Что такое лимфедема и как уменьшить отек тела

Рука после лечения рака молочной железы может начать отекать не сразу, а через год или два, когда женщина уже вернулась к привычной жизни. По метаанализу 72 исследований, такой односторонний отек руки появляется более чем у каждой пятой женщины, пережившей рак молочной железы (21,4% в проспективных исследованиях), а частота растет примерно до двух лет после операции^[1]. Это состояние называют лимфедемой. Его вызывает сбой в работе лимфатической системы, сети сосудов и узлов, которая собирает из тканей избыток жидкости, белки и продукты обмена и возвращает их в кровоток. Для жизни лимфедема обычно не опасна, однако она меняет внешний вид, мешает двигаться и делает кожу уязвимой для инфекций.

Что такое лимфедема

Лимфедема является хроническим состоянием, при котором лимфатические сосуды не успевают выводить жидкость из тканей, и там накапливается лимфа, богатая белками^[2]. Обычный отек от жары или долгого стояния проходит за ночь, а лимфедема держится и постепенно меняет сами ткани: кожа и подкожная клетчатка уплотняются. Чаще всего страдают руки и ноги, реже лицо и шея, туловище или половые органы^[2]. В быту, а нередко и в медицинских учреждениях это состояние до сих пор называют «лимфостазом». Слово устаревшее, хотя смысл передает верно: застой лимфы. Запущенную форму с резким утолщением конечности в народе зовут «слоновостью» (слоновой болезнью).

Причины лимфедемы разные: иногда она врожденная, иногда появляется после операций, лучевой терапии, травм или инфекций^[2]. Отек бывает едва заметным, когда лишь немного утолщается кожа, а бывает значительным, с выраженным увеличением объема конечности. Лимфедема не заразна и сама не является раком, хотя чаще всего развивается именно после лечения онкологических болезней. Без лечения она прогрессирует: появляются тяжесть, боль, уплотнение тканей и изменения кожи.

Полностью вылечить лимфедему пока невозможно, однако основные симптомы обычно удается контролировать^[3]. Для этого сочетают компрессию, уход за кожей, движение и специальный массаж. Результат во многом зависит от ежедневных привычек самого человека.

Как лимфедема влияет на организм

Когда лимфа застаивается, появляются ощущения давления, распирания или ноющей боли. Пораженный участок отекает, кожа становится плотнее и менее эластичной. Человек замечает, что одежда, часы или кольцо сидят теснее, а движения становятся скованными. Изменения внешности больно бьют по самооценке, и часть людей начинает избегать общения. Если подавленное настроение длится месяцами, об этом стоит сказать семейному врачу или специалистам, которые лечат лимфедему^[3].

Отек иногда мешает держать предметы, ходить, выполнять домашнюю работу. Кожа на пораженном участке натягивается, бывает ощущение тепла или зуда. Если процесс длится долго, кожа грубеет, а подвижность суставов ограничивается. Растянутая кожа становится тоньше, и бактериям легче проникнуть через нее^[4], поэтому за состоянием кожи нужно следить ежедневно.

Опасна ли лимфедема

Сама лимфедема редко угрожает жизни, но ее осложнения бывают серьезными. Жидкость, скопившаяся в тканях, делает их уязвимее для инфекций, и самым частым осложнением является бактериальный целлюлит, воспаление глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки^[3]. Похожую картину дает рожа (рожистое воспаление), более поверхностная бактериальная инфекция кожи. Кожа краснеет, становится горячей и болезненной, отек усиливается, появляются лихорадка, озноб. В популяционном исследовании с более чем 29 тысячами пар «больной и контроль» лимфедема повышала шансы на тяжелый целлюлит ноги примерно в 2,7 раза^[5]. Целлюлит обычно лечат антибиотиками в таблетках, в тяжелых случаях их вводят внутривенно в больнице^[3].

