптомів, триває від 2 до 10 тижнів, у середньому 5–6 тижнів^[2]. Тому людина рідко пов'язує нездужання з поїздкою чи стравою, які були місяць тому.

До початкових симптомів гепатиту E належать^[2]:

• тупий або ниючий біль у животі, частіше у верхньому правому підребер'ї, де печінка трохи збільшується і стає чутливою
• нудота, іноді з блюванням
• зниження апетиту або повна відраза до їжі
• невисока гарячка (підвищення температури тіла)
• відчуття загальної слабкості, втома без навантаження^[5].

Початкова фаза зазвичай триває кілька днів^[2], після чого стан або поліпшується, або переходить у наступну фазу.

Пізні симптоми

Коли вірус уражає печінкову тканину, з'являються ознаки, які вже прямо вказують на гепатит. На цьому етапі самопочуття часто погіршується.

До пізніших симптомів належать^[2]:

• потемніння сечі (кольору міцного чаю)
• знебарвлення калу: він стає світлим, сірувато-глинястим
• пронос, який буває в частини хворих^[6]
• свербіж шкіри, іноді з висипом
• біль у суглобах
• жовтяниця: шкіра та білки очей набувають жовтуватого відтінку.

У деяких людей жовтяниця стає єдиним помітним проявом хвороби. Загалом симптоми гепатиту E тривають від 1 до 6 тижнів^[2]. За самими проявами його не відрізнити від інших гепатитів, а в тропічних регіонах ще й від лептоспірозу, денге, жовтої гарячки чи малярії^[2].

Як передається гепатит E

Гепатит E поширюється переважно через рот: вірус виділяється з калом людини або тварини і потрапляє в організм із зараженою водою чи їжею^[2]. Хвора людина виділяє вірус приблизно від кількох днів до появи симптомів і до 3–4 тижнів після їх початку^[2]. Від людини до людини в побуті гепатит E передається дуже рідко^[5].

Джерела зараження

Відомі чотири основні генотипи (різновиди) вірусу, які вражають людину. Генотипи 1 і 2 живуть лише в людях і поширюються через воду, забруднену стічними водами, переважно в Африці та Азії. Генотипи 3 і 4 циркулюють серед свиней, диких кабанів, оленів та інших тварин, а людина заражається ними, коли їсть сире або недоварене м'ясо^[2]. Наприклад, у дослідженні 2014 року антитіла до вірусу знайшли в понад 90% свиней у Великій Британії^[5].

Найпоширеніші джерела зараження гепатитом E:

• вживання неочищеної або некип'яченої води, зокрема з криниць чи відкритих водойм^[2]
• споживання сирого або недостатньо приготованого м'яса, печінки й ковбас, особливо зі свинини, дикого кабана, оленини, а також молюсків^[5]
• зараження під час вагітності: вірус може передаватися від матері до плода ще до народження^[7]
• переливання крові та пересадка органів від інфікованого донора^[5]: у країнах Європи з високою поширеністю вірус знаходять у крові приблизно одного з 600–2500 донорів^[8].

Під час кулінарної обробки вірус гине тільки за достатньо високої температури. У лабораторному дослідженні вірус у фарші зі свинячої печінки найкраще знешкоджувався за 71 °C протягом щонайменше 5 хвилин, а в сирокопченій ковбасі, яку витримували за температури до 21 °C, він залишався заразним і через 4 тижні^[9]. Тому недостатня термічна обробка може стати причиною зараження, навіть якщо продукт виглядає «просмаженим».

Шляхи, якими вірус НЕ передається

Від людини до людини вірус передається рідко, випадки побутового зараження поодинокі^[5]. Повітряно-краплинного шляху в цього вірусу немає: він не передається через кашель, чхання чи розмову. Рукостискання і поцілунки теж не є типовим шляхом, як і статеві контакти, якщо не бруднити рот слідами калу.

Тому зараження всередині сімей, у дитячих колективах або серед медичних працівників трапляється рідко. Цим гепатит E відрізняється від гепатиту B і гепатиту C, які передаються через кров і статеві контакти.

