В британском исследовании CSAW 313 человек с болью в плече разделили на три группы: одним хирурги спиливали костный выступ, который якобы давит на сухожилия, другим лишь осматривали сустав артроскопом без каких-либо вмешательств, третьих не оперировали вообще. Через полгода две хирургические группы не отличались между собой, а их преимущество над теми, кого не оперировали, оказалось клинически незначимым[1]. Эта история хорошо объясняет, почему боль в плече так часто лечат неправильно: плечо устроено сложно, снимок не всегда показывает причину, а самая популярная операция работает не лучше плацебо.

Что такое боль в плече

Плечевой сустав самый подвижный в теле: он позволяет тянуться к полке, бросать мяч, вращать руку и держать телефон у уха. За эту свободу приходится платить стабильностью, поэтому плечо легко перегрузить, травмировать или «застудить» воспалением.

Жалобы на плечо очень распространены. В систематическом обзоре 18 популяционных исследований доля людей, у которых плечо болит прямо сейчас, колебалась от 6,9 до 26 %, а в течение года от 4,7 до 46,7 %[2]. Такой разброс зависит от того, как исследователи определяли боль: с ограничением движений или без, длительную или любую.

Чаще всего боль ноющая и усиливается, когда человек поднимает руку или несет тяжесть. Иногда она острая и резкая, почти не дает двигать рукой. Причиной бывает сам сустав, сухожилия и сумки вокруг него, а бывает орган, от которого боль лишь отдает в плечо.

Как проявляется боль в плече

Боль бывает постоянной или приступообразной, от легкого дискомфорта до такой, что руку невозможно отвести от туловища. Характер боли и движения, которые ее провоцируют, подсказывают врачу, какую структуру искать.

Общие симптомы боли в плече:

  • Слабость в руке или плече. Рука кажется тяжелой, а поднять или удержать предмет на вытянутой руке становится трудно. Так часто проявляется поражение вращательной манжеты.
  • Ноющая или пульсирующая боль. Типична для бурсита и тендинита: нарастает постепенно и усиливается при работе с поднятыми руками[3].
  • Ограниченная подвижность. Боль и скованность, которые держатся месяцами, характерны для замороженного плеча и артроза[3].
  • Отек или боль при прикосновении. Отечность и болезненные точки появляются после растяжения мышц, повреждения связок или при воспалении сумки.
  • Хруст или щелчки при движении. Хруст при движениях бывает при артрозе[4], а щелчки, ощущение заклинивания, покалывание или слабость Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) связывает с нестабильностью плеча[3].

Если плечо заболело внезапно после падения, удара или неудачного рывка, боль обычно резкая, колющая или жгучая.

  • Резкая, колющая боль. Может означать разрыв мышцы или сухожилия: боль возникает мгновенно после движения, превысившего возможности сустава.
  • Отек и синяки. Говорят о повреждении мелких сосудов и мягких тканей.
  • Невозможность двигать плечом или рукой. Вместе с изменившейся формой плеча указывает на вывих или перелом плечевой кости или ключицы[3].
  • Боль, которая не уменьшается. Если через несколько дней после травмы боль не слабеет или нарастает, нужно исключить разрыв сухожилия или перелом.

После травмы нужен осмотр врача, а срочно обращаться следует, если плечо изменило форму или сильно отекло, руку невозможно поднять, онемение или покалывание не проходит, рука стала горячей или холодной на ощупь, болят оба плеча или поднялась температура[3]. В зависимости от осмотра врач назначает рентген, УЗИ или МРТ.

Реклама

Анатомия плеча

Плечо состоит из костей, двух суставов и ряда мягких структур, которые вместе удерживают головку плечевой кости на месте и одновременно дают руке огромную амплитуду движений.

Кости плеча

Плечевой сустав образуют три кости:

  • Плечевая кость. Длинная кость руки; ее округлая головка входит в суставную впадину лопатки.
  • Лопатка. Плоская треугольная кость на задней поверхности грудной клетки, к которой крепится большинство мышц плеча.
  • Ключица. Соединяет лопатку с грудиной и удерживает плечевой пояс на расстоянии от грудной клетки.

