Выскабливание (кюретаж) матки: когда его делают и чем заменили

«Чистка» — так многие до сих пор называют любое вмешательство в полость матки: после выкидыша, при аборте или для проверки кровотечения. Но сам метод, который стоит за этим словом, — выскабливание металлической кюреткой — в современных рекомендациях всё чаще уступает другим способам.

Международные рекомендации ВОЗ по аборту прямо советуют отказаться от выскабливания на ранних сроках в пользу вакуумной аспирации. Украинский стандарт МОЗ допускает его только тогда, когда других возможностей нет. ^{[1] [2]} Однако само слово «кюретаж» по-прежнему встречается в направлениях и разговорах, поэтому стоит знать, что оно означает сегодня.

Что такое выскабливание и чем оно отличается от аспирации

Во время выскабливания, или дилатации и кюретажа (по-английски — D&C), врач расширяет шейку матки и удаляет ткани из её полости кюреткой — металлическим инструментом с закруглённым краем. ^[3]

При вакуумной аспирации ткани удаляют мягкой пластиковой трубкой-канюлей с помощью отрицательного давления. Его создаёт ручной шприц-аспиратор (мануальная вакуумная аспирация) или электрический насос. ^[2] Во время беременности сегодня чаще применяют именно аспирацию, а металлические кюретки используют преимущественно для взятия образцов ткани вне беременности. ^[3]

Поэтому путаница возникает даже в медицинских текстах. В англоязычных источниках «D&C» иногда называют и процедуру с аспирацией, так что, читая о «кюретаже», полезно уточнить, какой именно инструмент имеется в виду. ^[3]

Почему от выскабливания отказываются

ВОЗ в руководстве 2022 года рекомендует вакуумную аспирацию для хирургического аборта на сроке до 14 недель и не рекомендует выскабливание. Отдельно ВОЗ не советует «проверять» полость острой кюреткой после аспирации: доказательств пользы такой проверки нет. В рекомендациях по внедрению прямо сказано, что выскабливание следует заменить мануальной вакуумной аспирацией. ^[1]

Обоснование ВОЗ таково: по данным наблюдательных исследований, аспирация связана с меньшим количеством осложнений, чем выскабливание. Рандомизированные исследования были слишком малы, чтобы надёжно выявить разницу в осложнениях, а качество доказательств ВОЗ оценивает как низкое или умеренное. Ещё один аргумент ВОЗ приводит в разделе о правах человека: выскабливание причиняет женщинам боль и страдания. ^[1]

Украинский стандарт «Медичний аборт (І триместр вагітності)» называет самыми безопасными медикаментозный метод и вакуумную аспирацию. Расширение шейки матки и выскабливание он считает допустимыми только тогда, когда нет возможности провести медикаментозное прерывание или аспирацию, на сроке до 12 полных недель. Среди критериев качества есть прямое требование: не проводить рутинный кюретаж стенок полости матки. ^[2]

Стандарт объясняет, почему предпочтение отдают мануальной аспирации: шприц-аспиратор и гибкие пластиковые канюли уменьшают риск перфорации стенки матки и повреждения базального слоя эндометрия — глубокого слоя внутренней оболочки, из которого она восстанавливается каждый месяц. ^[2]

Когда выскабливание ещё могут применять

Метод не исчез полностью, но круг его применения сузился. Среди ситуаций, когда его ещё рассматривают, клинический обзор StatPearls называет такие. ^[3]

• Неудачная или недостаточная биопсия эндометрия. Если амбулаторная биопсия не дала результата, сужение шейки матки мешает её провести или кровотечение продолжается после доброкачественного заключения.
• Обильное кровотечение вне беременности, которое не удалось остановить лекарствами. Особенно если оно угрожает состоянию женщины. Обзор отмечает, что выскабливание обычно даёт лишь временное облегчение и само по себе не позволяет полностью выяснить причину.
• Ситуации, связанные с беременностью. Это освобождение полости матки при пузырном заносе, подозрении на остатки тканей беременности или замершей беременности. Здесь, по тому же обзору, чаще работают аспирационные канюли, а не металлическая кюретка.

