Жовтяниця: чому жовтіє шкіра та очі

Склянка морквяного соку щодня може за кілька тижнів зробити долоні помаранчевими, але білки очей при цьому лишаються білими. За цією деталлю лікар відрізняє безпечну каротинемію від справжньої жовтяниці: білірубін насамперед фарбує склери, бо в них багато еластину, до якого цей пігмент має особливу спорідненість^[1]. Найчастіше жовтяницю бачать у новонароджених: у першому тижні життя вона з'являється приблизно в 60% доношених і 80% недоношених дітей^[2]. У дорослих вона трапляється рідше, проте майже завжди означає, що з печінкою, жовчними протоками або кров'ю щось не гаразд, і причину треба знайти.

Читайте:

Хвороби печінки: симптоми і лікування

Захворювання печінки: які бувають типи (від жирової хвороби й гепатитів до цирозу та раку), за якими ознаками ...

Як зберегти здоров’я печінки: ефективні способи

Як зберегти здоров'я печінки щодня: чому цей орган так легко перевантажити, що їсти й пити, як безпечно прийма...

Що таке жовтяниця

Жовтяниця є зовнішнім проявом надлишку білірубіну в крові. Білірубін утворюється під час природного розпаду еритроцитів. У нормі печінка його переробляє і виводить разом із жовчю. Якщо на якомусь етапі цей процес порушується, білірубін накопичується в крові й просочує тканини. Шкіра, білки очей і слизові оболонки жовтіють, іноді із зеленуватим відтінком.

У побуті жовтяницю часто називають «жовтухою», а дехто вважає її синонімом «хвороби Боткіна». Міф: жовтуха і хвороба Боткіна означають одне й те саме. Насправді: «хворобою Боткіна» колись називали вірусний гепатит A, а жовтяниця буває за десятків різних станів, від нешкідливого синдрому Жильбера до каменя в жовчній протоці; до того ж у маленьких дітей гепатит A жовтяниці зазвичай не дає^[3].

Колір може бути ледь помітним або настільки вираженим, що змінюється весь вигляд людини. Інтенсивність залежить від рівня білірубіну, тону шкіри, освітлення і того, як швидко розвивається процес. Що вищий білірубін і що довше він тримається, то більше шкіра змінюється від лимонно-жовтої до зеленуватої: частина пігменту окиснюється до зеленого білівердину^[1]. Такий відтінок типовий для тривалого застою жовчі.

Жовтяниця може бути єдиним симптомом на ранніх стадіях серйозних хвороб. Тому вона завжди потребує обстеження, навіть якщо людина почувається добре: Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить у такому разі якнайшвидше звернутися до лікаря^[4]. Єдиного механізму немає: жовтяниця виникає через порушення в крові, печінці або жовчовивідних шляхах, тому головне завдання діагностики полягає в тому, щоб з'ясувати, де саме зламався ланцюжок.

Що відбувається в організмі під час жовтяниці

Жовтяниця розвивається, коли організм не справляється з переробкою або виведенням білірубіну, жовчного пігменту. Поки цей процес працює, людина про нього навіть не здогадується.

Як утворюється білірубін

Еритроцити живуть у середньому 120 днів, після чого організм їх розщеплює. Один із побічних продуктів цього процесу називають вільним, або непрямим (некон'югованим), білірубіном. Він не розчиняється у воді, тому кров переносить його до печінки у зв'язці з білком альбуміном. У клітинах печінки, гепатоцитах, фермент приєднує до нього глюкуронову кислоту, і білірубін стає зв'язаним, або прямим (кон'югованим): водорозчинним і придатним для виведення^[5].

Ключові етапи цього процесу:

• Розпад еритроцитів: вивільнення гемоглобіну й утворення непрямого білірубіну
• Транспорт до печінки: зв'язування білірубіну з альбуміном у плазмі крові
• Перетворення: у гепатоцитах білірубін стає прямим (кон'югованим)
• Виведення: надходження в жовч і далі в кишківник

Що відбувається при порушеннях

Якщо будь-який етап, від утворення до виведення, порушено, білірубін накопичується в крові й осідає в шкірі, склерах і слизових. Від того, який білірубін переважає, залежать підказки для лікаря. Прямий білірубін розчиняється у воді, тому частина його виходить через нирки й робить сечу темною; непрямий у сечу не потрапляє^[6]. Непрямий білірубін розчиняється в жирах і може проникати в мозок, через що дуже високий його рівень небезпечний для немовлят^[7]. При тривалому застої жовчі частина пігменту окиснюється до білівердину, і шкіра набуває зеленуватого відтінку^[1].

