Псориатический артрит: симптомы и лечение

Боль в суставах, которую человек месяцами списывает на усталость или «отложение солей», может стоить ему здоровых суставов. В исследовании 283 пациентов с псориатическим артритом лишь 30% попали к ревматологу в первые полгода от начала симптомов. У тех, кто пришел позже, шансы на эрозии (разрушение кости) в суставах рук и ног были вчетверо выше, а через годы они хуже двигались^[1].

Болезнь встречается чаще, чем кажется. В метаанализе 266 исследований, где собрали данные почти миллиона людей с псориазом, артрит был примерно у каждого пятого: 19,7%, а среди европейских пациентов 22,7%^[2]. Многие из них годами не связывают кожу и суставы в одну историю.

Что такое псориатический артрит?

Псориатический артрит является хроническим воспалительным заболеванием суставов, которое развивается преимущественно у людей с псориазом, хронической болезнью кожи с красными шелушащимися бляшками. Он относится к аутоиммунным болезням: иммунная система по ошибке атакует собственные ткани. Под удар попадают суставы, места прикрепления сухожилий к костям, позвоночник, кожа и ногти, поэтому появляются боль, отек и скованность.

Миф: псориатический артрит бывает только у тех, у кого уже есть псориаз на коже. На самом деле: примерно у 17% пациентов артрит появляется раньше кожных высыпаний^[3]. Тогда врачу помогают семейный анамнез псориаза, изменения ногтей и характерный «рисунок» поражения суставов.

Течение болезни непредсказуемо. У одних людей она годами ограничивается периодической болью в нескольких суставах, у других быстро разрушает суставы.

Вылечить псориатический артрит навсегда пока невозможно, однако современные лекарства позволяют добиться ремиссии (состояния, когда воспаление почти не проявляется) или низкой активности болезни у многих пациентов^[4]. Лекарства сочетают с упражнениями, контролем веса и отказом от курения.

Формы псориатического артрита

Картина болезни зависит от того, какие суставы поражены. Классически выделяют пять форм, хотя у одного человека они часто сочетаются или сменяют друг друга с годами^[3]:

• Дистальный межфаланговый артрит. Поражает мелкие суставы у кончиков пальцев рук и ног. Часто сопровождается изменениями ногтей: они утолщаются, расслаиваются или меняют цвет.
• Симметричный полиартрит. Воспаление охватывает пять и более суставов одновременно с обеих сторон тела. Внешне эта форма похожа на ревматоидный артрит, что затрудняет диагностику.
• Асимметричный олигоартрит. Поражает от двух до четырех суставов, причем без «зеркальности»: например, одно колено и противоположный голеностопный сустав.
• Спондилит. Воспаление позвоночника и крестцово-подвздошных суставов (соединений позвоночника с тазом). Дает боль в пояснице и утреннюю скованность, которые уменьшаются после движения.
• Мутилирующий артрит. Самая тяжелая форма: кости в суставах кистей и стоп разрушаются, пальцы укорачиваются и деформируются. Она редкая, хотя оценки ее частоты сильно различаются из-за разных определений: от 2% до 21%^[3].

Форма болезни влияет на выбор лекарств: для преобладающего поражения позвоночника или мест прикрепления сухожилий EULAR предлагает отдельный алгоритм лечения^[4], а некоторые биологические препараты на позвоночник почти не действуют^[3].

Причины псориатического артрита

Заболевание возникает из-за сочетания наследственности, сбоя в работе иммунной системы и внешних факторов. Точный механизм до сих пор изучают, но несколько факторов риска известны хорошо.

