Тяжелая депрессия: симптомы и лечение

Депрессия есть у каждого двадцатого взрослого на планете, это около 322 миллионов человек, однако даже в богатых странах лечение получает лишь треть из них^[1]. Одна из причин: тяжелую депрессию часто принимают за подавленность или «плохой период». Сам человек нередко винит во всем себя и считает, что должен «просто взять себя в руки». На самом деле это болезнь, которая истощает, искажает мышление, превращает обычные ежедневные дела в непосильные и может отнять желание жить. И она хорошо поддается лечению.

Читайте:

Депрессия: все, что нужно знать

Депрессия: чем эта болезнь отличается от грусти или плохого настроения, какие бывают ее типы и признаки, поче...

Что такое тяжелая депрессия

Термин «тяжелая депрессия» чаще всего употребляют для большого депрессивного расстройства (так врачи называют клиническую депрессию), когда симптомы настолько сильны и продолжительны, что повседневная жизнь выходит из-под контроля. От мимолетной грусти после неприятного события ее отделяет глубокая пропасть: стойкое ощущение безысходности, постоянная усталость, апатия и безразличие к тому, что когда-то приносило радость. Обычная грусть со временем проходит, депрессия сама по себе обычно не отступает^[2].

Диагноз «большое депрессивное расстройство» ставят, если как минимум пять симптомов из списка ниже держатся большую часть дня почти каждый день не менее двух недель, и среди них обязательно есть подавленное настроение или потеря интереса и удовольствия^[3][4]. Такие симптомы затрагивают все: быт, работу, отношения, интересы. Человек может потерять трудоспособность, избегать друзей и семьи, перестать выполнять самые простые дела. Бывает и эмоциональный вакуум: исчезает радость, и человек порой даже заплакать не может.

Миф: депрессия означает лень, слабый характер или недостаток силы воли. На самом деле: предрасположенность к большой депрессии примерно на 37% определяется наследственностью^[5], а сама болезнь меняет энергию, сон, аппетит и мышление. Требовать от человека «собраться» так же бесполезно, как просить человека с переломом пробежаться.

Симптомы тяжелой депрессии

В зависимости от индивидуальных особенностей признаки тяжелого депрессивного расстройства могут несколько различаться, но чаще всего к ним относятся:

• стойкое чувство подавленности или пустоты, которое доминирует большую часть суток
• потеря интереса или удовольствия от любых действий (ангедония, то есть неспособность радоваться)
• существенные изменения аппетита (снижение или повышение) и массы тела
• трудности со сном: либо бессонница, либо чрезмерная сонливость
• чувство вины или никчемности, не соответствующее реальным обстоятельствам
• потеря энергии, немотивированная усталость, полная разбитость
• проблемы с концентрацией, памятью, принятием решений
• мысли о смерти, суицидальные намерения или попытки

В тяжелой форме эти симптомы настолько углубляются, что человек фактически теряет способность работать и общаться. Даже долгое время в постели не дает отдыха. Негативный взгляд на себя и мир становится неуправляемым. Иногда присоединяются симптомы психоза: бред (например, твердая убежденность в собственной вине или неизлечимой болезни) или галлюцинации. Такую депрессию называют психотической, она требует немедленного лечения^[3]. Без помощи депрессивный эпизод может тянуться месяцами.

Мысли о смерти при депрессии не являются «привлечением внимания» или выдумкой. Это симптом болезни, и он проходит вместе с лечением. Если вы или кто-то рядом думает о самоубийстве или имеет план, звоните 103 или 112 немедленно или идите в ближайшее приемное отделение. Поддержку можно получить и на линии Национальной психологической ассоциации 0 800 100 102 или «Ла Страда-Украина» 116 123^[6]. Не оставляйте человека одного.

Причины тяжелой депрессии

Тяжелая депрессия редко имеет одну причину. Обычно одновременно действуют несколько факторов, которые специалисты делят на биологические, психологические и социальные. Они переплетаются и могут усиливать друг друга.