Групи ризику і поширення вірусу

Захворіти може будь-хто, але деякі групи людей мають вищий ризик зараження або тяжчого перебігу. Найчастіше хворіють там, де бракує чистої води й належної гігієни^[2]. Тяжкість хвороби залежить і від стану імунітету: ослаблений організм не завжди здатен самостійно позбутися вірусу.

Хто під загрозою

Є низка категорій, які частіше стикаються з гепатитом E або гірше переносять цю інфекцію. До груп підвищеного ризику належать:

• люди, які проживають у місцях із нестабільним або забрудненим водопостачанням
• особи з ослабленим імунітетом, зокрема після пересадки органів, з онкологічними хворобами крові, ВІЛ або на гемодіалізі^[10]
• вагітні жінки, особливо в другому і третьому триместрі, коли ризик ускладнень найвищий^[2]
• подорожувальники, які перебувають у регіонах із відомими випадками захворювання або обмеженою інфраструктурою
• люди, які вживають страви із сирого або недовареного м'яса, особливо свинини та дичини
• люди з хронічними хворобами печінки та люди старшого віку, у яких інфекція перебігає тяжче^[5].

Якщо вірус потрапляє в систему водопостачання з поганими санітарними умовами, хвороба може швидко поширитися серед населення, особливо там, де багато людей живуть скупчено.

Коли виникають спалахи

Окремі випадки гепатиту E фіксують у різних країнах, але великі спалахи, коли хворіють від кількох сотень до кількох тисяч людей, зазвичай пов'язані із забрудненням питної води в критичних ситуаціях^[2]. Йдеться про:

• військові конфлікти, які руйнують систему водопостачання та санітарії
• стихійні лиха, після яких люди змушені користуватися непридатною для пиття водою
• табори для біженців і тимчасово переміщених осіб, де відсутні належні умови для приготування їжі та прибирання: на такі табори припадає майже половина всіх спалахів^[2]
• масові порушення каналізаційної системи внаслідок аварій^[11].

У таких обставинах навіть короткий контакт із зараженою водою може призвести до поширення вірусу серед великої кількості людей.

Ускладнення гепатиту E

Більшість людей, інфікованих гепатитом E, повністю одужують без тривалих наслідків. Зрідка гострий гепатит E стає блискавичним (фульмінантним), тобто швидко призводить до гострої печінкової недостатності і загрожує життю^[2]. Найвищий ризик мають вагітні жінки та люди зі зниженим імунітетом. Крім печінки, вірус іноді вражає нервову систему: найчастіше описують гостре запалення нервів плечового сплетення (невралгічну аміотрофію) і синдром Гієна-Барре, коли слабкість швидко поширюється з ніг на тулуб^[12].

Ускладнення під час вагітності

Гепатит E становить реальну загрозу для життя жінки в останні місяці вагітності: саме в другому і третьому триместрі зростає ризик печінкової недостатності, втрати дитини і смерті матері^[2]. Чому вагітність так обтяжує перебіг, досі остаточно не з'ясовано. Найтяжчі наслідки описані в регіонах, де поширені генотипи 1 і 2^[8].

Можливі ускладнення при вагітності^[7]:

• Гостра печінкова недостатність: швидке порушення функцій печінки, яке може призвести до коми.
• Викидень або передчасні пологи: вагітність переривається раніше строку.
• Мертвонародження: народження дитини без ознак життя.
• Післяпологова кровотеча і передача вірусу дитині: новонароджений може народитися вже інфікованим.

За наявності симптомів, навіть легких, вагітна жінка має негайно звернутися до лікаря, щоб підтвердити або виключити гепатит E. ВООЗ радить розглядати госпіталізацію для всіх вагітних із симптомами^[2]. Самолікування або очікування в таких випадках неприпустиме.

Ускладнення в людей з ослабленим імунітетом

У людей з імунодефіцитом організм не завжди здатен вивести вірус з крові. Тоді гепатит E може переходити в хронічну форму^[2]. Найбільше це стосується людей після пересадки органів, які приймають імуносупресанти: у дослідженні 85 таких пацієнтів хронічний гепатит розвинувся в 65,9%^[13].

Ураження печінки при цьому може тривати місяцями, іноді роками. Без лікування хронічний перебіг здатен призвести до цирозу печінки^[14], що значно підвищує ризик печінкової недостатності й загрози життю.