Суставы плеча

В плече работают два основных сустава:

  • Акромиально-ключичный сустав. Соединяет акромион (выступ лопатки) с ключицей и участвует в подъеме руки выше головы.
  • Плечевой (гленохумеральный) сустав. Шаровидный сустав, где головка плечевой кости лежит в неглубокой впадине лопатки; именно он позволяет вращать и поднимать руку.

Вспомогательные структуры плечевого сустава

Стабильность и плавность движений обеспечивают:

  • Акромион. Костный «козырек» над суставом, место крепления дельтовидной мышцы.
  • Синовиальные сумки (бурсы). Небольшие мешочки с жидкостью, которые смягчают трение между костью, сухожилиями и мышцами[5]. В плече важнейшая из них субакромиальная сумка под акромионом.
  • Клювовидный отросток. Выступ лопатки спереди, к которому крепятся связки и мышцы.
  • Суставная губа (лабрум). Хрящевое кольцо по краю впадины лопатки, которое углубляет ее и удерживает головку плечевой кости.
  • Вращательная (ротаторная) манжета. Четыре мышцы (надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая), сухожилия которых охватывают головку плечевой кости и прижимают ее к впадине во время движений.

Эта конструкция жертвует стабильностью ради подвижности, поэтому плечо уязвимо к перегрузкам, вывихам и изнашиванию сухожилий.

Основные причины боли в плечах

Большинство случаев связаны с мягкими тканями вокруг сустава (сухожилиями вращательной манжеты и сумками), реже с самим суставом. NHS группирует причины по характеру жалоб: месяцами скованное плечо, боль при использовании руки, нестабильность или острая травма[3].

Артрит

Чаще всего плечо поражает остеоартрит, при котором истончается хрящ, покрывающий кости; обычно он развивается после 50 лет[4]. Боль усиливается с нагрузкой, часто беспокоит ночью, объем движений постепенно уменьшается. Плечо также поражают ревматоидный артрит (обычно с обеих сторон), посттравматический артрит после переломов и вывихов и артропатия после большого давнего разрыва вращательной манжеты, когда головка плечевой кости без опоры трется об акромион[4].

Читайте:

Остеоартрит и артрит: в чем разница
Остеоартрит и артрит: в чем разница
Остеоартрит и артрит часто считают одним и тем же: чем износ сустава отличается от воспаления, как разобратьс...

Бурсит

Бурсит означает, что сумка с жидкостью, смягчающая трение, стала болезненной и отекла[5]. В плече это обычно субакромиальная сумка: боль усиливается, когда человек отводит руку в сторону или поднимает ее над головой. Бурсит часто сопровождает проблемы сухожилий вращательной манжеты, а иногда его вызывает инфекция[5].

Вывих плеча или импинджмент

Вывих возникает, когда головка плечевой кости выходит из впадины лопатки, чаще всего при падении на вытянутую руку или в контактном спорте. Вывихнутое плечо меняет форму, двигать рукой невозможно, поэтому нужна неотложная помощь[3]. После первого вывиха сустав может оставаться нестабильным. Импинджмент (синдром соударения) описывает боль, когда сухожилия вращательной манжеты и субакромиальная сумка раздражаются под акромионом при подъеме руки. Экстренной помощи он не требует. Его лечат упражнениями и коррекцией нагрузки, а теорию «кость трет сухожилие» сильно пошатнули исследования с плацебо-операцией.

Замороженное плечо (адгезивный капсулит)

При замороженном плече суставная капсула утолщается, становится тугой и воспаленной, в ней образуются спайки[6]. Состояние проходит три стадии: «замерзание» с нарастанием боли, часто ночной (от 6 недель до 9 месяцев), «замороженное» плечо, когда боль слабеет, а скованность остается (2–6 месяцев), и «оттаивание» (от 6 месяцев до 2 лет)[6]. Чаще болеют люди 40–60 лет и женщины. Сильный фактор риска представляет сахарный диабет: в метаанализе 18 исследований люди с диабетом имели адгезивный капсулит в 5 раз чаще, чем без него, а среди больных капсулитом диабет был примерно у 30 %[7]. Лечат обезболиванием, упражнениями, инъекциями кортикостероидов; если за год улучшения нет, сустав разрабатывают под наркозом или рассекают капсулу артроскопически[6].