• Генетическая предрасположенность. От трети до половины пациентов имеют хотя бы одного близкого родственника (отца, мать, брата, сестру или ребенка) с псориазом или псориатическим артритом. Важную роль играют гены системы HLA, которая помогает иммунитету отличать «свое» от «чужого»^[3].
• Нарушение работы иммунной системы. Иммунные клетки производят избыток воспалительных сигнальных молекул (цитокинов), в том числе фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкинов 17 и 23. Именно на эти молекулы направлены современные биологические препараты^[4].
• Внешние факторы. Как возможные пусковые механизмы обсуждают травмы суставов, инфекции и сильный стресс. Доказательств здесь меньше, чем для наследственности и ожирения, поэтому их считают скорее вероятными триггерами.
• Образ жизни. Лишний вес повышает риск: в исследовании более 75 тысяч людей с псориазом при индексе массы тела 35 и выше артрит развивался в 1,48 раза чаще, чем при нормальном весе^[5]. С курением все запутаннее. В общей популяции оно связано с более высоким риском псориатического артрита, а среди людей, у которых уже есть псориаз, связь статистически даже обратная. Этот эффект назвали «парадоксом курения», и он не делает сигареты полезными: у курильщиков хуже действуют лекарства и реже удается соблюдать лечение^[6].
• Возраст и гормоны. Болезнь чаще всего начинается во взрослом возрасте, хотя бывает и у детей: среди пациентов с псориазом до 18 лет артрит есть у 3,3%^[2]. Роль гормональных колебаний (половое созревание, менопауза) обсуждают, но убедительных данных о ней пока нет.

Отдельно врачи обращают внимание на «подсказки» на коже: псориаз на волосистой части головы, в межъягодичной складке и около заднего прохода, а также ямки на ногтях чаще встречаются у тех, у кого позже развивается артрит^[3].

Симптомы псориатического артрита

Воспаление может затрагивать любые суставы, а также позвоночник, сухожилия, кожу, ногти и глаза. Главные жалобы: боль, скованность и отек суставов, которые то усиливаются во время обострений, то почти исчезают.

Характерная черта болезни, которая отличает ее от многих других артритов, это энтезит, то есть воспаление места, где сухожилие или связка крепится к кости^[3]. Также типичен дактилит: весь палец отекает так, что его сравнивают с сосиской.

• Боль в суставах. Самый частый симптом. Бывает разной силы, беспокоит и в покое, и при движении.
• Скованность. Наиболее заметна утром или после долгого сидения, при движении постепенно проходит.
• Отек и покраснение. Кожа над пораженным суставом может быть теплой, красноватой и болезненной при прикосновении.
• Дактилит. Воспаление всего пальца руки или ноги: он красный, отекший, болезненный.
• Боль в местах прикрепления сухожилий. Чаще всего в области ахиллова сухожилия над пяткой или подошвенной фасции (плотной пластины на подошве стопы).

Многих пациентов изматывает постоянная усталость, которая не проходит после отдыха^[7]. Еще один спутник болезни: увеит, то есть воспаление сосудистой оболочки глаза. При псориатическом артрите он часто бывает хроническим и двусторонним^[3], поэтому покраснение глаза, боль и ухудшение зрения требуют быстрого осмотра офтальмолога.

Кожные проявления

Классические бляшки псориаза имеют серебристо-белый чешуйчатый верхний слой на красном или розовом основании. Чаще всего бляшки появляются на таких участках:

• волосистая часть головы
• локти и колени
• нижняя часть спины.

Изменения ногтей

Ногти поражаются у 80–90% людей с псориатическим артритом^[3], поэтому их осмотр помогает заподозрить болезнь. Ногти могут многое сказать о здоровье, и при этой болезни на них появляются характерные признаки:

• точечные углубления на поверхности ногтя
• расслоение и ломкость
• желтоватый или коричневый оттенок
• отслоение ногтя от ногтевого ложа.

Диагностика псориатического артрита

Диагноз ставит ревматолог. Он расспрашивает о характере боли, утренней скованности, псориазе у пациента и родственников, осматривает суставы, позвоночник, пятки, кожу (в том числе голову и складки) и ногти.

Специфического анализа, который подтверждает псориатический артрит, нет. Врачи ориентируются на критерии CASPAR: у человека должно быть воспалительное поражение суставов, позвоночника или энтезисов и не менее 3 баллов по признакам. Больше всего баллов дает псориаз на момент осмотра; учитывают также псориаз в прошлом или у родственников, дактилит, изменения ногтей, характерные костные разрастания около суставов на рентгене и отрицательный ревматоидный фактор. Точность этих критериев высокая: они правильно отсеивают 98,7% людей с другими артритами^[8]. Для обследования используют:

• Анализы крови. С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) показывают воспаление, хотя у многих пациентов они в норме. Ревматоидный фактор, типичный для ревматоидного артрита, здесь обычно отрицательный: положительный лишь у 2–10% больных^[3].
• Рентгенография. Выявляет эрозии костей, сужение суставных щелей и новые костные разрастания.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Показывает воспаление в мягких тканях, сухожилиях, суставах и позвоночнике, в том числе в крестцово-подвздошных суставах на ранней стадии.
• Компьютерная томография (КТ). Используется в сложных случаях, когда нужно детально рассмотреть структуру костей.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Выявляет жидкость и воспаление в суставах, сухожилиях и энтезисах, которых еще не видно на рентгене.
• Консультации специалистов. Ревматолог ведет артрит, дерматолог оценивает кожу, офтальмолог помогает при увеите.

