Гормональное акне: что нужно знать

Прыщи кажутся проблемой школьников, но в опросе более тысячи взрослых американцев акне в возрасте 20–29 лет было у 50,9% женщин, в 40–49 лет у 26,3%, а после 50 лет у 15,3%. Женщины в каждой возрастной группе страдали от высыпаний чаще мужчин^[1]. Главную роль в этом играют андрогены, в частности тестостерон. Под их влиянием сальные железы увеличиваются и вырабатывают больше кожного сала, себума^[2]. Себум нужен коже для естественной защиты, но его избыток вместе с отмершими клетками закупоривает волосяные фолликулы, в закупоренных порах размножаются бактерии, и возникает воспаление^[3]. Так появляются воспаленные элементы, которые мы называем прыщами или угрями. Хотя состояние преимущественно ассоциируется с подростками в период полового созревания, высыпания провоцируют и гормональные изменения взрослого возраста: менструальный цикл, беременность, менопауза^[3]. Часть женщин замечает обострения и после родов, в период грудного вскармливания.

Проблема акне выходит за пределы внешности. Метаанализ 42 исследований подтвердил связь акне с депрессией и тревожностью^[4]. Мысли о самоубийстве чаще встречаются у людей с тяжелым акне, чем с легким^[5]. У взрослых женщин акне ухудшает качество жизни даже сильнее, чем у подростков, примерно так же, как астма и другие хронические болезни^[6]. Высыпания снижают самооценку и уверенность в себе. Понимание механизмов гормонального акне помогает лучше ему противостоять. Широкий выбор методов лечения позволяет подобрать оптимальный вариант для конкретного человека.

Читайте:

Виды прыщей и как их лечить

Черные и белые точки, папулы, пустулы, узлы и кисты — разные виды акне, и лечат их по-разному: от салициловой ки...

Что такое акне?

Акне, или acne vulgaris, это болезнь кожи, при которой волосяные фолликулы закупориваются кожным салом и отмершими клетками^[7]. Обычно организм вырабатывает себум для естественного увлажнения и защиты, однако иногда его становится так много, что поры не успевают очищаться. Отмершие клетки накапливаются вместе с избытком себума в протоках сальных желез, и формируются закрытые или открытые комедоны, то есть белые и черные точки^[8]. Если к процессу присоединяются бактерии, появляется воспаление^[3]. Главную бактерию акне долго называли Propionibacterium acnes, но в 2016 году ее переименовали в Cutibacterium acnes^[9]. Ее точная роль до сих пор до конца не понятна: антибиотики при акне действуют одновременно как противомикробные и как противовоспалительные средства^[5].

В зависимости от тяжести и выраженности воспаления возникают мелкие прыщики (папулы, пустулы) или более крупные болезненные образования под кожей (узлы, кисты)^[8]. Чаще всего они появляются на лице, лбу, груди, верхней части спины и плечах, потому что именно там больше всего сальных желез^[7]. В подростковом возрасте акне считают почти нормой: почти каждый подросток хотя бы несколько раз сталкивается с высыпаниями^[2]. Однако нередко высыпания беспокоят и после 20–30 лет: акне сохраняется в возрасте старше 20 примерно у 64% людей, а после 30 у 43%^[5]. У части женщин оно впервые появляется именно во взрослом возрасте^[6].

Что такое гормональное акне?

Гормональное акне не является официальным медицинским диагнозом. Так обычно называют обычное акне, явно связанное с изменением гормонального фона. Дерматологи чаще говорят об «акне взрослых женщин»^[6]. Особое внимание этому явлению уделяют у подростков, когда организм начинает вырабатывать больше андрогенов для формирования вторичных половых признаков, и тяжесть акне в это время зависит от степени полового созревания^[5]. Однако такие же гормональные «бури» случаются и во взрослой жизни: во время беременности, перед менструацией, в частности при предменструальном синдроме, и в период менопаузы^[3]. Все эти состояния сопровождаются изменениями уровня эстрогена, прогестерона и андрогенов. Когда доля андрогенов относительно растет, а эстрогена снижается, сальные железы могут работать активнее, что часто приводит к обострениям акне^[6].

Многие считают, что гормональное акне коренным образом отличается от обычного. На самом деле процессы те же: избыток себума, закупорка фолликулов, бактерии и воспаление^[7]. Слово «гормональное» лишь подчеркивает, что толчок к этим процессам дают колебания гормонов.

Симптомы и клиническая картина

Акне может проявляться в виде:

• Белых точек (закрытых комедонов): мелких бугорков цвета кожи, у которых пора закрыта сверху^[8].
• Черных точек (открытых комедонов). Они похожи на грязь в порах, но на самом деле содержимое поры, кожное сало и бактерии, темнеет от контакта с воздухом^[7].
• Папул и пустул: воспаленных розовых или красных бугорков, у пустул с гнойной верхушкой^[8].
• Узлов и кист: крупных болезненных уплотнений под кожей, которые возникают в результате более глубокого воспаления^[8].