Очень редко на фоне лимфедемы, которая длится много лет, развивается злокачественная опухоль сосудов, ангиосаркома (раньше ее называли лимфангиосаркомой). Сочетание этой опухоли с хронической лимфедемой называют синдромом Стюарта-Тревеса. Чаще всего его описывают после мастэктомии и облучения, хотя он возможен при лимфедеме любого происхождения, и прогноз у него неблагоприятный^[6]. Поэтому новые пятна, узелки или язвы на отечной коже нужно показывать врачу без промедления.

Типы лимфедемы

Лимфедема делится на два основных типа: первичную и вторичную^[2]. Они различаются причинами, но проявляются похоже: постепенным отеком, ощущением тяжести и уплотнением кожи.

Первичная лимфедема

Этот тип встречается редко. Его вызывают изменения в генах, из-за которых лимфатические сосуды или узлы развиваются неправильно: их слишком мало, они недоразвиты или плохо работают^[3]. Первичная лимфедема обычно появляется в раннем детстве, в подростковом возрасте или у молодых взрослых.

В зависимости от возраста, когда появляется отек, различают три формы первичной лимфедемы^[7]:

• Врожденная лимфедема (в том числе болезнь Милроя): проявляется до 2 лет, часто уже у младенцев; отек обычно заметен на ногах. Болезнь Милроя наследуется от одного из родителей.
• Ранняя лимфедема, или болезнь Мейжа: возникает между 2 и 35 годами, чаще всего в период полового созревания или беременности; поражение обычно появляется на ногах.
• Поздняя лимфедема (лимфедема тарда): возникает после 35 лет, чаще всего на ногах.

Лимфедема бывает и частью редких синдромов. Пример: синдром желтых ногтей, для диагноза которого достаточно двух из трех признаков, то есть медленно растущих желтых ногтей, лимфедемы и болезней дыхательных путей^[8]. Первичная лимфедема прогрессирует медленно, но без лечения отек с годами усиливается.

Вторичная лимфедема

Эта форма встречается значительно чаще и развивается после повреждения лимфатической системы^[3]. Причинами бывают операции, лучевая терапия, травмы, инфекции и опухоли. Самый известный пример: отек руки после лечения рака молочной железы, когда удаляют лимфоузлы под мышкой. Многое зависит от объема операции: после удаления подмышечных лимфоузлов отек руки возникал примерно вчетверо чаще, чем после биопсии только сторожевого узла (19,9% против 5,6%)^[1]. Похожая закономерность и при других опухолях: после полного удаления регионарных лимфоузлов из-за меланомы лимфедема появилась у 24,1% пациентов, а при наблюдении без такой операции у 6,3%^[9]. Отек может возникнуть вскоре после лечения рака или через годы после его завершения^[4], и не у каждого после таких операций он вообще появляется.

Читайте:

Рак кожи: от базалиомы до меланомы

Рак кожи: какие бывают его типы, как выглядят базалиома, плоскоклеточный рак, меланома и карцинома Меркеля, кт...

Симптомы лимфедемы

Главный признак лимфедемы заключается в отеке всей конечности или ее части либо другого участка тела. Сначала отек мягкий: после нажатия пальцем остается ямка, и он то появляется, то проходит^[3]. Со временем он становится плотнее. Кожа в этом месте натягивается, появляется ощущение тяжести или наполненности. Если кожа вдруг покраснела и стала горячей, следует думать об инфекции.

Человек может чувствовать, что суставы стали менее подвижными, а пораженная рука или нога будто «чужая». Даже небольшой отек способен вызывать дискомфорт, ограничение движений или боль после нагрузки. Со временем поднятие ноги или руки перестает уменьшать отек. Бывает, что жидкость просачивается через кожу^[3]. Если поражены голова и шея, отекают лицо, рот или горло, и становится труднее глотать и говорить.