Діагностика гепатиту E

Оскільки симптоми гепатиту E схожі на інші вірусні інфекції або харчові отруєння, без лабораторних досліджень встановити точний діагноз неможливо^[2]. Британська агенція безпеки здоров'я радить перевіряти на гепатит E кожного з незрозумілим гепатитом, навіть якщо людина нікуди не їздила^[5].

Методи виявлення

Для підтвердження гепатиту E лікар призначає один або кілька спеціальних аналізів. У зразках крові або калу шукають генетичний матеріал вірусу або специфічні антитіла, які організм виробляє у відповідь на інфекцію. Біохімічний аналіз крові показує, наскільки підвищені білірубін і печінкові ферменти (АЛТ, АСТ)^[2].

У діагностиці використовують такі методи^[2]:

• Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР): виявляє РНК вірусу гепатиту E у крові або калі і підтверджує активну інфекцію. Цей аналіз роблять у спеціалізованих лабораторіях, і він особливо потрібен для виявлення хронічної інфекції в людей з ослабленим імунітетом.
• Антитіла IgM до вірусу гепатиту E: вказують на нещодавнє зараження і є основою діагнозу; існують навіть швидкі тести.
• Антитіла IgG до вірусу гепатиту E: свідчать про перенесену інфекцію^[5].

За жовтяниці або болю в правому підребер'ї лікар зазвичай призначає й аналізи на вірусні гепатити A, B та C, щоб виключити інші причини ураження печінки. Так можна точно встановити діагноз і вирішити, чи потрібне спостереження або додаткове втручання.

Лікування і підтримка

Специфічних противірусних ліків, які змінювали б перебіг гострого гепатиту E, немає, а госпіталізація здебільшого не потрібна, бо хвороба минає сама^[2]. Під час хвороби важливо не перевантажувати печінку. В окремих випадках, зокрема за хронічного перебігу або вагітності, потрібен медичний нагляд, іноді в стаціонарі.

Підтримувальна терапія в домашніх умовах

Переважна більшість людей можуть лікуватися вдома, якщо симптоми не тяжкі та немає супутніх станів. Щоб допомогти організму одужати і не заразити інших, варто дотримуватися простих правил:

• Пити достатньо рідини: особливо якщо є пронос або блювання, щоб уникнути зневоднення.
• Уникати жирної та важкої їжі: коли немає апетиту, легше їсти частіше і невеликими порціями.
• Відмовитися від алкоголю на весь час хвороби^[5].
• Не приймати ліки без призначення лікаря: ВООЗ радить уникати зайвих препаратів, які можуть зашкодити печінці, зокрема парацетамолу^[2].
• Дотримуватися фізичного спокою: уникати важких навантажень, давати організму час на відновлення.
• Не готувати їжу для інших протягом перших 2 тижнів хвороби і по змозі обмежити контакти з вагітними та людьми з хворобами печінки^[5].

Коли симптоми минають, обмеження поступово знімають, але повернення до звичного ритму життя краще узгодити з лікарем.

Медичне втручання при хронічному перебігу

У людей з ослабленим імунітетом гепатит E іноді не минає самостійно. Якщо аналізи підтверджують хронічну форму, першим кроком зазвичай буде зменшення дози імуносупресантів: у дослідженні пацієнтів після пересадки органів лише цього вистачило, щоб позбутися вірусу, у 32,1%^[13]. Якщо цього не досить, лікар може призначити специфічне лікування:

• Рибавірин: противірусний засіб, який приймають зазвичай 3 місяці. У дослідженні 59 пацієнтів після пересадки органів вірус не повернувся щонайменше через 6 місяців після лікування у 78%, а головним побічним ефектом була анемія^[15].
• Пегільований інтерферон альфа: стимулює імунну відповідь, але застосовується обмежено, бо в людей із пересадженими органами може підвищувати ризик відторгнення^[14].

Рибавірин протипоказаний під час вагітності, оскільки може спричиняти вади розвитку плода, тож вагітним його призначають хіба що в тяжких випадках, коли ризик хвороби для матері й дитини переважає^[10].