Иногда процесс ограничивается белыми или черными точками без заметного воспаления, но когда элементы нагнаиваются и углубляются, появляются боль, покраснение и отек. После тяжелого акне могут оставаться впадины или толстые рубцы (келоиды), которые сохраняются надолго, а кожа на месте высыпаний может становиться темнее или светлее^[7]. Именно поэтому важно вовремя начать надлежащее лечение.

Кожа с акне часто становится жирной и блестящей, с заметно расширенными порами. Воспалительные элементы могут сосредотачиваться на лбу, носу, подбородке, щеках, вдоль линии роста волос, а также на спине и груди^[7]. Бывает, что акне незначительное, но постоянное, а бывает, что возникают резкие обострения, связанные со стрессом^[10] или гормональными колебаниями^[11].

Причины возникновения

Акне имеет сложный механизм развития, но можно выделить четыре главных фактора^[7]:

• Повышенное выделение себума. Когда тестостерон или другие андрогены стимулируют сальные железы, они увеличиваются и вырабатывают больше жира^[2]. Это создает предпосылки для закупорки пор, особенно когда клетки внутри фолликула слущиваются слишком активно^[12].
• Закупорка волосяных фолликулов. Избыток себума и отмерших клеток кожи формирует комедоны^[7]. Если пора открыта, образуется черная точка, если закрыта, белая^[8].
• Размножение бактерий. Cutibacterium acnes, которую раньше называли Propionibacterium acnes^[9], хорошо чувствует себя в закупоренных порах с большим количеством жира. Размножение бактерий в закупоренных фолликулах запускает воспаление и образование гноя^[3].
• Иммунный ответ. Организм реагирует на бактерии, усиливая воспаление^[7]. В результате возникают покраснение, отек, болезненные узелки или даже кисты^[8].

У молодых людей в период полового созревания основным фактором является значительный рост уровня андрогенов^[2]. У взрослых женщин одной из весомых причин становятся гормональные колебания во время менструального цикла, беременности и менопаузы^[3]. Эндокринные заболевания, например синдром поликистозных яичников (СПКЯ), также могут провоцировать акне^[3], поэтому при внезапном взрослом акне врач может проверить уровень андрогенов, чтобы исключить СПКЯ, врожденную гиперплазию надпочечников или опухоли^[6]. Причиной иногда бывает и повышенный уровень тестостерона у женщин^[6].

Роль гормонов в возникновении акне

Почему же так важны андрогены? Эти гормоны увеличивают сальные железы и заставляют их вырабатывать больше себума^[2]. В норме себум сохраняет кожу эластичной и защищенной, но его избыток приводит к появлению комедонов и воспаленных прыщей. В подростковом возрасте гормональный фон резко меняется, поэтому акне разной тяжести бывает примерно у 80% людей в возрасте от 11 до 30 лет и у 85% людей от 12 до 24 лет. Пик приходится на 14–17 лет у девушек и 16–19 лет у юношей^[13]. Умеренное или тяжелое акне есть примерно у каждого пятого молодого человека^[5]. Однако андрогены могут повышаться и у взрослых при различных гормональных состояниях^[6].

У женщин колебания уровней эстрогена, прогестерона и андрогенов часто усиливают жирность кожи и высыпания. Например, перед менструацией кожа нередко реагирует новыми прыщиками: в опросе 400 женщин в возрасте от 12 до 52 лет 44% замечали обострение акне именно перед менструацией, причем среди женщин старше 33 лет таких было больше^[11]. В период менопаузы уровень эстрогена падает, а относительная доля андрогенов растет, поэтому акне тоже становится более вероятным^[6]. Поэтому «гормональным» называют то акне, которое имеет явную связь с этими физиологическими процессами. При СПКЯ проблема имеет свои особенности, и акне при синдроме поликистозных яичников часто требует гормонального лечения.

Акне в менопаузе

Акне все чаще наблюдают во взрослом возрасте, в том числе и после менопаузы^[6]. В возрасте от 50 лет на высыпания жаловались 15,3% женщин и лишь 7,3% мужчин^[1]. Этот феномен объясняют падением уровня эстрогена на фоне более стабильного уровня андрогенов: даже когда количество андрогенов в крови нормальное, их относительный перевес над эстрогеном может запускать высыпания^[6]. Большинство женщин с акне взрослого возраста имеют нормальный уровень андрогенов в крови^[6]. Кроме того, в этот период могут усиливаться другие факторы, влияющие на кожу: стресс^[10], недосыпание и питание с большим количеством углеводов^[2][7].