Характерные симптомы лимфедемы^[4]:

• Исчезновение видимых вен или сухожилий: кожа становится гладкой, натянутой.
• Разница в размерах конечностей: одна рука или нога выглядит больше другой.
• Ощущение скованности в суставах: движения даются труднее, чем обычно.
• Покраснение или блеск кожи: из-за растяжения тканей и застоя жидкости.
• Тяжесть и напряженность в конечностях: ощущение, будто в теле накапливается вес.
• Тесная одежда или украшения: вещи, которые раньше подходили, начинают сдавливать.
• Зуд или жжение: из-за раздражения кожи.
• Утолщение или уплотнение кожи: кожа становится грубее, менее эластичной.
• Ощущение усталости и наполненности: пораженная часть тела кажется тяжелой даже в покое.

Выраженность симптомов бывает разной, от легкого отека до заметного утолщения конечности. Без лечения отек становится постоянным, а кожа твердой. Лимфедему следует выявить и начать лечить как можно раньше^[3].

Причины лимфедемы

Лимфедема развивается, когда лимфатические сосуды или узлы повреждены, заблокированы или перегружены. Лимфа не может свободно двигаться и накапливается в тканях. Часто действует не одна причина, а несколько одновременно.

Основные причины развития лимфедемы и состояний, которые ее провоцируют^[2]:

• Операции: удаление лимфатических узлов, например, во время онкологических вмешательств. Когда часть лимфатической системы удалена, жидкости не хватает путей для оттока.
• Лучевая терапия: облучение может вызвать рубцевание тканей и повреждение мелких лимфатических сосудов. Со временем рубцы сдавливают сосуды и мешают движению лимфы.
• Травмы: глубокие ранения, переломы или ожоги, которые повреждают лимфатические сосуды под кожей.
• Инфекции: бактериальные воспаления кожи и лимфатических сосудов уменьшают их пропускную способность. В тропических и субтропических странах самой частой причиной вторичной лимфедемы является лимфатический филяриатоз^[7], который вызывают паразиты, круглые черви, переносимые комарами.
• Ожирение: избыточная жировая ткань перегружает лимфатические сосуды. Лишний вес является одним из наиболее надежно доказанных факторов риска лимфедемы после лечения рака молочной железы^[1].
• Малоподвижность: когда человек долго сидит или конечность длительное время неподвижна, мышцы не работают как «насосы», и лимфа движется медленнее^[3].
• Опухоли: новообразования могут физически блокировать лимфатические пути или сдавливать узлы.
• Сердечная недостаточность: из-за слабой работы сердца в организме накапливается лишняя жидкость, которая собирается в ногах^[10]. Такой отек имеет другую природу, чем лимфедема, но длительно перегружает лимфатическую систему.
• Хронические венозные расстройства: когда вены, например, из-за варикозного расширения, плохо возвращают кровь к сердцу, жидкость просачивается в ткани. Если лимфатической системе приходится выводить ее годами, она истощается и повреждается^[11]. Такое смешанное состояние называют флеболимфедемой, и в исследовании пациентов с лимфедемой ног оно было самой частой причиной (62,6% случаев)^[12].
• Почечная недостаточность: почки не выводят достаточно жидкости, поэтому она задерживается в организме и тоже собирается в ногах^[10], дополнительно нагружая лимфатическую систему.

Причины нередко сочетаются: например, после операции на фоне лишнего веса и малоподвижности лимфедема развивается быстрее. Отеки из-за сердца, почек или вен лечат иначе, поэтому врач сначала выясняет, что именно вызвало отек.

Диагностика

Лимфедема развивается постепенно, поэтому врач оценивает и внешние признаки, и возможные причины застоя лимфы. Диагностика помогает отличить ее от других состояний, например, тромбоза глубоких вен или сердечных отеков. Часто диагноз ставят по осмотру и расспросу, а инструментальные методы нужны, когда причина неясна.

