Субклинический гипертиреоз

Бывает, что человек чувствует себя как обычно, а в анализе крови видит лишь один «флажок»: ТТГ ниже нормы. Свободный тироксин при этом в пределах референса. Именно так выглядит субклинический гипертиреоз^[1]. Слово «субклинический» здесь означает, что избыток гормонов пока заметен только по реакции гипофиза, а не по самим гормонам.

Такой результат вовсе не редкость. В регионах, где йода достаточно, субклинический гипертиреоз есть у 0,7–1,8% людей, а там, где йода не хватает даже умеренно, у 2–15%^[2]. С этим состоянием связано одно из самых больших расхождений в клинических руководствах: обзор 22 международных рекомендаций показал, что они существенно различаются и в обследовании, и в том, кого лечить^[2].

Почему снижается ТТГ

Чтобы понять это состояние, стоит вспомнить, как гипофиз управляет щитовидной железой. Когда гормонов щитовидной железы становится чуть больше, чем нужно организму, гипофиз отвечает уменьшением ТТГ. Сама цепочка начинается выше, в гипоталамусе. Он выделяет тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), который «включает» гипофиз, а ТТГ уже заставляет клетки щитовидной железы вырабатывать тироксин (T4) и трийодтиронин (T3). Эти два гормона поддерживают обмен веществ во всем теле. Гипофиз очень чувствителен, поэтому реагирует раньше, чем уровень гормонов выходит за пределы нормы. Отсюда и парадокс: гормоны еще «нормальные», а ТТГ уже снижен.

Врачи различают две степени^[2]:

• легкая: ТТГ снижен, но еще определяется, обычно 0,1–0,4 мМЕ/л; таких людей большинство, около 65–75% всех случаев^[3];
• тяжелая: ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л; это примерно 25–35% случаев^[3].

От степени зависят и риски, и решение о лечении.

Причины

Субклинический гипертиреоз может появиться у кого угодно, но чаще всего его находят у людей, которые принимают гормоны щитовидной железы из-за гипотиреоза (сниженной функции железы), и у людей старше 65 лет^[3]. Причины делят на две группы. Первая связана с лекарствами: избыток гормонов может появиться, если доза препаратов щитовидной железы, например левотироксина, слишком велика^[4]. Это самая распространенная причина^[3]. В таком случае врач обычно просто пересматривает дозу.

Вторая группа касается самой железы. Эндогенный субклинический гипертиреоз вызывают болезнь Грейвса, автономные «горячие» узлы и многоузловой зоб^[1]. Там, где не хватает йода, субклинический гипертиреоз встречается чаще^[2].

Сниженный ТТГ бывает и временным. Одна из причин такого эпизода заключается в воспалении щитовидной железы, то есть тиреоидите: разрушенные клетки железы выбрасывают в кровь запас гормонов, и ТТГ на несколько недель или месяцев падает. Так бывает при подостром, безболевом и послеродовом тиреоидите^[5]. Также ТТГ могут снизить тяжелая общая болезнь, некоторые лекарства или проблемы с гипофизом^[6].

Симптомы

Большинство людей с субклиническим гипертиреозом не ощущает ничего особенного. Если же симптомы есть, они напоминают легкую форму гипертиреоза^[4]:

• учащенное или неровное сердцебиение;
• нервозность, раздражительность, дрожь в руках;
• проблемы со сном;
• потливость;
• похудение при хорошем, а то и повышенном аппетите^[3];
• диарея или более частый, чем обычно, стул^[3];
• тонкая, теплая и влажная на ощупь кожа^[3];
• изменения менструального цикла^[3].

У пожилых людей избыток гормонов иногда маскируется под подавленное настроение или ухудшение памяти^[4].

Диагностика

Выявить субклинический гипертиреоз можно только по анализам крови. Для взрослых, кроме беременных женщин, нормой ТТГ обычно считают примерно 0,4–4,5 мМЕ/л^[3], хотя точные границы в разных лабораториях немного отличаются. О субклиническом гипертиреозе говорят, когда ТТГ ниже этой границы, а тироксин (T4) и T3 в норме.

Один сниженный ТТГ еще не диагноз. Анализы советуют повторить через 2–3 месяца, проверив вместе ТТГ, свободный T4 и T3. Если ТТГ по-прежнему снижен, проверяют антитела, которые помогают распознать болезнь Грейвса^[6]. Определение T3 нужно еще и для того, чтобы не пропустить состояние, когда повышен только этот гормон^[2].

Чтобы выяснить причину, врач может назначить УЗИ щитовидной железы или сцинтиграфию. Некоторые руководства при решении о наблюдении советуют также ЭКГ и измерение плотности костей^[2]. Все эти исследования входят в привычный набор тестов щитовидной железы.