Симптоми жовтяниці

Жовтяниця проявляється по-різному, залежно від причини, віку, швидкості накопичення білірубіну і тону шкіри. В одних людей колір шкіри помітно змінюється, в інших жовтизну білків очей видно лише при денному світлі. У новонароджених жовтяниця зазвичай починається з обличчя і поступово спускається на тулуб. На смаглявій або темній шкірі пожовтіння помітити важче, тому орієнтуються на білки очей^[4].

Помітні зовнішні прояви

Класичні зміни стосуються кольору шкіри, білків очей (склер) і слизових, зокрема піднебіння та внутрішнього боку губ. Інтенсивність забарвлення не завжди відповідає тяжкості хвороби. Склери жовтіють першими і помітно, коли загальний білірубін перевищує приблизно 3 мг/дл^[1]; у людей зі світлою шкірою навіть помірне підвищення буває добре видно.

Супутні симптоми

Окрім кольору, жовтяниця може супроводжуватися іншими проявами. Одні пов'язані з основною хворобою, інші з накопиченням жовчних речовин у крові.

Найпоширеніші супутні симптоми:

• Свербіж шкіри: особливо інтенсивний при порушенні відтоку жовчі (холестазі, тобто застої жовчі)
• Темна сеча: колір міцного чаю або темного пива; з'являється, коли в крові накопичується прямий білірубін^[6]
• Світлий або знебарвлений кал: ознака того, що жовч не надходить у кишківник
• Втома, слабкість: при ураженнях печінки або хронічних процесах
• Біль у животі: зокрема в правому підребер'ї або під ложечкою
• Зниження апетиту та схуднення: частіше при тривалому перебігу
• Підвищення температури: можливе при запальних або інфекційних причинах

Деякі поєднання ознак вимагають швидких дій. Біль під правим ребром, гарячка з ознобом і жовтяниця разом можуть означати холангіт, гнійне запалення жовчних проток, яке лікують у лікарні^[8]. Безболісна жовтяниця, яка наростає поступово, особливо разом зі схудненням, темною сечею і світлим калом, характерна для пухлини, що стискає жовчну протоку. Британські настанови NICE радять людей від 40 років із жовтяницею направляти за прискореним онкологічним маршрутом для виключення раку підшлункової залози^[9]. Якщо до жовтяниці приєднуються сплутаність свідомості, сонливість або кровоточивість, потрібна невідкладна допомога.

Коротко: жовтизна без болю не означає «нічого страшного». Безболісна жовтяниця з темною сечею і світлим калом після 40 років належить до сигналів, із якими обстеження не відкладають.

Що можна сплутати з жовтяницею

Найчастішим двійником жовтяниці є каротинемія: жовто-помаранчеве забарвлення шкіри через надлишок каротину в крові. У побуті її іноді називають «морквяною жовтухою», хоча до білірубіну й печінки вона стосунку не має. Зазвичай її спричиняє тривале захоплення морквою, гарбузом, солодкою картоплею, цитрусовими або добавками з бета-каротином. Колір найпомітніший на долонях, підошвах і в носогубних складках^[10], а склери, на відміну від справжньої жовтяниці, лишаються білими^[1]. Каротинемія нешкідлива і минає, коли раціон стає різноманітнішим, але її нерідко плутають із жовтяницею й призначають зайві обстеження^[10].

Причини жовтяниці

Причини жовтяниці поділяють на три групи залежно від того, де порушується шлях білірубіну: до печінки, у самій печінці або після неї. В українській медичній літературі їх називають надпечінковою (гемолітичною), печінковою (паренхіматозною) і підпечінковою (механічною, або обтураційною) жовтяницею.

Надпечінкові (допечінкові) причини

Цей варіант виникає ще до того, як білірубін потрапляє до печінки. Через надмірний розпад еритроцитів (гемоліз) утворюється забагато непрямого білірубіну, і печінка не встигає його переробити^[5].

Серед основних причин надпечінкової жовтяниці:

• Гемолітична анемія: передчасне руйнування еритроцитів у крові, зокрема аутоімунне, через інфекції, ліки або токсини^[5]
• Розсмоктування великих гематом: зокрема після травм чи операцій^[5]
• Спадкові гемоглобінопатії: порушення будови або стабільності гемоглобіну, як-от серпоподібноклітинна анемія чи таласемія^[4].

Печінкові причини

У цьому випадку проблема виникає всередині печінки: її клітини або дрібні жовчні канальці не можуть переробити чи вивести білірубін. Таку жовтяницю часто супроводжують інші ознаки ураження печінки.

