Аборт по медицинским показаниям: когда его рекомендуют

Иногда вопрос о прерывании беременности появляется неожиданно: после результатов УЗИ, генетического анализа или когда обостряется болезнь, с которой женщина жила годами. В такой ситуации решение приходится принимать не из-за нежелательной беременности, а потому, что её продолжение угрожает здоровью женщины или у плода тяжёлые пороки.

Такой аборт называют абортом по медицинским показаниям, или терапевтическим. В Украине до 12 недель женщина может прервать беременность по собственному желанию, без объяснения причин. А вот после 12 недель именно показания определяют, возможно ли прерывание. ^{[1] [2]}

Что значит «по медицинским показаниям»

Речь о ситуациях, когда продолжение беременности представляет значительный риск для здоровья или жизни женщины, беременность нежизнеспособна или у плода выявлены пороки, с которыми он вряд ли выживет или будет иметь тяжёлые долговременные нарушения. ^[3] Методы прерывания при этом те же, что и при аборте по другим причинам: украинский стандарт для 12–22 недель описывает медикаментозное прерывание «по любым показаниям». ^[4]

Гражданский кодекс Украины разрешает прерывание беременности по желанию женщины, если её срок не превышает 12 недель. На сроке от 12 до 22 недель прерывание возможно только в случаях, установленных законодательством. Эти случаи перечислены в постановлении Кабинета Министров №144 от 15 февраля 2006 года. Подробнее о правовой части — в статье о законе, сроках и правах. ^{[1] [2]}

Международные рекомендации ВОЗ 2022 года придерживаются другого подхода: ВОЗ не советует ограничивать аборт перечнем оснований и рекомендует, чтобы он был доступен по просьбе женщины. Пока такие перечни действуют, ВОЗ подчёркивает, что основания, связанные со здоровьем, должны соответствовать её определениям физического и психического здоровья и применяться в соответствии с международным правом в области прав человека. ^[3]

Какие состояния здоровья женщины могут быть показанием

Перечень к постановлению №144 разделён по группам болезней. Для большинства из них важно не само название диагноза, а форма, стадия или степень тяжести. Среди оснований, например: ^[2]

• Злокачественные новообразования любой локализации.
• Тяжёлые болезни сердца и сосудов. В частности, пороки клапанов IV–V стадии, гипертоническая болезнь III стадии, первичная лёгочная гипертензия, дилатационная кардиомиопатия с фракцией выброса меньше 40 %, сердечная недостаточность IIБ–III стадии.
• Тяжёлая форма сахарного диабета с прогрессированием поражения почек, а также тяжёлые нарушения работы паращитовидных желёз и гиперальдостеронизм.
• Тяжёлые болезни почек, печени и лёгких. Острая и хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, печёночная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких III–IV стадии, хроническая дыхательная недостаточность III степени.
• Некоторые инфекции. Краснуха, перенесённая во время беременности, ВИЧ-инфекция IV стадии, тяжёлые формы туберкулёза.
• Тяжёлые психические и неврологические расстройства со стойким нарушением когнитивных функций, мышления или социальной адаптации, а также апластическая анемия, пузырчатка, тяжёлые системные заболевания соединительной ткани.

Перечень не исчерпывает всех ситуаций. Порядок МОЗ №423 предусматривает: если у женщины выявлены медицинские показания, которых нет в перечне, но продолжение беременности и роды угрожают её здоровью или жизни, прерывание проводят на основании заключения консилиума врачей. При неотложных состояниях, например маточном кровотечении, помощь оказывают по месту обращения. ^[5]

Опасные состояния может вызвать и сама беременность. Например, преэклампсия — расстройство, при котором после 20 недель повышается артериальное давление, — без лечения может привести к судорогам, поражению почек, печени и мозга, отслойке плаценты и смерти женщины. ^[6] Как действовать в таких случаях, определяют врачи с учётом срока и состояния женщины.

Когда причина — состояние плода

Вторая большая группа оснований касается плода. Перечень №144 называет врождённые пороки развития, которые являются летальными, а также те, что сопровождаются инвалидностью и тяжёлыми нарушениями психического развития. Отдельно названы хромосомные аномалии, подтверждённые инвазивной пренатальной диагностикой, и тяжёлые наследственные заболевания, диагноз которых подтверждён у плода. ^[2]

Важное условие — подтверждение. Для врождённых пороков перечень требует пренатального подтверждения диагноза, для хромосомных аномалий — инвазивного исследования, то есть анализа клеток плода; одного результата скрининга для этого недостаточно. ^[2] Поэтому, если скрининг показал повышенный риск, следующий шаг — уточняющая диагностика и консультация генетика.

