Реактивный артрит: причины, симптомы и лечение

Кишечная инфекция прошла, живот давно не болит, а через две-три недели вдруг распухает колено или лодыжка. Так часто начинается реактивный артрит. После сальмонеллеза он развивается у 1–8% людей, после кампилобактериоза у 1–6%, после иерсиниоза до 13%, а среди заразившихся хламидиями у 3–8%^[1]. Возбудителя в суставе уже нет, но иммунная система продолжает бороться и создает воспаление там, где воевать уже не с кем. Отсюда и название: это реакция организма на прошедшую инфекцию, а не сама инфекция. Болезнь бывает изнурительной и на месяцы меняет привычный ритм жизни.

Читайте:

Остеоартрит и артрит: в чем разница

Остеоартрит и артрит часто считают одним и тем же: чем износ сустава отличается от воспаления, как разобратьс...

Что такое реактивный артрит

Реактивный артрит представляет собой воспалительное поражение суставов, то есть артрит, которое развивается после бактериальной инфекции, чаще всего кишечной или половой. Иммунная система по ошибке атакует суставы, хотя сама инфекция уже прошла или почти прошла^[2]. В Международной классификации болезней (МКБ-10) он относится к группе «реактивные артропатии». Кроме суставов, воспаление может затрагивать сухожилия, глаза, кожу и мочевые пути.

Многие до сих пор знают эту болезнь как синдром Рейтера, или болезнь Рейтера. Так исторически называли сочетание артрита, уретрита и конъюнктивита, но оно описывает лишь часть случаев, и ревматологи от этого названия отказались^[1]. Есть и этическая причина: Ганс Рейтер был нацистским военным преступником, ответственным за жестокие преступления против человечности^[3].

Чаще всего поражаются суставы ног: колени, голеностопные суставы (в быту говорят «лодыжки») и стопы, реже кисти, локти и позвоночник^[2]. Человек чувствует боль, скованность или ограничение движений. Часто воспаляются места, где сухожилия и связки крепятся к кости. Врачи называют это энтезитом и считают одним из главных признаков реактивного артрита^[1]. Все эти проявления связаны с иммунным ответом, а не с присутствием самой бактерии в суставе.

Болезнь относится к группе спондилоартритов, воспалительных болезней суставов и позвоночника со сходным механизмом развития. В это же семейство входят анкилозирующий спондилит и псориатический артрит. Болеют преимущественно молодые взрослые от 18 до 40 лет. После половых инфекций мужчины болеют значительно чаще женщин, до 9 раз, а после кишечных разницы между полами почти нет. За год болезнь возникает у 0,6–27 человек на 100 тысяч, так что она сравнительно редкая^[1].

Симптомы реактивного артрита

Первые признаки обычно появляются через 1–4 недели после инфекции. Сама инфекция могла быть настолько легкой, что человек о ней уже не помнит^[2]. Болезнь чаще всего поражает суставы ног, но может проявляться и в других органах. Характерные симптомы такие:

• Боль и скованность суставов: болят и отекают обычно несколько суставов, чаще всего колени и стопы^[2].
• Воспаление глаз (конъюнктивит): глаза красные, слезятся или слипаются. Боль в глазу, светобоязнь и затуманенное зрение могут означать увеит, воспаление сосудистой оболочки глаза, при котором лечение назначает офтальмолог^[2].
• Нарушение мочеиспускания: боль при мочеиспускании, у мужчин иногда выделения из полового члена^[2].
• Проблемы с пищеварением: диарея и боль в животе чаще всего являются проявлениями той кишечной инфекции, которая запустила болезнь^[2].
• Высыпания и язвы: безболезненные язвы во рту, шелушение кожи на подошвах и ладонях (бленнорагическая кератодермия), серовато-белые пятна на головке полового члена (кольцевидный баланит), изменения ногтей, похожие на псориатические^[1].
• Боль в пятках: воспаляется место, где ахиллово сухожилие или подошвенная фасция крепится к пяточной кости, то есть тот же энтезит^[1].
• Отек пальцев («сосискообразные» пальцы): палец руки или ноги отекает целиком. Врачи называют это дактилитом, и встречается он реже энтезита^[1].
• Общие проявления: сильная усталость и недомогание^[2].