Возрастные изменения делают кожу тоньше и менее упругой. Нехватка эстрогена после менопаузы ускоряет сухость, истончение кожи, появление мелких морщин и ухудшает заживление ран^[14]. Если у подростков обновление клеток происходит быстро, в зрелом возрасте оно замедляется^[15], поэтому последствия прыщей, то есть покраснения, рубцы, пигментные пятна, могут заживать дольше.

Тяжесть акне и классификация

Существуют разные способы классифицировать акне, но в целом его делят на легкую, умеренную и тяжелую формы:

• Легкое акне: преобладают черные и белые точки, воспалительные элементы небольшие и единичные. Обычно с ним можно справиться безрецептурными средствами с бензоилпероксидом^[16] или салициловой кислотой^[17].
• Умеренное акне: есть и комедоны, и воспаленные элементы (папулы, пустулы), а без лечения могут появляться рубцы. В таком случае врач может назначить антибиотики внутрь или гормональную терапию, в частности женщинам с выраженными гормональными колебаниями^[17].
• Тяжелое акне: образуются крупные болезненные узлы и кисты, которые часто оставляют рубцы^[7]. Здесь может понадобиться мощный препарат изотретиноин, который дерматологи настоятельно рекомендуют при тяжелом акне, акне с рубцами или выраженными психологическими последствиями^[17]. Такие пациенты должны находиться под наблюдением дерматолога^[16].

Любая степень акне может негативно влиять на самооценку, особенно у подростков. Поэтому не стоит недооценивать проблему лишь потому, что высыпания выглядят «не такими страшными»: связь акне с депрессией и тревожностью показана во многих исследованиях, и авторы метаанализа советуют врачам лечить акне активно^[4].

Факторы риска и распространенные мифы

Об акне существует много мифов. Некоторые считают, что оно появляется из-за плохой гигиены, шоколада или жирной пищи, или что оно является следствием половой жизни или мастурбации. На самом деле грязная кожа акне не вызывает. Слишком активное трение только ухудшает высыпания. Шоколад и жирная пища оказывают небольшое влияние или вообще не влияют на кожу^[7]. Точно так же ни секс, ни мастурбация не вызывают акне^[18]. Что касается шоколада, данные неоднозначны: в маленьком двойном слепом исследовании с 14 мужчинами, склонными к акне, после шоколада количество высыпаний немного выросло^[19], но такие исследования слишком малы для окончательных выводов.

Впрочем, некоторые продукты с высоким гликемическим индексом (белый хлеб и выпечка, картофель фри, сладкие напитки) могут влиять на уровень сахара и инсулина в крови и опосредованно на гормоны. В рандомизированном исследовании участники с акне на диете с низкой гликемической нагрузкой за 12 недель избавились в среднем от 23,5 высыпания, а в контрольной группе от 12. Однако они еще и похудели, поэтому эффект самой диеты отделить не удалось^[20]. Употребление молочных продуктов, в частности обезжиренного молока, тоже связывают с акне: в метаанализе 14 исследований (78 529 детей и молодых людей) любые молочные продукты повышали шансы акне на 25%, обезжиренное молоко же на 32%^[21]. Механизм достоверно не выяснен, и авторы признают риск публикационной предвзятости^[21]. Одна из гипотез касается инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), уровень которого в крови повышают молоко и сывороточный белок^[22]. В целом влияние диеты на акне остается открытым вопросом: еще систематический обзор 2005 года не нашел четких доказательств, что отдельные продукты повышают риск акне^[5].

Еще один весомый фактор риска заключается в генетической предрасположенности. Наследуемость акне среди родственников первой степени достигает почти 80%, а у людей с отягощенным семейным анамнезом высыпания начинаются раньше и протекают тяжелее^[5]. Риск выше, если кто-то из родителей имел тяжелое акне с рубцами^[2]. Стресс тоже играет роль: у студентов во время сессии тяжесть акне росла вместе с уровнем стресса^[10]. Некоторые лекарства, в частности кортикостероиды, тестостерон и препараты лития^[7], загрязненный воздух^[23], жирная косметика и средства для волос^[3], а также курение^[2] могут ухудшать состояние кожи и провоцировать новые воспалительные элементы. В одном из китайских исследований каждые 10 мкг/м³ диоксида азота в воздухе увеличивали количество обращений с акне на 2,13%^[23].

Методы лечения акне

Лечение акне зависит от тяжести, характера высыпаний, наличия воспаления и общего состояния организма. Мгновенного способа избавиться от акне не существует: обычно проходит несколько месяцев, пока симптомы улучшатся, а для оценки большинства средств нужно 2–3 месяца^[16].