Врач также исключает болезни со сходной картиной: ревматоидный и реактивный артрит, остеоартрит, подагру. Людям с псориазом, которые получают лечение, Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) советует ежегодно проходить оценку на псориатический артрит^[9]. Для этого есть опросник PEST из 5 простых вопросов об отекших суставах, боли в пятках, ямках на ногтях и т. д.: в исследовании, где его разработали, он выявлял 92% людей с артритом^[10]. Однако PEST не замечает поражения позвоночника и не проверен у детей^[9].

Коротко: если при псориазе отекают пальцы, болят пятки или суставы дольше нескольких недель, попросите направление к ревматологу: диагноз ставят по клиническим признакам, а анализы часто бывают в норме.

Лечение псориатического артрита

Лечение направлено на то, чтобы погасить воспаление, снять боль и сохранить суставы. Современный подход называют «лечением до цели»: врач вместе с пациентом выбирает цель (ремиссию или низкую активность болезни), регулярно проверяет результат и меняет терапию, если цель не достигнута^[4]. В рандомизированном исследовании TICOPA такой плотный контроль у людей с недавно установленным диагнозом почти вдвое повышал шансы на заметное улучшение суставов за 48 недель по сравнению с обычным наблюдением^[11].

Основу составляют лекарства, а также физическая реабилитация и, в тяжелых случаях, хирургия. Рекомендации Европейского альянса ревматологических ассоциаций (EULAR) 2023 года предлагают такую последовательность^[4]:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Ибупрофен, напроксен, диклофенак и другие уменьшают боль и воспаление. Как единственное лечение их применяют только при легком течении и короткими курсами.
• Кортикостероиды. Таблетки гормонов EULAR 2023 не рекомендует. Врачи традиционно опасаются обострения псориаза после их отмены, хотя систематический обзор показал, что такие вспышки случаются нечасто^[12]. Чаще всего гормон вводят непосредственно в воспаленный сустав: это быстро снимает отек без влияния на весь организм^[3].
• Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты. Эти лекарства тормозят течение болезни и защищают суставы от разрушения. При поражении периферических суставов их назначают как можно раньше, и чаще всего выбирают метотрексат; альтернативой служит лефлуномид^[4]. Апремиласт (таблетки, подавляющие фермент фосфодиэстеразу-4) применяют при легком поражении суставов и кожи^[3]. Эффект этих лекарств появляется не сразу, поэтому их не бросают через несколько недель^[7].
• Биологические и таргетные препараты. Если цель не достигнута, назначают биологические препараты: ингибиторы ФНО (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаб пэгол), ингибиторы интерлейкина-17 (секукинумаб, иксекизумаб, бимекизумаб) или интерлейкина-23 (гуселькумаб, рисанкизумаб, тилдракизумаб), а также устекинумаб. При выраженном псориазе кожи предпочтение отдают ингибиторам интерлейкинов 17 и 23, а при сопутствующем увеите или воспалительном заболевании кишечника выбирают моноклональные ингибиторы ФНО. Ингибиторы янус-киназ (тофацитиниб, упадацитиниб) в таблетках назначают преимущественно тогда, когда биологические лекарства не помогли или не подходят, с учетом индивидуальных факторов риска^[4].

Лекарства дополняют физической реабилитацией. Физический терапевт подбирает программу, которая включает:

• упражнения для укрепления мышц
• улучшение координации и подвижности суставов и позвоночника
• уменьшение боли.

В тяжелых случаях, когда сустав разрушен, может понадобиться операция, в частности эндопротезирование (замена сустава искусственным).