Причинами можуть бути:

• Гепатити: вірусні (A, B, C, D, E), аутоімунні або медикаментозні; при гепатиті A жовтіє більшість старших дітей і дорослих^[3]
• Цироз печінки: заміщення функціональної тканини рубцевою (сполучною)
• Алкогольне ураження: при розладі вживання алкоголю^[11]
• Токсичні ушкодження: зокрема при передозуванні парацетамолу, а також через лікарські засоби, трави й добавки^[11]
• Синдром Жильбера: спадкове уповільнення переробки білірубіну в печінці, найчастіша нешкідлива причина легкої жовтяниці^[5].

Синдром Жильбера

Синдром Жильбера є поширеною спадковою особливістю обміну білірубіну: залежно від походження людини він трапляється у 2–20% населення^[5]. Фермент, який перетворює непрямий білірубін на прямий, працює повільніше, тому в аналізі крові час від часу трохи підвищується непрямий білірубін, а печінкові ферменти лишаються в нормі. Легка жовтизна очей з'являється після голодування, під час застуди чи іншої хвороби, під час менструації або при зневодненні^[5]. Діагноз ставлять, коли інші причини, зокрема гемоліз і хвороби печінки, вже виключено.

Міф: синдром Жильбера є хворобою печінки, яку треба лікувати дієтою і «гепатопротекторами». Насправді: лікування не потрібне, достатньо спостереження, а прогноз відмінний^[5]. Корисно лише знати про свій діагноз, щоб не проходити щоразу те саме обстеження і попереджати лікаря перед призначенням нових ліків.

Підпечінкові (післяпечінкові) причини

Тут причина полягає в порушенні відтоку жовчі з печінки в кишківник. Прямий білірубін не може вийти з жовчю і повертається в кров. Таку жовтяницю ще називають механічною, бо жовчі заважає фізична перешкода.

Основні причини такого типу жовтяниці:

• Жовчні камені: камінь, що застряг у спільній жовчній протоці; таке ускладнення буває приблизно в 10–20% людей із жовчними каменями^[8]
• Пухлини підшлункової залози або жовчних шляхів: стискання або перекриття проток; саме вони найчастіше дають безболісну жовтяницю
• Запалення жовчного міхура і проток: при холециститі приблизно в кожного восьмого пацієнта водночас є камінь у спільній жовчній протоці^[8]; жовтяницю можуть давати також панкреатит і запалення самих проток^[4]

Жовтяниця у новонароджених

Після народження організм дитини швидко адаптується до життя поза утробою. Фетальний гемоглобін замінюється дорослим, тож багато еритроцитів розпадається, а печінка новонародженого ще не встигає переробляти весь білірубін. Тому жовтяниця в перші дні життя трапляється в більшості немовлят і зазвичай не є хворобою^[2].

Фізіологічна жовтяниця

Це нормальний перехідний стан, не пов'язаний із хворобою. У доношених дітей вона з'являється не раніше ніж через 24 години після народження, найсильніша на 2–4 добу і минає за 2–3 тижні^[2]. Шкіра жовтіє переважно на обличчі та грудях, а дитина добре смокче і поводиться як звичайно. Лікування зазвичай не потрібне, достатньо спостереження.

Типові ознаки фізіологічної жовтяниці:

• Початок: після першої доби життя, найчастіше на 2–3 день
• Локалізація: спочатку обличчя, далі тулуб
• Стан дитини: без змін, активність і апетит збережені
• Тривалість: зазвичай до 2 тижнів; якщо жовтяниця триває понад 14 днів у доношеної або понад 21 день у недоношеної дитини, її обстежують^[12]

Патологічна жовтяниця

Іноді жовтяниця в немовлят є наслідком хвороби. Тоді вона з'являється раніше, триває довше або сильніша, ніж очікується. Будь-яка жовтяниця в першу добу життя потребує вимірювання білірубіну протягом 2 годин і огляду лікаря^[12]. Насторожує і дуже швидке зростання білірубіну: на 5 мг/дл і більше за добу або понад 0,2 мг/дл за годину^[2]. Також можуть з'явитися млявість, відмова від годування, темна сеча, що забарвлює підгузок, або світлий, «крейдяний» кал^[12].