Основные диагностические методы^[4]:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов: помогает выявить тромб, который может быть причиной отека.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МР-лимфография: показывают, что именно мешает оттоку лимфы: опухоль, рубцы или другие изменения.
• Компьютерная томография (КТ): дает послойные рентгеновские изображения, по которым видны изменения тканей и возможные причины сдавления сосудов.
• Лимфосцинтиграфия: под кожу вводят небольшое количество радиоактивного вещества и прослеживают, как оно движется с лимфой. Так находят место блокировки^[7], а при первичной лимфедеме видны недоразвитые сосуды.
• Биоимпедансная спектроскопия: безболезненный метод, который с помощью слабого тока оценивает количество жидкости в тканях и замечает отек еще до того, как он станет видимым.

Кроме этого, врач измеряет окружность или объем конечностей, осматривает кожу и сравнивает пораженную сторону со здоровой. От стадии лимфедемы зависит план лечения.

Стадии лимфедемы

Медики различают несколько стадий, которые показывают, насколько сильно поражена лимфатическая система^[4]:

• Стадия 0: отток лимфы уже нарушен, но видимого отека еще нет; человек может чувствовать тяжесть или напряжение в конечности, а может и ничего не замечать.
• Стадия I: участок отечный и тяжелый, после нажатия остается ямка, а отдых и поднятие конечности еще уменьшают отек.
• Стадия II: отек становится постоянным и не проходит после отдыха, ямка от нажатия уже не образуется, кожа уплотняется.
• Стадия III: пораженный участок значительно увеличивается в объеме, кожа становится твердой и толстой, подвижность уменьшается.

На стадиях 0 и I отек еще отступает после отдыха и поднятия конечности, поэтому чем раньше выявлена лимфедема, тем легче сдержать ее развитие.

Коротко: отек, который не проходит за ночь, появился с одной стороны тела или после лечения рака, следует показать врачу сразу: на ранних стадиях лимфедему контролировать значительно легче.

Чем лимфедема отличается от липедемы и целлюлита

Отечные ноги не всегда означают лимфедему. Липедема является болезнью жировой ткани: жир симметрично накапливается в ягодицах, бедрах и голенях, иногда в руках, а стопы обычно не поражаются^[13]. Она встречается преимущественно у женщин, ноги болят, чувствительны к прикосновению и легко покрываются синяками, а лишний вес ее не вызывает. Лимфедема же часто односторонняя, особенно после лечения рака^[1], может охватывать всю конечность вместе с кистью или стопой и в начале оставляет ямку после нажатия^[3].

Косметический целлюлит, или «апельсиновая корка», с лимфедемой не связан совсем. Это очень распространенная и безвредная особенность кожи, из-за которой на бедрах и ягодицах появляются ямочки, и лечить его не нужно^[14]. Отека, тяжести и боли косметический целлюлит не дает. Путаницу добавляет похожее название: бактериальный целлюлит является инфекцией и как раз угрожает людям с лимфедемой.

Лечение

Лимфедема является хроническим состоянием, но ее можно держать под контролем. Лечение уменьшает отек, улучшает отток лимфы и предотвращает инфекции. Основу составляет комплексная противоотечная (деконгестивная) терапия, которая сочетает компрессионные бинты, уход за кожей, упражнения и ручной лимфодренаж^[15]. Сначала длится интенсивный этап: ежедневные процедуры в течение нескольких недель, чтобы уменьшить объем конечности. Затем человек переходит к поддерживающему этапу и сам выполняет самомассаж, носит компрессионный трикотаж, занимается упражнениями и ухаживает за кожей, а специалисты осматривают его раз в несколько месяцев^[15]. Если прервать лечение, отек возвращается.