Биологические причины включают генетическую предрасположенность. У близких родственников человека с большой депрессией шанс заболеть примерно в 2,8 раза выше^[5]. Долгое время депрессию объясняли «нехваткой серотонина» или «химическим дисбалансом». Однако большое обобщение исследований не нашло убедительных доказательств того, что депрессию вызывает именно сниженный уровень серотонина^[7]. Современный взгляд сложнее: на работу мозга влияют и гены, и стресс, и воспаление, и гормоны, поэтому четкой «одной молекулы депрессии» нет.

Психологические факторы охватывают личностные черты и жизненный опыт. Люди с низкой самооценкой, склонностью к самообвинению или чрезмерному самоконтролю часто более уязвимы. Сильно влияет и пережитая психологическая травма. По данным метаанализа 184 исследований, почти половина пациентов с депрессией пережили жестокое обращение в детстве, а такие люди в 2,7–3,7 раза чаще заболевают депрессией во взрослом возрасте и вдвое чаще имеют затяжную, устойчивую к лечению форму^[8]. Сильнее всего с тяжестью болезни связаны эмоциональное насилие и безразличие взрослых.

Социальные факторы касаются условий, в которых человек живет и работает: хронический стресс на работе, конфликты в отношениях, длительное одиночество, бедность, отсутствие поддержки. Если человек чувствует, что ему некому довериться, его потребности игнорируют, а нагрузка только растет, это постепенно истощает и может запустить депрессивный эпизод, особенно при наследственной предрасположенности.

Диагностика тяжелой депрессии

Чтобы подтвердить тяжелую депрессию, врач-психиатр или клинический психолог подробно расспрашивает о симптомах: как долго они длятся, насколько выражены и как влияют на повседневную жизнь.

Часто применяют стандартизированные опросники, такие как PHQ-9, шкала депрессии Бека или шкала Гамильтона. Они помогают оценить тяжесть депрессии, но окончательный диагноз ставят после клинической беседы. Врач уточняет, когда появились симптомы, менялся ли их характер, что могло им предшествовать, бывают ли суицидальные мысли. Он также проверяет, не было ли в прошлом эпизодов необычно приподнятого настроения (мании), потому что тогда речь идет о биполярном расстройстве, которое лечат иначе^[4]. Важно отличить депрессию от состояний со схожими проявлениями или тех, что часто идут рядом с ней: тревожных расстройств, ПТСР, СДВГ.

В некоторых случаях нужны общие обследования. Анализы крови, в частности на тиреотропный гормон (ТТГ), помогают исключить гипотиреоз, анемию, дефицит витамина D и другие физические причины, которые могут имитировать депрессию^[4]. От правильного диагноза зависит, какое лечение сработает.

Если симптомы очень выражены и человек не может заботиться о себе, отказывается есть или пить либо имеет суицидальные намерения, врач может предложить лечение в стационаре. Постоянное наблюдение специалистов помогает стабилизировать состояние и предотвратить худшее.

Методы лечения тяжелой депрессии

Медикаментозная терапия

Лекарства почти всегда входят в лечение тяжелой депрессии. Чаще всего назначают СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например сертралин или эсциталопрам) или СИОЗСН (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, например венлафаксин), иногда трициклические антидепрессанты. В крупнейшем метаанализе 522 исследований с участием 116 477 взрослых все 21 изученный антидепрессант оказались эффективнее плацебо^[9]. Польза лекарств по сравнению с плацебо растет с тяжестью депрессии: при легкой она мала, а при очень тяжелой существенна^[10].

Подбор препарата индивидуален: то, что хорошо помогает одному человеку, другому может не подойти. Лекарства обычно начинают действовать через 4–8 недель, причем сон, аппетит и концентрация часто улучшаются раньше настроения^[3]. Поэтому бросать лечение через неделю, «потому что не действует», рано.

В более сложных случаях, особенно если депрессия сопровождается выраженной тревожностью или психотическими симптомами, дополнительно назначают стабилизаторы настроения или антипсихотики в небольших дозах. Это помогает уменьшить возбуждение или заторможенность и улучшить общее состояние.