Иногда реактивный артрит проявляется только болью в одном-двух суставах, а иногда сочетает воспаление глаз, мочевых путей и кожи. Симптомы могут исчезать и возвращаться, но со временем постепенно ослабевают.

Классическая триада симптомов

Болезнь часто распознают по трем характерным признакам, которые называют классической триадой:

• Артрит: боль и воспаление суставов, чаще всего нижних конечностей.
• Конъюнктивит: раздражение и покраснение глаз.
• Уретрит: воспаление мочеиспускательного канала (уретры) с жжением и неприятными ощущениями при мочеиспускании.

Полная триада бывает лишь у части больных^[1]. Поэтому отсутствие, например, конъюнктивита диагноз не исключает: симптомы могут появляться по отдельности или в разное время.

Причины реактивного артрита

Пусковым фактором служит бактериальная инфекция вне сустава, чаще всего в кишечнике или мочеполовых путях, у человека с генетической предрасположенностью. Сам сустав при этом стерилен, то есть живых бактерий в нем нет^[4].

Чаще всего пусковым фактором становятся такие микроорганизмы:

• Chlamydia trachomatis: возбудитель хламидиоза и самая частая причина реактивного артрита^[1].
• Neisseria gonorrhoeae: бактерия, вызывающая гонорею и способная дать осложнение в виде артрита.
• Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia: возбудители кишечных инфекций и пищевых отравлений, после которых возможно воспаление суставов^[1].
• Mycoplasma и Ureaplasma: иногда запускают болезнь после инфекций половых или дыхательных путей^[1].
• Clostridioides difficile (прежнее название Clostridium difficile): бактерия, которая размножается в кишечнике после курса антибиотиков. Артрит после нее редок: обзор литературы 2025 года собрал 61 описанный случай. 89% больных перед этим принимали антибиотики, а суставы воспалялись в среднем через 8,5 дня после кишечной инфекции^[5].
• Streptococcus: после ангины (острого тонзиллита) или фарингита бывает постстрептококковый реактивный артрит. Его считают отдельной болезнью, которая отличается и от классического реактивного артрита, и от острой ревматической лихорадки^[6].

Болезнь возникает лишь у части людей, перенесших инфекцию. Риск повышается, если у человека есть вариант гена HLA-B27, который делает иммунную систему более склонной к чрезмерному воспалению. Однако носительство этого гена не гарантирует развития артрита, а часть больных его вообще не имеет^[1].

Диагностика

Отдельного анализа, который подтвердил бы реактивный артрит, нет. Врач расспрашивает, была ли в последние недели диарея, боль при мочеиспускании или незащищенный половой контакт, осматривает суставы, глаза и кожу. Задача в том, чтобы подтвердить воспаление и исключить болезни со сходными проявлениями: ревматоидный артрит, подагру, гнойный (септический) артрит^[1].

Для уточнения диагноза применяют несколько методов:

• Рентген: показывает изменения в суставах при длительном воспалении.
• Компьютерная томография (КТ): помогает детально оценить структуру костей и суставных поверхностей.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): выявляет ранние признаки воспаления в связках и мягких тканях.
• Пункция сустава (артроцентез): забор жидкости из пораженного сустава, чтобы исключить бактериальный артрит. Это особенно нужно, когда внезапно сильно распух один сустав или боль в суставе сопровождается высокой температурой^[2].
• Анализ мочи: позволяет найти следы инфекции в мочевых путях, в частности хламидии и гонококк^[7].
• Анализ кала: помогает выявить кишечного возбудителя, если диарея была недавно^[1].
• Мазок из горла на посев: помогает выявить стрептококковую инфекцию как возможную причину.
• Анализ крови: скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок часто повышены, но они показывают лишь наличие воспаления, без его причины. Здесь же можно определить HLA-B27^[1].

Результаты этих исследований рассматривают в комплексе, чтобы установить связь между перенесенной инфекцией и воспалением суставов. Возбудителя удается найти примерно у половины больных, так что отрицательные анализы на инфекцию диагноз не исключают^[1].

Миф: если анализ на HLA-B27 отрицательный, реактивного артрита быть не может. На самом деле: этот ген лишь повышает предрасположенность. Анализ может поддержать диагноз, но для него не обязателен^[1].