Консервативное лечение

Большинство пациентов лечатся без операции. Для этого сочетают несколько методов:

• Компрессионные изделия: рукава, перчатки, чулки или колготы, которые подбирает специалист. Они работают как противодействие мышцам и помогают выталкивать жидкость из конечности; вместо бинтов можно использовать регулируемые обертывания на липучках, которые легче накладывать самостоятельно. Людям с нарушениями кровообращения в артериях ног компрессия может не подходить^[15].
• Ручной лимфодренаж: мягкий массаж, который выполняет специально обученный специалист, перемещая жидкость к работающим лимфоузлам. Для поддерживающего этапа обучают простым приемам самомассажа^[15]. Эффект лимфодренажа скромный: в Кокрейновском обзоре его добавление к компрессионному бинтованию уменьшало отек руки после лечения рака молочной железы дополнительно на 7,11%, а сами бинты давали уменьшение на 30–38,6%. Лучше всего реагировали люди с легкой и умеренной лимфедемой^[16].
• Многослойное бинтование: на конечность накладывают несколько слоев специальных компрессионных бинтов. Они не дают жидкости снова накапливаться. Бинтование используют преимущественно на интенсивном этапе, а на поддерживающем переходят на компрессионный трикотаж^[15].
• Аппаратная пневмокомпрессия: манжета на руке или ноге ритмично надувается и сдувается, перемещая жидкость^[4]. В исследовании, где год наблюдения завершили 179 пациентов с лимфедемой ног, домашнее применение такого устройства улучшало качество жизни^[12].
• Поднятие конечности: если рука или нога лежит выше уровня сердца, жидкость оттекает легче, поэтому так советуют делать при любой возможности^[15].
• Физические упражнения: специалисты составляют план упражнений для мышц, которые помогают оттоку лимфы, и добавляют общую активность. Самые полезные ходьба, плавание и езда на велосипеде^[15].

Такое лечение не дает мгновенного результата, но при регулярном выполнении отек уменьшается, а кожа становится мягче. Мочегонные препараты при лимфедеме не назначают, если нет другой болезни, которая их требует^[7].

Хирургическое лечение

Операции нужны небольшой части пациентов, когда консервативное лечение не помогает. Их выполняют только в отдельных специализированных центрах^[15], и тщательно изучены эти методы еще недостаточно^[7].

• Лимфовенозный анастомоз (лимфатическое шунтирование): хирург под микроскопом соединяет лимфатические сосуды с мелкими венами рядом, чтобы лимфа оттекала в кровоток в обход поврежденного участка^[15].
• Пересадка лимфатических узлов: здоровые лимфоузлы вместе с их сосудами переносят из другой части тела в зону поражения, чтобы заменить поврежденные^[4].
• Липосакция: через небольшие разрезы удаляют жировую ткань, которая разрастается в конечности при длительной лимфедеме. После операции компрессионный трикотаж приходится носить всю жизнь^[15]. В проспективном исследовании 67 пациентов с поздней стадией лимфедемы ног избыточный объем конечности после липосакции и постоянной компрессии исчез полностью и не вернулся за 5 лет^[17].
• Резекционные (редукционные) операции: удаление пораженной кожи, жировой и соединительной ткани, иногда с пересадкой кожи^[7]. Такое вмешательство проводят только при массивных отеках.

Хирургия может существенно улучшить состояние, но требует длительного восстановления и дальнейшего ухода, включая ношение компрессионных изделий.

Поддержка образа жизни

Результат лечения держится благодаря ежедневным привычкам: беречь кожу от травм, поддерживать здоровый вес, ухаживать за пораженным участком, больше двигаться. Людям с лишним весом предлагают помощь в снижении веса^[15]. Эти привычки не заменяют лечение, но уменьшают риск повторных обострений отека.

Профилактика

Полностью предотвратить лимфедему невозможно, но риск можно уменьшить. Особенно это касается тех, кто перенес операции или облучение в области лимфоузлов.

Основные советы по профилактике лимфедемы^[18]:

• Движение после операций: регулярные упражнения, которые рекомендует врач или физический терапевт, помогают восстановить отток лимфы.
• Мониторинг объема: регулярное измерение конечности позволяет заметить изменения еще до того, как отек станет видимым. В рандомизированном исследовании 881 пациентки после лечения рака молочной железы наблюдение с помощью биоимпедансной спектроскопии с ранним лечением снизило частоту хронической лимфедемы до 5,9% по сравнению с 9,8% в группе, где руку измеряли сантиметровой лентой^[19].
• Поднятие конечности: отдыхая, держите руку или ногу выше уровня сердца, чтобы облегчить отток лимфы.
• Здоровый вес и физическая активность: регулярные прогулки, плавание, упражнения на растяжку помогают избежать застоя жидкости.
• Избегание жары: очень горячие ванны и душ, тепло сауны, парной и солярия могут усиливать отек.