Лечение подбирают с учетом формы болезни, поражения кожи, сопутствующих болезней и пожеланий пациента. При стойкой ремиссии врач может обсудить постепенное снижение доз^[4].

Профилактика

Надежного способа предотвратить псориатический артрит не существует. Однако людям с псориазом, особенно с поражением ногтей, головы и складок или с родственниками с артритом, можно снизить риск и заметить болезнь рано.

Больше всего пользы дает здоровый образ жизни:

• сбалансированное питание для нормального веса
• регулярная физическая активность
• отказ от курения: оно ухудшает течение болезни^[7].

Главная «профилактика» осложнений состоит в раннем обращении к врачу при первых симптомах, чтобы лечение началось до того, как суставы успеют разрушиться.

Регулярные осмотры нужны еще и из-за сердца и сосудов. В метаанализе 11 исследований у людей с псориатическим артритом риск сердечно-сосудистых болезней был на 43% выше, а инфаркта миокарда на 68% выше, чем в общей популяции^[13]. Почти у половины пациентов (46%) находят метаболический синдром: сочетание лишнего веса на животе, повышенного давления, сахара и нарушений жиров крови^[14]. Поэтому давление, холестерин и глюкозу при этой болезни проверяют регулярно.

Стресс часто называют триггером обострений. Прямых доказательств этого немного, но снижение стресса, психотерапия и поддержка близких улучшают самочувствие и помогают соблюдать лечение.

Жизнь с псориатическим артритом

Хроническая болезнь меняет ритм жизни: приходится планировать нагрузки, посещать врача, принимать лекарства годами. С правильно подобранной терапией многие люди сохраняют работу, спорт и привычные дела.

Движение лечит суставы. Плавание, ходьба и йога укрепляют мышцы и защищают суставы, не перегружая их^[7]. Под контролем специалиста можно добавить и силовые тренировки при псориатическом артрите. Похудение тоже дает ощутимый эффект: у людей с лишним весом, которые начали лечение ингибиторами ФНО, потеря 5–10% массы тела повышала шансы на минимальную активность болезни в 3,75 раза, а более 10% в 6,67 раза^[15].

Читайте:

Диета при артрите: что есть

Диета при артрите: какие продукты и питательные вещества имеют доказательную базу при остеоартрите, ревмато...

Болезнь бьет и по настроению. Депрессия есть у 9–22% пациентов, тревожное расстройство у 15–30%^[16]. Подавленность не списывают на «характер»: о ней говорят врачу, потому что лечение депрессии и тревоги помогает, а группы поддержки и работа с психологом уменьшают чувство изоляции.

Иногда приходится менять условия труда: выбирать место, где можно чередовать сидение и движение, пользоваться удобными инструментами для кистей. При правильном подходе и поддержке качество жизни может оставаться высоким.

Частые вопросы

Эти вопросы чаще всего задают люди, которые только получили диагноз, и их близкие.

• Тяжелее ли псориатический артрит, чем ревматоидный артрит? Обе болезни аутоиммунные и могут разрушать суставы. Псориатический артрит отличается тем, что обычно сопровождается псориазом и изменениями ногтей, чаще поражает дистальные суставы пальцев, позвоночник, места прикрепления сухожилий и дает дактилит, а ревматоидный фактор при нем обычно отрицательный^[3]. Тяжесть зависит от конкретного течения, а не от названия.
• Как быстро может развиться псориатический артрит после появления псориаза? Чаще всего псориаз появляется первым, а артрит через несколько лет, но срок у каждого свой. Бывает и наоборот, когда суставы начинают болеть раньше высыпаний.
• Какие анализы или обследования помогают установить диагноз? Диагноз ставят по совокупности признаков: осмотр суставов, кожи и ногтей, анализы крови (воспалительные показатели, ревматоидный фактор), рентген, УЗИ или МРТ. Окончательное решение ревматолог принимает по критериям CASPAR^[8].
• Возможно ли полное выздоровление от псориатического артрита? Лекарств, которые убирают болезнь навсегда, пока нет. Однако ремиссия вполне достижима, и задача лечения именно в том, чтобы ее достичь и удержать^[4].

Ответы на эти вопросы у каждого свои, поэтому план лечения обсуждают с ревматологом: чем лучше человек понимает свою болезнь, тем легче ему соблюдать терапию.