Травмы мышц и тканей

Растяжения и разрывы возникают от рывка, падения или удара по плечу. Чаще всего страдают сухожилия вращательной манжеты, особенно надостной мышцы. С возрастом они постепенно изнашиваются, поэтому у людей старшего возраста разрыв может произойти даже от незначительного усилия или без явной травмы. Разрыв дает боль и слабость при подъеме руки, а лечение начинают с физической терапии; операция нужна не всем.

Тендинит

Тендинит (тендинопатия) вращательной манжеты развивается из-за перегрузки сухожилия, чаще у тех, кто много работает с поднятыми руками: у пловцов, теннисистов, волейболистов, маляров, строителей. Боль возникает при подъеме руки, особенно в сторону, и может мешать лежать на пораженном боку.

Отдельный вариант представляет кальцифицирующий тендинит, когда в сухожилии откладываются кристаллы кальция. Он может давать очень сильную боль. Среди малоинвазивных методов лучше всего изучена высокоэнергетическая ударно-волновая терапия: в метаанализе 20 исследований (1544 участника) она имела доказательства умеренного качества уменьшения боли и улучшения функции[8].

Другие возможные причины боли в плече

Среди других причин:

  • Проблемы с шейным отделом позвоночника. Грыжа диска или дегенеративные изменения шейных позвонков раздражают нервные корешки, и боль в шее отдает в плечо и руку.
  • Заболевания внутренних органов. Сердце, легкие, желчный пузырь и диафрагма могут давать боль, которая ощущается в плече; такая боль не зависит от движений рукой.
  • Поражение акромиально-ключичного сустава. Боль сверху плеча, там, где ключица соединяется с лопаткой, дают растяжение или разрыв его связок и вывих[3].

Установить точную причину может только врач после осмотра, при необходимости с рентгеном, УЗИ или МРТ.

Реклама

Боль в плече при серьезных заболеваниях

Если боль не меняется от движений рукой и появляется вместе с болью в груди, одышкой, лихорадкой или потерей веса, источником могут быть внутренние органы.

Сердечные заболевания

При сердечном приступе боль из груди может распространяться в руки, шею и челюсть[9]. Ее сопровождают:

  • Боль или ощущение сжатия, сдавливания в груди.
  • Головокружение.
  • Выраженная одышка.
  • Тошнота или рвота.
  • Потливость, бледная или серая кожа[9].

Инфаркт возникает, когда закупоривается артерия, питающая сердечную мышцу, чаще всего на фоне ишемической болезни сердца. Такая боль не связана с движениями плеча. Если боль в груди сдавливает или отдает в руку, шею или челюсть, нужно немедленно вызвать скорую помощь[9].

Онкологические заболевания

Опухоли тоже могут проявляться болью в плече:

  • Опухоль Панкоста. Разновидность рака легких, которая растет в верхушке легкого и давит на нервное сплетение и симпатические нервы; на нее приходится 3–5 % всех случаев рака легких. Боль в плече бывает почти у всех таких пациентов (до 96 %) и часто становится первым симптомом; иногда к ней добавляются опущенное веко и суженный зрачок с одной стороны (синдром Горнера)[10].
  • Метастазы в кости плечевого пояса. Опухоли из других органов могут распространяться на плечевую кость или лопатку и давать боль, которая постепенно усиливается.

Длительная боль, которая не проходит в покое и усиливается ночью, вместе с похудением, слабостью или постоянной усталостью служит поводом для обследования.

Проблемы с легкими

Некоторые болезни легких и плевры также дают боль в плече:

  • Плеврит. Воспаление оболочки легких дает боль, которая усиливается на вдохе и может отдавать в плечо.
  • Пневмония. Может сопровождаться болью в плече, когда воспаление затрагивает плевру у диафрагмы: боль от диафрагмы часто ощущается в верхушке плеча[11].
  • Пневмоторакс. Воздух в плевральной полости вызывает внезапную боль в груди и плече и одышку.

Неврологические состояния

Иногда источник боли в нервах:

  • Проблемы с шейным отделом позвоночника. Защемление нервного корешка сопровождается онемением, покалыванием или слабостью в руке.
  • Периферическая нейропатия. Поражение нервов плечевого сплетения или отдельных нервов плеча (например, при диабетической нейропатии) дает боль и слабость в этой области.