Также стоит выбирать одежду, украшения и обувь, которые не сдавливают конечности, и не сидеть долго неподвижно. Если после операции или облучения появился даже легкий отек, следует обратиться к врачу: раннее начало лечения помогает остановить развитие лимфедемы.

Миф: одно измерение давления, укол или перелет неизбежно вызовут лимфедему руки после лечения рака. На самом деле: обзор 31 исследования показал, что доказательства для большинства таких запретов слабые или противоречивые, а наиболее четко доказанным фактором риска являются инфекции кожи руки^[20]. Поэтому уколов и измерения давления на пораженной стороне советуют по возможности избегать^[18], но вынужденная процедура не повод для паники.

Жизнь с лимфедемой

Жизнь с лимфедемой требует постоянного внимания к своему телу, но при правильном уходе можно сохранять активность и комфорт. Главные задачи: предотвращать инфекции, поддерживать подвижность и здоровый вес.

При лимфедеме кожа становится чувствительнее, и малейшее повреждение может стать воротами для бактерий. Чтобы не допустить инфекций, следует соблюдать несколько правил^[18]:

• Держать кожу чистой и увлажненной: мойте руки теплой водой, используйте мягкие моющие средства вместо обычного мыла, ежедневно наносите увлажняющее средство, ведь сухая кожа легче трескается. Если поражены ноги, противогрибковый порошок поможет предотвратить грибок стоп и ногтей, ведь грибок стоп тоже повышает риск целлюлита^[5].
• Защищать кожу: во время работы дома или в саду надевайте перчатки; брейтесь электробритвой; пользуйтесь солнцезащитным кремом с высоким SPF и средствами от насекомых; ногти подрезайте кусачками, а при поражении ног носите удобную обувь и не ходите босиком.
• Обрабатывать царапины: даже мелкие повреждения сразу промойте, нанесите антисептик и закройте чистой повязкой.
• Обращаться к врачу: покраснение, боль, жар, усиление отека или лихорадка могут быть признаками целлюлита, и тогда нужно позвонить врачу сразу, потому что эта инфекция может угрожать жизни^[4]. Людям, у которых целлюлит ноги повторяется, врач может назначить длительную профилактику низкими дозами пенициллина: в исследовании 274 пациентов повторные эпизоды во время приема препарата случались у 22% против 37% в группе плацебо, однако после его отмены защита постепенно исчезала^[21].

Движение поддерживает работу лимфатической системы, потому что сокращения мышц проталкивают лимфу^[4]. Начинать лучше с коротких занятий и постепенно их удлинять. Подойдут ходьба, плавание, велосипед, растяжка. Если появляется боль или напряжение, сделайте перерыв и поднимите конечность. Миф: при лимфедеме руки силовые упражнения запрещены. На самом деле: в рандомизированном исследовании женщин с лимфедемой после рака молочной железы постепенные силовые тренировки под наблюдением не увеличивали отек, уменьшали симптомы, а обострения случались реже (14% против 29%)^[22]. Нагрузку наращивают медленно, в компрессионном рукаве, после консультации со специалистом.

Питание при лимфедеме прежде всего помогает держать здоровый вес. Соль стоит ограничить, потому что она заставляет организм задерживать жидкость и может усиливать отек^[4]; вместо нее блюда можно приправлять специями и травами. Пить следует привычное для себя количество жидкости. Рацион с овощами, фруктами, цельнозерновыми продуктами и достаточным количеством белка поддерживает ткани и помогает контролировать вес.