Для депрессии, которая не ответила как минимум на два антидепрессанта, существует эскетамин в виде назального спрея. Его применяют вместе с антидепрессантом в таблетках только в медицинском учреждении под наблюдением^[3]. В исследовании с 227 пациентами такая комбинация за 4 недели снижала тяжесть симптомов сильнее, чем антидепрессант с плацебо. Самые частые побочные эффекты (ощущение отстраненности, тошнота, головокружение) появлялись сразу после введения и проходили примерно за полтора часа^[11].

Миф: антидепрессанты меняют личность и вызывают зависимость. На самом деле: у них нет того, что делает вещество вызывающим зависимость: тяги и потребности постоянно повышать дозу. При резкой отмене возможны симптомы отмены (головокружение, раздражительность, ухудшение сна). В метаанализе 79 исследований хотя бы один такой симптом был у 31% людей после антидепрессантов и у 17% после плацебо, тяжелые у 2,8%^[12]. Поэтому дозу снижают постепенно, по схеме врача. Что касается личности: в контролируемом исследовании пароксетин уменьшал склонность к тревоге и негативным эмоциям (нейротизм) и повышал общительность^[13]. Человек не становится «другим», он возвращает себе возможность чувствовать себя нормально.

Антидепрессанты нельзя бросать самостоятельно, даже когда стало лучше. В анализе 31 исследования рецидив после отмены лекарств случился у 41% пациентов, а у тех, кто продолжал лечение, у 18%^[14].

Особая осторожность нужна для детей, подростков и молодежи до 25 лет: в начале лечения или после изменения дозы у них могут усилиться суицидальные мысли, поэтому за ними наблюдают особенно внимательно^[3][15]. ВОЗ не рекомендует антидепрессанты для лечения депрессии у детей, а подросткам их назначают не в первую очередь и с дополнительной осторожностью^[1]. Это не повод отказываться от лечения: решение принимает врач вместе с родителями.

Психотерапия

Психотерапия является ключевой частью лечения, особенно при тяжелой депрессии. Она дает человеку инструменты, чтобы лучше понять себя, изменить деструктивные мысли и научиться иначе реагировать на жизненные вызовы. ВОЗ среди действенных методов называет поведенческую активацию, когнитивно-поведенческую и интерперсональную терапию^[1]. Применяют и психодинамическую терапию.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) помогает заметить негативные шаблоны мышления, которые поддерживают депрессию, и постепенно их изменить. Интерперсональная терапия сосредоточена на отношениях, конфликтах и утратах. Психодинамическая работает с глубинными эмоциональными причинами, которые могут уходить корнями еще в детство. Поведенческая активация шаг за шагом возвращает в жизнь приятные и значимые дела, даже когда «не хочется». В метаанализе 26 исследований она существенно уменьшала симптомы^[16].

Лучший результат обычно дает сочетание. В сетевом метаанализе 101 исследования (почти 12 тысяч пациентов, в основном с умеренной или тяжелой депрессией) лекарства и психотерапия по отдельности работали одинаково, а вместе давали ответ на лечение примерно на четверть чаще, чем каждый метод по отдельности^[17].

Коротко: если первый антидепрессант не помог, это не приговор. Препарат меняют, добавляют психотерапию, а для устойчивой к лечению депрессии есть ЭСТ, ТМС и эскетамин.

Аппаратные методы

Иногда стандартные подходы не дают ожидаемого эффекта. Тогда применяют методы стимуляции мозга. Самый давний и самый эффективный из них: электросудорожная терапия (ЭСТ). Под общим наркозом и с препаратами, расслабляющими мышцы, на мозг воздействуют коротким импульсом тока, который вызывает контролируемый судорожный приступ^[18]. В метаанализе настоящая ЭСТ была значительно эффективнее имитации процедуры и, вероятно, эффективнее лекарств^[19]. Ее рассматривают прежде всего при тяжелой депрессии с психотическими симптомами, остром риске самоубийства, отказе от еды и питья^[4].

Миф: ЭСТ является жестокой, болезненной процедурой из фильмов. На самом деле: человек спит под наркозом, а мышцы расслаблены, поэтому сильных судорог тела нет. Пугающий образ сформировали кино и ранние годы метода, когда наркоз еще не применяли^[18]. Анализ более 766 тысяч процедур показал 2,1 смерти на 100 000 сеансов, что даже меньше, чем при наркозе для хирургических операций (3,4 на 100 000)^[20]. После сеанса возможны спутанность и проблемы с памятью. В основном они временные, хотя легкие провалы в памяти иногда сохраняются дольше^[21].