Медикаментозное лечение

• Безрецептурные средства. К ним относятся очищающие гели или пенки, тоники с салициловой кислотой и кремы с бензоилпероксидом, преимущественно для легких форм акне^[16]. Бензоилпероксид уменьшает количество бактерий на коже и не вызывает у них устойчивости. Кроме того, он растворяет комедоны^[24]. Большинству людей нужен 6-недельный курс, чтобы акне полностью или почти полностью исчезло^[16]. Средство обесцвечивает ткани, поэтому одежду стоит надевать только после его полного высыхания^[24]. Салициловая кислота замедляет слущивание клеток внутри фолликулов, предотвращает закупорку и растворяет черные и белые точки^[12], хотя доказательств ее эффективности меньше, чем для бензоилпероксида^[17].
• Антибиотики. При умеренном и тяжелом воспалительном акне врач может назначить антибиотики внутрь. Чаще всего это тетрациклины, из которых самые сильные доказательства имеет доксициклин^[17][16]. Беременным и кормящим грудью женщинам обычно назначают более безопасный эритромицин^[16]. Антибиотики подавляют бактерии и уменьшают воспаление^[5], улучшение заметно примерно через 6 недель^[16]. Курс стараются ограничивать во времени и сочетать с местными средствами, чтобы не возникла устойчивость бактерий^[17]. Тетрациклины повышают чувствительность кожи к солнцу и в первые недели могут снижать надежность противозачаточных таблеток^[16].
• Гормональная терапия. Женщинам, у которых акне связано с повышенным уровнем андрогенов или выраженными колебаниями гормонов в течение цикла, может помочь прием комбинированных оральных контрацептивов с этинилэстрадиолом^[17]. Полный эффект таких таблеток иногда проявляется лишь через год^[16]. Вместе с ними или отдельно врач может назначить антиандрогенный препарат спиронолактон^[17]. В британском исследовании SAFA с участием 410 женщин через 24 недели улучшение отметили 81,9% женщин на спиронолактоне против 63,3% на плацебо, а головная боль на спиронолактоне встречалась чаще (20,4% против 12,0%)^[25].
• Изотретиноин. Это высокоэффективный препарат для лечения тяжелых форм акне, которые не поддаются другой терапии^[17]. Изотретиноин нормализует и уменьшает выработку себума, предотвращает закупорку фолликулов, уменьшает количество бактерий и воспаление^[16]. При этом препарат имеет ряд серьезных побочных эффектов, в частности вредит плоду: пороки развития возникают у 35% и более детей, подвергшихся его воздействию во время беременности, а риск выкидыша достигает 40%^[26]. Поэтому программы предотвращения беременности требуют от женщин пользоваться двумя методами контрацепции за месяц до лечения, в течение всего курса и еще месяц после него^[26] и регулярно проходить обследования. Есть и другие правила приема изотретиноина, которые стоит обсудить с врачом.

Альтернативные и вспомогательные подходы

Существуют также методы, которые могут облегчать состояние кожи, но служат преимущественно дополнением к основному лечению. Среди натуральных средств лучше всего изучено масло чайного дерева: в двойном слепом исследовании 5% гель с ним уменьшал количество высыпаний в 3,55 раза эффективнее плацебо^[27]. Эфирные масла базилика подавляли бактерии только в лабораторных условиях^[28]. Научные данные об эффективности таких средств ограничены.

Кроме того, в косметологических клиниках предлагают световую и лазерную терапию, химические пилинги, микродермабразию. Кокрановский обзор не нашел качественных доказательств пользы световых методов для лечения самого акне^[29], и британская служба здравоохранения не рекомендует фотодинамическую терапию и химические пилинги как рутинное лечение^[16]. Для глубоких рубцов эти методы полезнее: микронидлинг и химические пилинги по данным метаанализа дают сопоставимый результат^[30], а лучше всего работают комбинации фракционного CO2-лазера с другими процедурами^[31]. Инъекции кортикостероидов (в частности триамцинолона) в крупные узлы дерматологи считают полезным дополнением к лечению^[17], хотя в редких случаях после них на лице может возникать впадина из-за атрофии тканей^[32].

Профилактика и уход за кожей

В большинстве случаев простые правила ухода могут ощутимо улучшить состояние кожи и уменьшить частоту обострений:

• Очищайте лицо дважды в день мягким средством^[8]. Не трите кожу: агрессивное трение ухудшает акне^[7].
• Используйте некомедогенные средства ухода и декоративную косметику, которые не забивают поры^[8], и избегайте жирных средств для кожи и волос^[3].
• Не трогайте лицо руками и не выдавливайте прыщи: это усиливает воспаление и может оставлять рубцы^[8] и темные пятна^[7].
• Не перегружайте кожу чрезмерным уходом: агрессивные скрабы и трение только ухудшают акне^[7], а пересушивание спиртовыми тониками повреждает барьер кожи.
• Старайтесь поддерживать здоровый образ жизни: недостаток сна может ухудшать акне^[2], стресс усиливает высыпания^[10], а питание с низкой гликемической нагрузкой может их уменьшать^[20].