Отдельно стоит неотложная помощь. Инструкция к зарегистрированному в Украине мифепристону упоминает, что после медикаментозного аборта в 0–1,4 % случаев может возникнуть интенсивное маточное кровотечение, которое требует гемостатического кюретажа — вмешательства, чтобы остановить кровотечение. ^[4] То есть речь идёт не о плановой «чистке», а о редкой ситуации, где решение принимает врач.

Чем заменили при прерывании беременности

До 12 недель в Украине есть два основных метода. Первый — медикаментозный аборт: последовательное применение мифепристона и мизопростола, которое стандарт рекомендует как основную схему. Второй — вакуумная аспирация, мануальная или электрическая, которую выполняют врачи акушеры-гинекологи. ^[2] Сравнение методов и сроков есть в статье «Аборт: виды, до какого срока и как проходит».

Аспирация проходит быстро: британская служба NHS описывает её продолжительность примерно в 5–10 минут. Перед процедурой шейку матки при необходимости готовят лекарствами, чтобы расширение было мягче: инструкция мифепристона описывает его применение за 36–48 часов до хирургического аборта. ^{[5] [4]}

Читайте:

Медикаментозный аборт: как проходит и что чувствуешь

Что чувствуешь после таблеток и как понять, что всё идёт по плану? Перед медикаментозным абортом эти вопросы ...

Чем заменили при выкидыше и остатках тканей

После выкидыша, когда в матке остались ткани, есть несколько вариантов. ВОЗ при неполном аборте на сроке до 14 недель рекомендует вакуумную аспирацию или медикаментозное лечение мизопростолом. Выжидательная тактика, по ВОЗ, может быть такой же эффективной, как мизопростол, если женщина знает, что выход тканей займёт больше времени. Выбор зависит от состояния женщины и её пожеланий. ^[6]

Британский NICE предлагает выжидательную тактику в течение 7–14 дней как первую линию при выкидыше, если нет повышенного риска кровотечения или признаков инфекции. Когда нужно хирургическое лечение, NICE советует дать женщине выбор: мануальная вакуумная аспирация под местным обезболиванием амбулаторно или вмешательство в операционной под общей анестезией. ^[7]

Украинский стандарт также описывает выжидательное ведение неполного аборта как возможный выбор, если пациентку проинформировали о более длительном процессе и повышенном риске неполного опорожнения матки. При неполном аборте после медикаментозного прерывания он рекомендует вакуумную аспирацию. ^[2]

Читайте:

Неполный аборт: как распознать и что делать

После аборта боль вернулась, а выделения изменились? У похожих жалоб могут быть разные причины — и требовать...

Чем заменили в диагностике кровотечений

По обзору StatPearls, многие диагностические показания к выскабливанию перешли к амбулаторной биопсии эндометрия. ^[3] Если беспокоят обильные или нерегулярные месячные, украинский стандарт МОЗ «Аномальні маткові кровотечі» 2026 года строит обследование так. Сначала исключают беременность и причины в шейке матки и влагалище, затем делают УЗИ органов малого таза. Для более детального осмотра полости возможна диагностическая гистероскопия — осмотр матки изнутри тонкой камерой. Ткань для гистологического исследования берут аспирационной биопсией или прицельно во время гистероскопии, в зависимости от ситуации. ^[8]

Аспирационную биопсию эндометрия стандарт рекомендует, в частности, когда эндометрий толще 15 мм, его структура нарушена или есть факторы риска гиперплазии или рака эндометрия. Гистероскопию — когда есть обоснованное подозрение на полипы или подслизистые миоматозные узлы. Выскабливание среди методов диагностики этот стандарт не упоминает. ^[8]

Британский NICE ещё категоричнее: не использовать выскабливание как единственный диагностический метод при обильных менструальных кровотечениях и не предлагать его как лечение. ^[9]

Как проходит процедура

Женщина лежит на гинекологическом кресле, врач вводит зеркало и при необходимости делает инъекцию обезболивающего в шейку матки. Затем шейку постепенно расширяют и удаляют ткани. Полученный материал могут отправить на гистологическое исследование. ^{[3] [2]}

