Вишкрібання (кюретаж) матки: коли його роблять і чим замінили

«Чистка» — так багато хто досі називає будь-яке втручання в порожнину матки: після викидня, під час аборту чи для перевірки кровотечі. Але сам метод, який стоїть за цим словом, — вишкрібання металевою кюреткою — у сучасних рекомендаціях дедалі частіше поступається іншим способам.

Міжнародні рекомендації ВООЗ щодо аборту прямо радять відмовитися від вишкрібання на ранніх термінах на користь вакуумної аспірації. Український стандарт МОЗ допускає його лише тоді, коли інших можливостей немає. ^{[1] [2]} Проте саме слово «кюретаж» і далі трапляється в направленнях і розмовах, тож варто знати, що воно означає сьогодні.

Що таке вишкрібання і чим воно відрізняється від аспірації

Під час вишкрібання, або дилатації та кюретажу (англійською — D&C), лікар розширює шийку матки й видаляє тканини з її порожнини кюреткою — металевим інструментом із заокругленим краєм. ^[3]

При вакуумній аспірації тканини видаляють м’якою пластиковою трубкою-канюлею за допомогою від’ємного тиску. Його створює ручний шприц-аспіратор (мануальна вакуумна аспірація) або електричний насос. ^[2] Під час вагітності сьогодні частіше застосовують саме аспірацію, а металеві кюретки використовують переважно для взяття зразків тканини поза вагітністю. ^[3]

Через це плутанина виникає навіть у медичних текстах. В англомовних джерелах «D&C» інколи називають і процедуру з аспірацією, тож коли читаєте про «кюретаж», корисно уточнити, який саме інструмент мається на увазі. ^[3]

Чому від вишкрібання відмовляються

ВООЗ у настанові 2022 року рекомендує вакуумну аспірацію для хірургічного аборту на терміні до 14 тижнів і не рекомендує вишкрібання. Окремо ВООЗ не радить «перевіряти» порожнину гострою кюреткою після аспірації: доказів користі такої перевірки немає. У рекомендаціях щодо впровадження прямо сказано, що вишкрібання слід замінити на мануальну вакуумну аспірацію. ^[1]

Обґрунтування ВООЗ таке: за даними спостережних досліджень, аспірація пов’язана з меншою кількістю ускладнень, ніж вишкрібання. Рандомізовані дослідження були замалі, щоб надійно виявити різницю в ускладненнях, а якість доказів ВООЗ оцінює як низьку або помірну. Ще один аргумент ВООЗ наводить у розділі про права людини: вишкрібання завдає жінкам болю та страждань. ^[1]

Український стандарт «Медичний аборт (І триместр вагітності)» називає найбезпечнішими медикаментозний метод і вакуумну аспірацію. Розширення шийки матки й вишкрібання він вважає допустимим лише тоді, коли немає можливості провести медикаментозне переривання або аспірацію, на терміні до 12 повних тижнів. Серед критеріїв якості є пряма вимога: не проводити рутинний кюретаж стінок порожнини матки. ^[2]

Стандарт пояснює, чому перевагу віддають мануальній аспірації: шприц-аспіратор і гнучкі пластикові канюлі зменшують ризик перфорації стінки матки та пошкодження базального шару ендометрія — глибокого шару внутрішньої оболонки, з якого вона відновлюється щомісяця. ^[2]

Коли вишкрібання ще можуть застосовувати

Метод не зник повністю, але коло його застосування звузилося. Серед ситуацій, коли його ще розглядають, клінічний огляд StatPearls називає такі. ^[3]

• Невдала або недостатня біопсія ендометрія. Якщо амбулаторна біопсія не дала результату, звуження шийки матки заважає її провести або кровотеча триває після доброякісного висновку.
• Рясна кровотеча поза вагітністю, яку не вдалося зупинити ліками. Особливо якщо вона загрожує стану жінки. Огляд зазначає, що вишкрібання зазвичай дає лише тимчасове полегшення і само по собі не дозволяє повністю з’ясувати причину.
• Ситуації, пов’язані з вагітністю. Це звільнення порожнини матки при міхуровому заметі, підозрі на залишки тканин вагітності чи завмерлій вагітності. Тут, за тим самим оглядом, частіше працюють аспіраційні канюлі, а не металева кюретка.