Спостереження під час вагітності

Вагітна жінка з гепатитом E потребує окремого підходу. Навіть за легких симптомів рекомендують регулярний моніторинг, аналізи та контроль стану плода. Британська агенція безпеки здоров'я радить вагітним із гепатитом E звертатися до лікаря, який веде вагітність^[5]. У деяких випадках потрібна госпіталізація для цілодобового нагляду: лікарі стежать за функцією печінки, загальним станом жінки та розвитком дитини, щоб вчасно реагувати на ускладнення.

Коротко: гострий гепатит E лікують відпочинком, питтям і відмовою від алкоголю та зайвих таблеток. Противірусні ліки потрібні лише тоді, коли вірус затримується в організмі людини з ослабленим імунітетом.

Прогноз і тривалість хвороби

Здебільшого прогноз сприятливий. Інфекція зазвичай минає сама за 2–6 тижнів^[2], після чого функція печінки відновлюється, і слідів хвороби не залишається.

Особливості прогнозу під час вагітності

Ситуація змінюється, коли гепатит E виникає у вагітної жінки. Особливо небезпечний третій триместр: тоді найвищий ризик швидкої печінкової недостатності, яка може призвести до смерті жінки навіть за своєчасної медичної допомоги.

Огляд 23 досліджень, що охопили 1338 випадків гепатиту E під час вагітності, показав такі ризики^[7]:

• Летальність для жінки: у середньому 26%, а в окремих дослідженнях від 17% до 41%.
• Ризик втрати плода: у середньому близько 33% вагітностей не завершуються народженням живої дитини.
• Можливість смерті новонародженого: у середньому близько 8% немовлят помирають невдовзі після народження.

Ці цифри отримані переважно в лікарнях Азії та Африки, куди потрапляють найтяжчі хворі. У дослідженнях серед усього населення смертність вагітних була нижчою, близько 12%^[16]. Прогноз гепатиту E залежить від імунного статусу, віку, стану печінки та строку вагітності, якщо вона є. У людей з ослабленим імунітетом можливе затяжне або хронічне ураження печінки, що також погіршує прогноз.

Профілактика і вакцини

Найкращий спосіб захиститися від гепатиту E полягає в тому, щоб не допустити потрапляння вірусу в організм^[2]. Оскільки основний шлях зараження проходить через воду та їжу, профілактика спирається на санітарно-гігієнічні правила. Особливо це стосується місць без централізованого водопостачання, подорожей і надзвичайних ситуацій.

Побутові заходи безпеки

Щоб зменшити ризик зараження гепатитом E у повсякденному житті, варто бути уважним до джерел води, обробки продуктів і чистоти рук. Мандрівникам допоможуть звички, які загалом захищають від мікробів у подорожах. Основні рекомендації^[5]:

• Вживати лише перевірену воду: бутильовану або кип'ячену, особливо для пиття, приготування їжі та чищення зубів.
• Уникати льоду з неперевірених джерел: заморожена вода теж може містити вірус^[2].
• Мити овочі та фрукти безпечною водою: у регіонах із поганою санітарією краще їсти ті, які ви помили і почистили самі.
• Термічно обробляти м'ясо: особливо свинину, свинячу печінку і дичину; не їсти сирого чи недовареного м'яса та молюсків.
• Ретельно мити руки: після туалету, перед приготуванням і вживанням їжі, після контакту із сирими продуктами.

Ці заходи захищають і від багатьох інших інфекцій, що передаються через брудні руки або воду.

Щеплення

Станом на сьогодні вакцина проти гепатиту E не є масово доступною. Єдина наявна вакцина HEV 239 ліцензована в Китаї з 2011 року для здорових людей від 16 років і вводиться трьома дозами: у день 0, через 1 і через 6 місяців^[2]. У великому дослідженні за участю понад 112 тисяч дорослих жоден із щеплених не захворів протягом року після третьої дози, тоді як у групі плацебо захворіли 15 осіб^[17]. У 2022 році вакцину вперше використали для боротьби зі спалахом: під час епідемії в Південному Судані щепили понад 24 тисячі людей у кожному з трьох раундів, зокрема вагітних^[2].

У більшості країн, зокрема у Великій Британії, ліцензованої вакцини немає^[5], тому основний захист дає гігієна. Людям із хронічними хворобами печінки, з ослабленим імунітетом і вагітним особливо важливо не їсти сирої чи недовареної свинини, дичини та молюсків, бо інфекція в них перебігає тяжче.