Обезболивание выбирают вместе с врачом. Украинский стандарт подчёркивает преимущества местной анестезии: более быстрое восстановление и возможность для врача вовремя заметить осложнения, пока женщина в сознании. Общую анестезию стандарт не рекомендует как рутинную из-за более высокого риска побочных эффектов, но женщина имеет право выбрать метод обезболивания после полной информации о рисках. ^[2]

Ощущения зависят от обезболивания. Стандарт объясняет, что потребность в анестезии растёт со сроком беременности, а боль зависит от возраста, количества беременностей и родов, болезненных менструаций в прошлом и уровня тревоги; более короткая процедура связана с меньшей болью. После хирургического аборта стандарт предусматривает наблюдение медицинского персонала не менее 2 часов. ^[2] После общей анестезии, по совету NHS, нельзя самой садиться за руль, и в течение следующих суток рядом должен быть кто-то. ^[5]

Какие риски

Серьёзные осложнения редки, но возможны. Обзор StatPearls приводит общую частоту инфекций после вмешательств во время беременности на уровне 1–2 %; вне беременности она ниже. Перфорацию, то есть прокол стенки матки инструментом, обзор называет самым частым немедленным осложнением, хотя частоты не приводит. Возможны также кровотечение и разрыв шейки матки. ^[3]

Чтобы снизить риск инфекции, украинский стандарт рекомендует при хирургическом прерывании беременности профилактику антибиотиками независимо от риска воспалительных заболеваний малого таза. ^[2] Подробнее о тревожных признаках после вмешательства — в статье об осложнениях после аборта.

Ещё один отдалённый риск — внутриматочные спайки. Если они нарушают менструации, вызывают боль или мешают забеременеть, говорят о синдроме Ашермана. ^[10] В исследовании из Турции 2021 года среди 2546 пациенток после эвакуации содержимого матки и кюретажа до 20 недель беременности авторы сообщили о 43 случаях синдрома, или 1,6 %. Три и более предыдущих аборта были связаны с риском в 4,6 раза выше; это наблюдательное исследование, которое не доказывает причинности. ^[11] Именно риск повреждения базального слоя эндометрия украинский стандарт называет одной из причин отдавать предпочтение аспирации. ^[2]

Восстановление после процедуры

После аспирации или выскабливания несколько дней могут беспокоить спазмы и кровянистые выделения. Памятка МОЗ советует воздерживаться от половых контактов до полного прекращения менструальноподобного кровотечения, для которого приведён ориентир примерно 3–5 дней. ^[2]

Способность забеременеть может вернуться уже в течение двух недель, ещё до первой менструации, а у большинства женщин овуляция наступает в течение шести недель. Поэтому если беременность не планируется, контрацепцию можно начать сразу после процедуры; при отсутствии противопоказаний подходит любой метод. ^[2]

Насчёт контрольного визита украинские документы расходятся. Стандарт отмечает, что после неосложнённого хирургического аборта рутинные повторные посещения не нужны, если женщину проинформировали, при каких симптомах обращаться. Памятка для пациентки в том же документе рекомендует посетить врача через 10–14 дней. Согласуйте это с врачом; а если выскабливание делали с диагностической целью, на контрольном визите обсуждают результат гистологии. ^[2]

Если процедура связана с потерей желанной беременности или с абортом, чувства бывают разными — от облегчения до грусти. Британский NICE отмечает, что аборт не связан с повышенным риском бесплодия или проблем с психическим здоровьем. ^[12] Если подавленное состояние не проходит, обратитесь к врачу или психологу: признаки депрессии требуют внимания.

Когда обращаться за помощью сразу

Памятка МОЗ Украины называет признаки, при которых после прерывания беременности нужно срочно обратиться за медицинской помощью: ^[2]

• Две или больше больших прокладок промокают за час, и это не прекращается в течение двух часов, или выходят сгустки крови.
• Повысилась температура тела или появилась лихорадка.
• Влагалищные выделения имеют неприятный запах.
• Резкая продолжительная боль в животе усиливается.

Стандарт также советует обращаться, если сохраняются симптомы беременности, боль не уменьшается после обезболивающих или после хирургического прерывания кровотечения нет совсем. При обмороке, резкой слабости или затруднённом дыхании вызывайте 103. ^{[2] [13]}