Окремо стоїть невідкладна допомога. Інструкція до зареєстрованого в Україні міфепристону згадує, що після медикаментозного аборту в 0–1,4 % випадків може виникнути інтенсивна маткова кровотеча, яка потребує гемостатичного кюретажу — втручання, щоб зупинити кровотечу. ^[4] Тобто йдеться не про планову «чистку», а про рідкісну ситуацію, де рішення ухвалює лікар.

Чим замінили під час переривання вагітності

До 12 тижнів в Україні є два основні методи. Перший — медикаментозний аборт: послідовне застосування міфепристону та мізопростолу, яке стандарт рекомендує як основну схему. Другий — вакуумна аспірація, мануальна чи електрична, яку виконують лікарі акушери-гінекологи. ^[2] Порівняння методів і строків є в статті «Аборт: види, до якого терміну і як проходить».

Аспірація відбувається швидко: британська служба NHS описує її тривалість приблизно в 5–10 хвилин. Перед процедурою шийку матки за потреби готують ліками, щоб розширення було м’якшим: інструкція міфепристону описує його застосування за 36–48 годин до хірургічного аборту. ^{[5] [4]}

Читайте:

Медикаментозний аборт: як проходить і що відчуваєш

Що відчуваєш після таблеток і як зрозуміти, що все йде за планом? Перед медикаментозним абортом ці питання ча...

Чим замінили при викидні та залишках тканин

Після викидня, коли в матці залишилися тканини, є кілька варіантів. ВООЗ при неповному аборті на терміні до 14 тижнів рекомендує вакуумну аспірацію або медикаментозне лікування мізопростолом. Вичікувальна тактика, за ВООЗ, може бути такою ж ефективною, як мізопростол, якщо жінка знає, що виходження тканин займе більше часу. Вибір залежить від стану жінки і її побажань. ^[6]

Британський NICE пропонує вичікувальну тактику протягом 7–14 днів як першу лінію при викидні, якщо немає підвищеного ризику кровотечі чи ознак інфекції. Коли потрібне хірургічне лікування, NICE радить дати жінці вибір: мануальна вакуумна аспірація під місцевим знеболенням амбулаторно або втручання в операційній під загальною анестезією. ^[7]

Український стандарт так само описує вичікувальне ведення неповного аборту як можливий вибір, якщо пацієнтку поінформували про довший процес і підвищений ризик неповного спорожнення матки. При неповному аборті після медикаментозного переривання він рекомендує вакуумну аспірацію. ^[2]

Читайте:

Неповний аборт: як розпізнати і що робити

Після аборту біль повернувся, а виділення змінилися? Схожі скарги можуть мати різні причини — і потребують р...

Чим замінили в діагностиці кровотеч

За оглядом StatPearls, чимало діагностичних показань до вишкрібання перейшли до амбулаторної біопсії ендометрія. ^[3] Якщо турбують рясні чи нерегулярні місячні, український стандарт МОЗ «Аномальні маткові кровотечі» 2026 року будує обстеження так. Спершу виключають вагітність і причини в шийці матки та піхві, потім роблять УЗД органів малого таза. Для детальнішого огляду порожнини можлива діагностична гістероскопія — огляд матки зсередини тонкою камерою. Тканину для гістологічного дослідження беруть аспіраційною біопсією або під час гістероскопії прицільно, залежно від ситуації. ^[8]

Аспіраційну біопсію ендометрія стандарт рекомендує, зокрема, коли ендометрій товщий за 15 мм, його структура порушена або є фактори ризику гіперплазії чи раку ендометрія. Гістероскопію — коли є обґрунтована підозра на поліпи чи підслизові міоматозні вузли. Вишкрібання серед методів діагностики цей стандарт не згадує. ^[8]

Британський NICE ще категоричніший: не використовувати вишкрібання як єдиний діагностичний метод при рясних менструальних кровотечах і не пропонувати його як лікування. ^[9]

Як проходить процедура

Жінка лежить на гінекологічному кріслі, лікар вводить дзеркало й за потреби робить ін’єкцію знеболювального в шийку матки. Потім шийку поступово розширюють і видаляють тканини. Отриманий матеріал можуть відправити на гістологічне дослідження. ^{[3] [2]}