Другие серьезные заболевания

Реже боль в плече сигнализирует о таких состояниях:

  • Болезни желчного пузыря. Боль при приступе желчной колики некоторые люди ощущают в правой руке или плече либо между лопатками[12].
  • Поддиафрагмальный абсцесс. Гнойник под диафрагмой раздражает ее, и боль отдает в верхушку плеча[11].
  • Расслоение аорты. Внезапная, очень сильная, «раздирающая» боль в груди или спине, которая достигает максимума за считанные минуты и может мигрировать[13]; требует экстренной помощи.

Лечение боли в плече

Лечение зависит от причины, поэтому план составляет врач после осмотра. При большинстве проблем с мягкими тканями плеча первым шагом служат упражнения и обезболивание; операцию рассматривают позже.

Снижение нагрузки на плечо

После травмы или при обострении тендинита или бурсита плечо разгружают, но не обездвиживают: полный покой способствует скованности, поэтому NHS советует продолжать осторожно двигать рукой и избегать только того, что усиливает боль[3]. Обычно рекомендуют:

  • Временно отказаться от тяжелых тренировок и работы с руками над головой.
  • Избегать движений, вызывающих боль, например подъема тяжелых предметов.
  • Использовать повязку или бандаж лишь кратковременно, если так посоветовал врач (например, после вывиха или перелома).

Лекарственные средства

Обезболивание нужно прежде всего для того, чтобы человек мог двигаться и выполнять упражнения[3]:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Ибупрофен, диклофенак или напроксен уменьшают боль и отек при бурсите, тендините и артрозе.
  • Парацетамол. Обезболивает, но не относится к НПВП и почти не действует на воспаление; подходит тем, кому НПВП противопоказаны.
  • Местные средства. Гели и кремы с НПВП наносят на кожу над болезненным участком; фармацевт поможет выбрать[3].
  • Инъекции кортикостероидов. Инъекция в субакромиальную сумку при поражении вращательной манжеты или в сустав при замороженном плече дает преимущественно кратковременное облегчение; в кокрейновском обзоре 26 исследований преимущество над НПВП для манжеты не подтвердилось[14].

Физиотерапия и упражнения для плеча

Упражнения составляют основу лечения боли, связанной с вращательной манжетой. Их эффект по сравнению с плацебо умеренный: в кокрейновском обзоре самое качественное исследование показало, что мануальная терапия с упражнениями успешна у 57 % людей против 41 % после имитации процедуры[15]. Однако операция в большинстве случаев не дает большего, поэтому упражнения остаются первым выбором. NHS советует выполнять их 6–8 недель[3]. Физический терапевт подбирает:

  • Укрепление мышц вращательной манжеты и лопатки. Упражнения с резиновой лентой на наружную и внутреннюю ротацию возвращают силу и уменьшают боль при подъеме руки.
  • Растяжка. Особенно важна при замороженном плече, чтобы постепенно вернуть объем движений.
  • Мануальная терапия. Мобилизация сустава и мягких тканей специалистом; ее применяют лишь как дополнение к упражнениям[15].

Хирургическое лечение

Операцию рассматривают, когда консервативное лечение не помогло или травма явно ее требует:

  • Повреждение вращательной манжеты. Большой свежий травматический разрыв у молодого активного человека часто сшивают.
  • Вывих плеча или дефекты сустава. При повторных вывихах и повреждении суставной губы ее фиксируют артроскопически.
  • Артрит. При тяжелом артрозе, когда другие методы не помогают, выполняют эндопротезирование плечевого сустава.

Субакромиальная декомпрессия, самая распространенная операция при боли в плече, в двух исследованиях с плацебо-операцией не превзошла простого осмотра сустава артроскопом: в CSAW через 6 месяцев[1], в финском FIMPACT через 2 года[16].

Миф: если МРТ показала разрыв сухожилия вращательной манжеты, без операции не обойтись. На самом деле: изменения манжеты с возрастом находят и у людей без боли, от 9,7 % в возрасте до 20 лет до 62 % после 80[17], а в исследовании 452 пациентов с полным нетравматическим разрывом физическая терапия оказалась эффективной примерно для 75 % в течение 2 лет, и на операцию согласились меньше 25 %[18].