Причини патологічної жовтяниці у новонароджених можуть включати:

• Вроджений гіпотиреоз: недостатність гормонів щитоподібної залози; при тривалій жовтяниці перевіряють, чи пройшла дитина скринінг на нього^[12]
• Несумісність груп крові: антитіла матері руйнують еритроцити дитини; це один із варіантів гемолітичної хвороби новонародженого^[13]
• Резус-конфлікт: руйнування еритроцитів дитини через імунну реакцію резус-негативної матері на резус-позитивну кров плода^[13]
• Синдром Кріглера–Найяра: рідкісне генетичне порушення ферменту, який переробляє білірубін, з дуже високим рівнем непрямого білірубіну^[5]
• Інфекції: зокрема сечовивідної системи; при тривалій жовтяниці можуть призначити посів сечі^[12]
• Обструкція жовчовивідних шляхів: насамперед атрезія жовчних шляхів, за якої протоки поступово заростають; її ознаки: стійка жовтяниця, знебарвлений кал, темна сеча і збільшена печінка. Операцію Касаї роблять якомога раніше^[14].

Грудне вигодовування може сприяти тривалішому підвищенню білірубіну: так звана жовтяниця від грудного молока інколи тримається до 3 місяців, але рідко буває небезпечною^[2]. Це не причина припиняти годування: NICE радить годувати часто, за потреби будити дитину на годування і продовжувати грудне вигодовування^[12].

Міф: жовтяницю немовляти можна «вилікувати» сонячними ваннами біля вікна. Насправді: сонячне світло не використовують для лікування жовтяниці новонароджених^[12]: воно може перегріти чи обпекти дитину, а рівень білірубіну контролювати не дає. Для лікування призначають фототерапію спеціальними лампами.

Як виявляють жовтяницю

Діагностика починається з огляду. Лікар оцінює колір шкіри, білків очей і слизових, розпитує про свербіж, слабкість, колір сечі й калу, алкоголь, ліки, добавки, подорожі та сімейні хвороби. Він пальпує живіт, щоб оцінити розміри й щільність печінки та селезінки і виявити болючість. Зовнішніх ознак мало: для підтвердження жовтяниці та з'ясування її причини потрібні аналізи й візуалізація^[11].

Аналізи крові

Основним показником є рівень білірубіну: загального, прямого (кон'югованого) і непрямого (некон'югованого). Співвідношення фракцій показує, на якому етапі виникло порушення^[11]. У побуті ці аналізи разом із ферментами печінки називають «печінковими пробами».

Найчастіші лабораторні дослідження при жовтяниці:

• Загальний білірубін: для підтвердження підвищення
• Прямий і непрямий білірубін: для визначення типу порушення
• Печінкові ферменти: аланінамінотрансфераза (АЛТ), аспартатамінотрансфераза (АСТ), лужна фосфатаза і гамма-глутамілтрансфераза (ГГТ); ці ферменти показують, де саме страждає печінка або жовчні протоки^[11]
• Загальний аналіз крові: оцінка кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів
• Альбумін і показники згортання крові: протромбіновий час і міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) показують, як печінка справляється зі своєю роботою^[11]
• Тести на гепатити: A, B, C та інші за показаннями

Інструментальна діагностика

Щоб знайти причину, використовують ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерну томографію з контрастом і магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ), тобто МРТ, налаштовану на жовчні та панкреатичні протоки^[11]. Якщо протоку перекриває камінь або звуження, проводять ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ): через гастроскоп у протоку вводять контраст, і за потреби в ту ж процедуру видаляють камінь або ставлять стент. Коли аналізи й візуалізація не дають відповіді, роблять біопсію печінки^[11].

Рівень білірубіну

Щоб оцінити жовтяницю, лікарі орієнтуються на рівень білірубіну в крові. У здорової дорослої людини загальний білірубін зазвичай нижчий за 1 мг/дл, тобто приблизно до 17 мкмоль/л (саме в мкмоль/л його вказують українські лабораторії). Пожовтіння склер добре помітне, коли рівень перевищує 3 мг/дл, тобто близько 50 мкмоль/л^[1]. Поріг візуальної помітності залежить від тону шкіри, освітлення й темпу розвитку процесу.

У немовлят ситуація інша. Межу, за якої починають лікування, визначають за спеціальними графіками з урахуванням терміну гестації, віку дитини в годинах і чинників ризику^[15]. При стрімкому зростанні або дуже високому рівні з'являється ризик ураження мозку, який називають ядерною жовтяницею (керніктерусом, білірубіновою енцефалопатією)^[7].

Показники, на які орієнтуються при діагностиці жовтяниці:

• У дорослих: жовтяниця зазвичай помітна при рівні понад 3 мг/дл (близько 50 мкмоль/л)^[1]
• У немовлят: насторожує зростання на 5 мг/дл (близько 85 мкмоль/л) за добу і більше або понад 0,2 мг/дл (близько 3,4 мкмоль/л) за годину^[2]

Нормативи дещо відрізняються в різних лабораторіях, тому результат оцінюють за референсними значеннями конкретного бланка і разом зі станом пацієнта.