Знеболення обирають разом із лікарем. Український стандарт підкреслює переваги місцевої анестезії: швидше відновлення і можливість для лікаря вчасно помітити ускладнення, поки жінка при свідомості. Загальну анестезію стандарт не рекомендує як рутинну через вищий ризик побічних ефектів, але жінка має право обрати метод знеболення після повної інформації про ризики. ^[2]

Відчуття залежать від знеболення. Стандарт пояснює, що потреба в анестезії зростає з терміном вагітності, а біль залежить від віку, кількості вагітностей і пологів, болючих менструацій у минулому та рівня тривоги; коротша процедура пов’язана з меншим болем. Після хірургічного аборту стандарт передбачає спостереження медичного персоналу щонайменше 2 години. ^[2] Після загальної анестезії, за порадою NHS, не можна самій сідати за кермо, і впродовж наступної доби поруч має бути хтось. ^[5]

Які ризики

Серйозні ускладнення рідкісні, але можливі. Огляд StatPearls наводить загальну частоту інфекцій після втручань під час вагітності на рівні 1–2 %; поза вагітністю вона нижча. Перфорацію, тобто проколювання стінки матки інструментом, огляд називає найчастішим негайним ускладненням, хоча частоти не наводить. Можливі також кровотеча та розрив шийки матки. ^[3]

Щоб зменшити ризик інфекції, український стандарт рекомендує при хірургічному перериванні вагітності профілактику антибіотиками незалежно від ризику запальних захворювань малого таза. ^[2] Детальніше про тривожні ознаки після втручання — у статті про ускладнення після аборту.

Ще один віддалений ризик — внутрішньоматкові спайки. Якщо вони порушують менструації, викликають біль або заважають завагітніти, говорять про синдром Ашермана. ^[10] У дослідженні з Туреччини 2021 року серед 2546 пацієнток після евакуації вмісту матки й кюретажу до 20 тижнів вагітності автори повідомили про 43 випадки синдрому, або 1,6 %. Три й більше попередніх абортів були пов’язані з ризиком у 4,6 раза вищим; це спостережне дослідження, яке не доводить причинності. ^[11] Саме ризик пошкодження базального шару ендометрія український стандарт називає однією з причин віддавати перевагу аспірації. ^[2]

Відновлення після процедури

Після аспірації чи вишкрібання кілька днів можуть турбувати спазми та кров’янисті виділення. Пам’ятка МОЗ радить утримуватися від статевих контактів до повного припинення менструальноподібної кровотечі, для якої наведено орієнтир приблизно 3–5 днів. ^[2]

Здатність завагітніти може повернутися вже протягом двох тижнів, ще до першої менструації, а в більшості жінок овуляція настає протягом шести тижнів. Тому якщо вагітність не планується, контрацепцію можна почати одразу після процедури; за відсутності протипоказань підходить будь-який метод. ^[2]

Щодо контрольного візиту українські документи розходяться. Стандарт зазначає, що після неускладненого хірургічного аборту рутинні повторні відвідування не потрібні, якщо жінку поінформували, за яких симптомів звертатися. Пам’ятка для пацієнтки в тому самому документі рекомендує відвідати лікаря через 10–14 днів. Узгодьте це з лікарем; а якщо вишкрібання робили з діагностичною метою, на контрольному візиті обговорюють результат гістології. ^[2]

Якщо процедура пов’язана з втратою бажаної вагітності чи з абортом, почуття бувають різними — від полегшення до смутку. Британський NICE зазначає, що аборт не пов’язаний з підвищеним ризиком безпліддя чи проблем із психічним здоров’ям. ^[12] Якщо пригнічений стан не минає, зверніться до лікаря чи психолога: ознаки депресії потребують уваги.

Коли звертатися по допомогу одразу

Пам’ятка МОЗ України називає ознаки, за яких після переривання вагітності потрібно терміново звернутися по медичну допомогу: ^[2]

• Дві або більше великих прокладок промокають за годину, і це не припиняється протягом двох годин, або виходять згустки крові.
• Підвищилася температура тіла або з’явилася гарячка.
• Вагінальні виділення мають неприємний запах.
• Різкий тривалий біль у животі посилюється.

Стандарт також радить звертатися, якщо зберігаються симптоми вагітності, біль не зменшується після знеболювальних або після хірургічного переривання кровотечі немає зовсім. За непритомності, різкої слабкості чи утрудненого дихання викликайте 103. ^{[2] [13]}