Диагнозы бывают очень разными. Одни пороки несовместимы с жизнью, другие означают долгое лечение или потребность в постоянном уходе. Врач должен объяснить, что именно означает конкретное заключение для ребёнка и для вас. Украинский стандарт для 12–22 недель советует при прерывании из-за пороков, несовместимых с жизнью, проводить генетическое исследование плода и плаценты и медико-генетическое консультирование. ^[4]

Немедицинские основания после 12 недель

Тот же перечень содержит и основания, не связанные с болезнью: возраст беременной меньше 15 или больше 45 лет, беременность в результате изнасилования, а также инвалидность, наступившая во время этой беременности. В таких случаях прерывание проводят по заявлению женщины (или законных представителей несовершеннолетней или недееспособной) и на основании документов, которые подтверждают эти обстоятельства. ^{[2] [5]}

Как принимают решение в Украине

После 12 недель путь состоит из нескольких шагов. Сначала врач устанавливает показания и проводит обследование. Затем женщине выдают направление на комиссию при областном или городском органе здравоохранения. Комиссия изучает показания и оформляет заключение, после чего женщину направляют в стационар, где проведут прерывание. Саму процедуру выполняют в аккредитованном учреждении. ^{[5] [2]}

Перед прерыванием на сроке 12–22 недели стандарт МОЗ предусматривает обследование: гинекологический осмотр, ЭКГ, УЗИ, анализы крови, в том числе группу крови, резус-фактор и показатели свёртывания, мазок на флору, анализ мочи, а при отсутствии предыдущих результатов — анализы на сифилис и ВИЧ с согласия. При необходимости назначают консультации других специалистов. ^[4]

Окончательное решение остаётся за женщиной. Процедуру проводят только после подписания информированного добровольного согласия, а план помощи согласовывают с пациенткой. Стандарт также подчёркивает, что доабортное консультирование должно быть добровольным и беспристрастным, а женщина имеет право от него отказаться. ^[4]

Читайте:

Аборт: виды, до какого срока и как проходит

Таблетки или процедура в клинике? За одним словом «аборт» стоят разные методы, ощущения и условия помощи. Как ...

Можно ли продолжить беременность

Да. Медицинские показания означают, что прерывание можно предложить, а не что его проведут без вашего согласия: процедуру выполняют только после подписания информированного добровольного согласия. ^[4]

Если вы склоняетесь к тому, чтобы продолжить беременность, попросите врачей объяснить, какие риски это означает для вас, как изменится наблюдение и что диагноз означает для родов и ребёнка. Если время позволяет, можно получить второе мнение.

Как проходит прерывание на 12–22 неделе

На этом сроке помощь оказывают в стационаре специализированного учреждения. Метод выбирает врач акушер-гинеколог после консультирования. Украинский стандарт предусматривает два метода. ^[4]

Медикаментозный — последовательное применение мифепристона и мизопростола по схеме, которую определяет стандарт. Обезболивание обеспечивают нестероидными противовоспалительными средствами. Профилактические антибиотики при этом методе не назначают. ^[4] Как проходит медикаментозный метод на ранних сроках, описано в статье о медикаментозном аборте.

Хирургический — дилатация и эвакуация. Перед ней готовят шейку матки, в частности осмотическими расширителями (ламинариями), и используют гибкие пластиковые канюли: это уменьшает риск перфорации стенки матки и повреждения её внутренней оболочки. Во время процедуры рекомендована профилактика антибиотиками, а полученный материал направляют на исследование. Кюретаж и другие опасные методы на этом сроке не применяют. ^[4]

Женщинам с резус-отрицательной кровью после прерывания на сроке 12–22 недели стандарт рекомендует иммунизацию анти-D-иммуноглобулином независимо от метода. ^[4]

Что будет после

Рутинный повторный осмотр после неосложнённого прерывания стандарт не считает обязательным, если женщина знает, когда обращаться за помощью. Вместе с тем через 7–14 дней ей предлагают повторный визит по желанию — для подбора контрацепции, психологической помощи или других медицинских вопросов. Начать контрацепцию можно сразу после процедуры, а до восстановления менструального цикла нужно использовать барьерные методы или воздерживаться от половых отношений. ^[4]

Обратиться к врачу стандарт советует, если кровотечение продолжительное и обильное, после хирургического прерывания кровотечения нет совсем, боль не уменьшается после обезболивающих или появилась лихорадка. ^[4] Другие тревожные признаки описаны в статье об осложнениях после аборта.

Как это переживают

Потеря желанной беременности из-за болезни или порока плода часто переживается иначе, чем аборт по собственному решению: в обзорных данных прерывание по медицинским показаниям связывали с более тяжёлыми реакциями. Обзорная статья 2021 года, посвящённая психическому здоровью после прерывания по медицинским показаниям, приводит данные одного исследования: через 2 недели после прерывания из-за порока плода выраженные посттравматические симптомы были у 64,5 % женщин, а через 14 недель посттравматическое стрессовое расстройство — у 22 %. ^[7]

Авторы обзора отмечают, что настроение после процедуры часто улучшается по сравнению с периодом ожидания, но у части женщин симптомы сохраняются дольше. Худшее течение связывали с предшествующими психическими расстройствами, недостатком поддержки партнёра и проблемами в отношениях. Многие исследования не разделяют прерывание по медицинским показаниям и по желанию, поэтому выводы ограничены. ^[7]

Эти переживания — не признак слабости. Стандарт МОЗ предусматривает возможность психологической помощи после процедуры, а если грусть или тревога не проходят, стоит обратиться к врачу или психологу: признаки депрессии требуют внимания. ^[4]