Лечение

Лечение реактивного артрита направлено на уменьшение воспаления, а если инфекция еще продолжается, то и на ее устранение^[8]. Терапию подбирают индивидуально, учитывая источник инфекции, выраженность боли и длительность симптомов. Основные группы препаратов такие:

• Антибиотики: нужны, если инфекция еще активна, прежде всего хламидийная или гонококковая^[8]. Тогда лечат и половых партнеров, а от секса воздерживаются, пока все не завершат курс, иначе человек снова заразится^[7]. На течение артрита после кишечных инфекций антибиотики не влияют^[1]. При хроническом артрите, вызванном хламидиями, в плацебо-контролируемом исследовании 6-месячный курс доксициклина или азитромицина вместе с рифампицином улучшил состояние у 63% пациентов, а плацебо у 20%^[9].
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): такие как индометацин, ибупрофен или напроксен. Это первая линия лечения острого артрита: они уменьшают боль, отек и скованность суставов^[1].
• Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (их часто называют «базисными»): сульфасалазин назначают, если симптомы держатся несколько недель и нестероидные средства не дают достаточного эффекта. При тяжелом стойком течении применяют метотрексат или биологические препараты, ингибиторы фактора некроза опухоли^[1].
• Глюкокортикоиды (кортикостероиды): применяют в виде местных кремов на пораженную кожу или инъекций в крупный сустав, если воспаление в нем не проходит. Таблетки назначают только при тяжелом течении из-за возможных побочных эффектов^[1].

Схему лечения подбирают постепенно: сначала назначают нестероидные средства, а при необходимости добавляют другие препараты.

Коротко: после хламидиоза или гонореи лечат и инфекцию, и партнера; после кишечной инфекции антибиотики артрит не сокращают, здесь работают противовоспалительные средства.

Прогноз

Течение чаще всего благоприятное. Это самоограничивающееся заболевание: симптомы чаще всего проходят в течение 6 месяцев, хотя могут длиться и дольше^[2]. По данным StatPearls, большинство пациентов выздоравливают за 6–12 месяцев^[1]. Лечение на это время облегчает боль и скованность.

У части пациентов болезнь возвращается после новой инфекции, которая снова запускает иммунную реакцию. Примерно у 30% больных артрит становится хроническим или рецидивирующим, то есть длится больше 6 месяцев или повторяется. После хламидийной инфекции рецидивы случаются чаще, чем после кишечной. За 10–20 лет у 15–30% больных развивается хронический спондилоартрит, в частности анкилозирующий спондилит, который в быту называют болезнью Бехтерева^[1].

Поэтому после выздоровления главная задача состоит в том, чтобы не подхватить новую кишечную или половую инфекцию и вовремя лечить ту, что все же случилась. Для профилактики хламидиоза, гонореи и других половых инфекций врачи советуют пользоваться презервативом^[7].

Коротко: каждая новая кишечная или половая инфекция может снова разбудить реактивный артрит, так что гигиена пищи и защищенный секс здесь работают как профилактика обострений.

Как жить с реактивным артритом

Во время восстановления после реактивного артрита нужно сохранять подвижность, но не перегружать пораженные суставы. Симптомы могут длиться несколько месяцев, поэтому поддерживающая терапия помогает уменьшить дискомфорт и предотвратить скованность.

Для этого врач может рекомендовать несколько способов облегчения состояния:

• Физическая терапия: упражнения для восстановления подвижности, укрепления мышц и поддержания гибкости, которые подбирает физический терапевт^[8]. Регулярные умеренные нагрузки не дают мышцам слабеть.
• Ортопедические средства: стельки, бандажи или шины уменьшают нагрузку на больные суставы и облегчают движение.
• Тепловые и холодовые процедуры: холодный компресс, завернутый в полотенце, на отекший болезненный сустав и тепло на скованные мышцы^[8].
• Умеренный отдых: отдыхать достаточно, но двигаться каждый день, потому что длительное лежание способствует скованности суставов^[8].

Во время обострения нагрузку уменьшают, а когда воспаление стихает, постепенно возвращают, следуя советам врача или физического терапевта.