Коротко: разрыв на МРТ сам по себе не является показанием к операции; при нетравматической боли в плече сначала пробуют 6–12 недель упражнений.

Как облегчить боль в плече дома

Если боль умеренная и нет признаков, требующих срочной помощи, облегчить ее можно дома. Боль обычно начинает стихать примерно через 2 недели самопомощи, а полное восстановление может занять 6 месяцев и дольше[3]. Для свежих травм часто упоминают метод RICE.

Метод RICE

  • Отдых (Rest). Первые дни после травмы избегайте движений, усиливающих боль, но не держите руку совсем неподвижно.
  • Лед (Ice). Пакет с замороженными овощами, завернутый в полотенце, прикладывайте до 20 минут до трех раз в день[3]; лед прямо на кожу не кладут.
  • Компрессия (Compression). На плечо повязку наложить сложно, поэтому этот пункт полезнее для локтя или кисти; тугое бинтование нарушает кровообращение.
  • Возвышенное положение (Elevation). Подушка под предплечьем, когда вы сидите или лежите, уменьшает отек кисти и предплечья после травмы и разгружает плечо.

Дополнительные способы облегчения боли

  • Обезболивающие средства. Ибупрофен (НПВП) или парацетамол помогают сохранять подвижность[3]; при заболеваниях желудка, почек или сердца сначала посоветуйтесь с врачом или фармацевтом.
  • Тепло. Когда острый период прошел, грелка в полотенце до 20 минут два-три раза в день расслабляет мышцы[3].
  • Легкая растяжка и массаж. Осторожные движения и массаж могут уменьшить мышечное напряжение; резкие рывки и упражнения «через боль» с тяжелыми гантелями не рекомендуются.
  • Осанка. Сидите с подушкой под поясницей, плечи опущены и слегка отведены назад, рука лежит на подушке на коленях[3].

Как спать при боли в плече

Ночью боль в плече часто усиливается. Как повлиять на нее позой, подробно объясняет статья о боли в плече после сна на боку; основные правила такие:

  • Спите на спине или на здоровом боку. Так вес тела не давит на больное плечо.
  • Поддержка для руки. Подушка под больной рукой или между руками удерживает плечо в удобном положении.
  • Подушка подходящей высоты. Подушка, которая держит шею ровно, уменьшает напряжение в шее и плечевом поясе; преимуществ определенного материала, в том числе пены с памятью, для плеча не доказано.

Заключение

Боль в плече чаще всего дают сухожилия вращательной манжеты, сумки, замороженное плечо и артроз, и большинство этих состояний проходит без операции: разгрузка без полного покоя, обезболивание, чтобы двигаться, и 6–8 недель регулярных упражнений. Инъекции помогают ненадолго, а находка на МРТ не равна показанию к операции. Отдельно стоит помнить о боли, которая не зависит от движений рукой: вместе с болью в груди, одышкой или потливостью она требует скорой помощи, а длительная ночная боль с похудением требует обследования.

Источники18
  1. Исследование. Beard DJ. и др. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet, 2018.
  2. Мета-анализ. Luime JJ. и др. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol, 2004.
  3. Shoulder pain. NHS.
  4. Arthritis of the Shoulder - OrthoInfo - AAOS.
  5. Bursitis. NHS.
  6. What Is Frozen Shoulder?. Cleveland Clinic.
  7. Мета-анализ. Zreik NH. и др. Adhesive capsulitis of the shoulder and diabetes: a meta-analysis of prevalence. Muscles Ligaments Tendons J, 2016.
  8. Мета-анализ. Louwerens JK. и др. Evidence for minimally invasive therapies in the management of chronic calcific tendinopathy of the rotator cuff: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg, 2014.
  9. Heart attack. NHS.
  10. Справочник. NCBI Bookshelf
  11. Справочник. NCBI Bookshelf
  12. What You Need To Know About Gallstones. Cleveland Clinic.
  13. Справочник. NCBI Bookshelf
  14. Мета-анализ. Buchbinder R. и др. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev, 2003.
  15. Мета-анализ. Page MJ. и др. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev, 2016.
  16. Исследование. Paavola M. и др. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ, 2018.
  17. Мета-анализ. Teunis T. и др. A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg, 2014.
  18. Исследование. Kuhn JE. и др. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg, 2013.