Лікування жовтяниці

Жовтяницю не лікують як окремий стан: допомога спрямована на причину, яка порушила обмін білірубіну. Коли причину усунено, рівень пігменту знижується і жовтизна минає. Залежно від типу жовтяниці лікування буває медикаментозним, хірургічним або підтримувальним. Окремо полегшують свербіж, якщо відтік жовчі порушений.

Усунення основного захворювання

Це перший і головний крок. При хронічних гепатитах B і C застосовують противірусні препарати, а при гострих гепатитах A та E специфічних противірусних ліків немає, і лікування підтримувальне^[16]. При медикаментозному ураженні печінки скасовують ліки, які його спричинили. Якщо причина в механічній перешкоді (камінь, пухлина), відтік жовчі відновлюють ендоскопічно, через шкіру або хірургічно. Людям із пухлиною підшлункової залози і механічною жовтяницею спершу роблять КТ за спеціальним протоколом, а вже потім дренують протоку^[17]. При тяжкому ураженні печінки розглядають трансплантацію.

Полегшення симптомів

При застої жовчі (холестазі) може виникати виснажливий свербіж шкіри, через який люди погано сплять. Він потребує цілеспрямованого лікування, і більшість ефективних засобів призначає лікар.

Засоби, що можуть допомогти зменшити свербіж:

• Ванни з колоїдним вівсом і емоленти: заспокоюють подразнену й розчесану шкіру, хоча на саму причину свербежу не впливають
• Антигістамінні препарати: при печінковому свербежі неефективні^[18], тому самостійно розраховувати на них не варто
• Колестирамін або колестипол: зв'язують жовчні кислоти в кишківнику; колестирамін є засобом першої лінії^[18]
• Рифампіцин, налтрексон, сертралін: наступні кроки, якщо колестирамін не допоміг; їх призначає лише лікар через можливі побічні дії^[19].

Новонародженим із патологічною жовтяницею найчастіше призначають фототерапію: шкіру опромінюють синім світлом, яке перетворює білірубін на форму, що легше виводиться. При дуже високому рівні проводять замінне переливання крові, а частині дітей із гемолітичною хворобою допомагає внутрішньовенний імуноглобулін^[2].

Ускладнення жовтяниці

Жовтяниця є симптомом, але за деяких обставин її наслідки небезпечні. Дуже високий рівень непрямого білірубіну токсичний для нервової системи. Це стосується насамперед новонароджених, особливо недоношених і дітей із вродженими порушеннями ферментів: у них може розвинутися ядерна жовтяниця, ураження мозку з незворотними наслідками^[7].

У дорослих ускладнення залежать від хвороби, яка спричинила жовтяницю. Якщо причина в цирозі або раку печінки, ураження може прогресувати до печінкової недостатності з порушенням згортання крові, накопиченням токсинів і навіть комою.

Найнебезпечніші наслідки жовтяниці:

• Ядерна жовтяниця в немовлят: ураження мозку внаслідок токсичної дії білірубіну
• Печінкова енцефалопатія: порушення роботи мозку через накопичення токсичних речовин
• Печінкова кома: кінцева стадія тяжкої печінкової недостатності

Профілактика жовтяниці

Оскільки жовтяниця є симптомом, її профілактика зводиться до запобігання хворобам, що підвищують білірубін. Насамперед ідеться про здоров'я печінки, обережне застосування ліків і захист від інфекцій. У новонароджених ризики зменшує уважний контроль у пологовому будинку і подальше спостереження педіатра.

Звички та дії, що допомагають знизити ризик розвитку жовтяниці:

• Вакцинація проти гепатитів: щеплення від гепатиту A^[16] і гепатиту B^[20] запобігають вірусним ураженням печінки; проти гепатиту C вакцини поки немає^[21]
• Обмеження алкоголю: NHS радить не перевищувати 14 одиниць на тиждень, розподілених щонайменше на 3 дні^[22]
• Відмова від токсичних речовин: як побутових, так і промислових
• Безпечний секс: презервативи зменшують імовірність інфікування гепатитом B і гепатитом C
• Контрольоване застосування ліків: лише за призначенням лікаря і без перевищення доз, особливо парацетамолу
• Уникнення трав'яних препаратів без нагляду: частка лікарських уражень печінки, спричинених травами й добавками, за 2004–2013 роки в дослідженні американської мережі DILIN зросла з 7% до 20%^[23].

Для новонароджених профілактика полягає в частому годуванні, контролі маси тіла, огляді шкіри та білків очей при денному світлі і вимірюванні білірубіну за потреби. Батькам радять стежити за підгузками: темна сеча чи світлий, «крейдяний» кал є приводом показати дитину лікарю^[12].