Также используют транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС): неинвазивный способ воздействовать на мозг магнитными импульсами без наркоза^[3]. Реже применяют стимуляцию блуждающего нерва. Это более инвазивная процедура с имплантацией стимулятора, которую предлагают тем, кому не помогли другие методы.

Коррекция образа жизни

Даже при тяжелом состоянии изменения в повседневной жизни имеют значение. Они не «вылечивают» сами по себе, но создают условия для выздоровления.

• Регулярная физическая активность. В сетевом метаанализе 218 исследований ходьба или бег, йога и силовые тренировки заметно уменьшали симптомы депрессии, причем более интенсивные занятия действовали сильнее^[22]. Начать можно с коротких прогулок.
• Сбалансированное питание. Регулярная еда поддерживает энергию, а если анализы выявили анемию или дефицит витаминов, их нужно лечить.
• Ограничение алкоголя и отказ от наркотиков. Они лишь временно приглушают симптомы, но со временем ухудшают состояние. Если без алкоголя уже трудно обходиться, стоит проверить себя на расстройство употребления алкоголя.
• Четкий режим сна. Стабильное расписание помогает восстановить биоритмы, а длительные расстройства сна требуют отдельного лечения.

Эти изменения не заменяют лекарств или психотерапии, но хорошо их дополняют.

Прогноз и длительность заболевания

Без лечения тяжелая депрессия может тянуться много месяцев, а иногда и годы. Человек постепенно теряет желание работать, общаться, ухаживать за собой. Даже если симптомы со временем ослабевают сами, риск нового эпизода остается высоким, поэтому ждать, что «пройдет само», опасно.

Раннее обращение за помощью улучшает прогноз: лечение уменьшает симптомы и помогает избежать следующих эпизодов. Большую роль играют внимательные и поддерживающие люди рядом.

Психотерапия не дает мгновенного результата. Регулярная работа со специалистом постепенно меняет мышление, поведение и эмоциональную стабильность, и чем последовательнее человек придерживается плана лечения, тем выше шансы на длительную ремиссию (состояние без симптомов).

Как помочь человеку с тяжелой депрессией

Поддержка близких может существенно повлиять на течение тяжелой депрессии. Человек в таком состоянии часто убежден, что всем мешает, что его не понимают или что помощь ему не нужна. Все это проявления самого расстройства, поэтому рядом так нужны внимательные и терпеливые люди.

• Будьте терпеливы. Вместо фраз «соберись» или «не думай о плохом» дайте человеку понять, что он вам небезразличен. Спокойное присутствие и готовность поддержать уже много значат.
• Предлагайте конкретную помощь. Не ждите, что человек сам попросит. Предложите вместе съездить к врачу, найти психотерапевта, сделать покупки или убрать дома.
• Слушайте без осуждения. Дайте человеку выговориться. Не обесценивайте его переживания и не спешите с советами. Часто самое важное просто быть рядом.
• Обращайте внимание на риск самоубийства. Если человек говорит о смерти, прощается, раздает вещи или говорит, что всем будет лучше без него, воспринимайте это всерьез. Можно прямо спросить, думает ли он о самоубийстве. Исследования показывают, что такой вопрос не усиливает суицидальных мыслей и даже может их уменьшить^[23]. При непосредственной угрозе звоните 103 или 112 и оставайтесь с человеком до приезда помощи.
• Не забывайте о себе. Помощь другому не должна происходить ценой собственного истощения. Сохраняйте свои границы, находите время для восстановления и при необходимости сами обращайтесь за поддержкой.

Помощь человеку с тяжелой депрессией может длиться долго, но ваше присутствие и терпение могут стать для него точкой опоры, когда все остальное кажется бессмысленным.

Читайте:

Типы депрессии

Типы депрессии: чем большое депрессивное расстройство отличается от дистимии, послеродовой, психотической, ...