Коротко: диагноз подтверждают повторными анализами через 2–3 месяца, а причину ищут по антителам, УЗИ или сцинтиграфии.

Читайте:

Тиреотропный гормон (ТТГ) и его уровень

ТТГ является первым анализом, который назначают при подозрении на проблемы со щитовидной железой, однако его...

Чем он опасен

Главный вопрос в том, вредит ли такое состояние с годами. Самые убедительные данные касаются сердца. В объединенном анализе 10 когорт с участием более 52 тысяч человек эндогенный субклинический гипертиреоз был связан с более высоким риском смерти от любой причины (на 24%), смерти от ишемической болезни сердца (на 29%) и фибрилляции предсердий (на 68%). Риск смерти от болезней сердца и фибрилляции предсердий был выше, когда ТТГ опускался ниже 0,1 мМЕ/л^[7].

Кости тоже страдают. По объединенным данным 13 когорт с участием более 70 тысяч человек, субклинический гипертиреоз повышал риск перелома шейки бедра на 36%, а при ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л на 61%^[8]. Это особенно важно для людей с остеопорозом.

Обсуждают и связь с деменцией. Метаанализ 9 когортных исследований показал, что у людей с субклиническим гипертиреозом деменция развивалась на 38% чаще^[9].

Вредит ли субклинический гипертиреоз сам по себе? Связь с фибрилляцией предсердий, переломами и более высокой смертностью стабильно выявляют в крупных наблюдательных исследованиях, особенно при ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л. Однако рандомизированных исследований, которые доказали бы, что лечение этот риск снижает, нет^[1]. Связь с рисками подтверждена довольно убедительно, а для пользы лечения доказательств мало.

Коротко: самые высокие риски для сердца и костей связаны с ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л.

Что бывает дальше

Состояние не всегда прогрессирует. Ежегодно в явный гипертиреоз переходит до 7% людей, а до 12% возвращаются к норме сами^[2]. Чем ниже ТТГ, тем больше шанс прогрессирования и меньше шанс, что все пройдет^[2].

Когда лечить

Решение зависит от степени, возраста и сопутствующих болезней. Европейская тиреоидная ассоциация советует лечить людей старше 65 лет, у которых ТТГ стойко ниже 0,1 мМЕ/л. Таким людям лечение может снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, переломов и перехода в явный гипертиреоз^[1].

Для других групп рекомендации мягче^[1]:

• старше 65 лет с ТТГ 0,1–0,39 мМЕ/л: лечение можно рассмотреть из-за риска фибрилляции предсердий;
• моложе 65 лет с ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л: лечение может быть уместным, если есть симптомы, болезни сердца или другие факторы риска;
• моложе 65 лет без симптомов и с ТТГ 0,1–0,39 мМЕ/л: данных в пользу лечения нет, поэтому таких людей наблюдают.

Американская тиреоидная ассоциация отдельно называет еще одну группу, которой при стойко низком ТТГ предлагают лечение: женщин в постменопаузе, которые не принимают эстрогены или бисфосфонаты (лекарства, тормозящие потерю костной ткани). После менопаузы кости и так быстро теряют плотность, а избыток гормонов щитовидной железы этот процесс ускоряет^[5].

Как именно лечить, зависит от причины. При болезни Грейвса большинство руководств советует тиреостатики, а при многоузловом зобе и автономных узлах чаще выбирают радиоактивный йод^[2]. Тиреостатики, например тиамазол (метимазол) или пропилтиоурацил, блокируют выработку гормонов в железе^[3]. Радиоактивный йод принимают внутрь в виде капсулы или раствора. Его поглощают именно слишком активные клетки щитовидной железы, и излучение их повреждает, поэтому за несколько недель железа уменьшается, а уровень гормонов снижается^[3]. Если же причина в слишком большой дозе левотироксина, ее пересматривает врач. Тем, кого только наблюдают, анализы повторяют каждые 6–12 месяцев^[6].

Во время беременности субклинический гипертиреоз обычно не лечат. В исследовании почти 26 тысяч беременных такой результат анализа был у 1,7% женщин, и у них не было больше осложнений беременности или проблем у новорожденных, чем у других. Авторы пришли к выводу, что лечить это состояние у беременных нет оснований^[10]. Американская тиреоидная ассоциация тоже отмечает, что субклинический гипертиреоз не связан с неблагоприятными исходами беременности^[11].

Обратитесь к врачу раньше, если при сниженном ТТГ появились частое или неровное сердцебиение, одышка, заметное похудение или дрожь в руках. Неровный ритм может быть признаком фибрилляции предсердий, которая повышает риск тромбов и инсульта^[4].

Коротко: лечить чаще всего советуют людей старше 65 лет с ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л, а более молодых без симптомов и с легким снижением ТТГ обычно только наблюдают.