Варианты лечения глаукомы: капли, лазер, операции

Один сеанс лазера вместо ежедневных капель: в исследовании LiGHT с 718 пациентами 74,2% тех, кому первой сделали лазерную процедуру, через три года обходились без капель, а давление у них держалось в целевых пределах^[1]. Через шесть лет без всякого дополнительного лечения оставались 69,8% глаз^[2]. Лазер подходит не всем, и капли по-прежнему остаются самым частым началом лечения. Но сам выбор стал шире. Глаукома повреждает зрительный нерв, а главный фактор, на который можно повлиять, это внутриглазное давление (в быту говорят просто «глазное давление»). Болезнь бывает и при нормальном давлении, но даже тогда его снижение замедляет повреждение нерва^[3]. Чаще всего глаукома долго не дает никаких симптомов и ее находят на обычном осмотре^[4]. Чтобы не дождаться потери зрения, нужно своевременное и постоянное лечение. Капли, лазер и операции имеют каждый свою роль, и выбор зависит от формы глаукомы и от того, как глаза реагируют на предыдущее лечение.

Читайте:

Глаукома: симптомы, причины и лечение

Глаукома: что это за болезнь зрительного нерва, почему она бывает даже при нормальном давлении в глазу, какие ...

Глазные капли

Первым этапом лечения глаукомы чаще всего становятся капли, которые в быту называют «каплями от глазного давления». Они наименее инвазивны, то есть не требуют никакого вмешательства в глаз, и хорошо снижают внутриглазное давление. Но действуют они только при четком режиме: ежедневно, часто пожизненно, иногда несколько раз в день. Именно здесь лечение чаще всего «проседает». Когда у людей с глаукомой в течение недели электронно фиксировали каждое закапывание, пропущенными оказались 15,3% доз, причем вечерние пропускали почти вдвое чаще утренних^[5].

Миф: если глаза не болят и видят хорошо, капли можно бросить. На самом деле: глаукома обычно прогрессирует незаметно^[4], а в исследовании EMGT каждый миллиметр ртутного столба, на который удалось снизить давление, уменьшал риск прогрессирования примерно на 10%^[6].

Препараты действуют по разным механизмам:

• Аналоги простагландинов: усиливают отток жидкости из глаза альтернативным путем
• Ингибиторы Rho-киназы: улучшают отток через естественную дренажную систему глаза
• Миотики: сужают зрачок и так механически открывают угол для оттока жидкости
• Бета-адреноблокаторы: подавляют выработку внутриглазной жидкости
• Ингибиторы карбоангидразы и альфа-адреномиметики: уменьшают образование жидкости, а альфа-адреномиметики еще и улучшают ее отток^[7]

Аналоги простагландинов

Это основная группа средств первой линии. Они увеличивают отток внутриглазной жидкости через увеосклеральный путь, то есть в обход главной дренажной системы глаза^[7]. Их закапывают один раз в сутки, обычно вечером. Анализ 114 исследований с 20 275 участниками показал, что именно эта группа снижает давление сильнее всего, хотя разница между отдельными препаратами невелика^[8]. Среди доступных действующих веществ (международные непатентованные названия):

• Латанопрост: через 3 месяца снижает давление в среднем на 4,85 мм рт. ст.^[8]
• Травопрост: в среднем на 4,83 мм рт. ст.^[8]
• Биматопрост: в среднем на 5,61 мм рт. ст., больше всех среди средств первой линии, но отличие от других простагландинов клинически незначимо^[8]
• Тафлупрост и латанопрост в формах без консервантов: полезны тем, кому мешает консервант бензалкония хлорид. Длительное закапывание капель с ним повреждает поверхность глаза, поэтому доля людей с глаукомой, у которых есть сухость и жжение, достигает 60%^[9].

Возможные побочные эффекты: покраснение глаз, зуд и жжение, изменение цвета радужки (чаще всего потемнение), потемнение кожи век, рост и утолщение ресниц, опущение век и «запавшие» глаза из-за уменьшения жировой клетчатки вокруг глаза^[7]. Изменение цвета радужки может остаться навсегда, поэтому особенно заметно, когда капли закапывают только в один глаз.

Ингибиторы Rho-киназы

К этой группе относится нетарсудил. Он усиливает отток жидкости через трабекулярную сеть, главный «фильтр» глаза^[7]. Его закапывают один раз в день, и по силе действия он не уступал тимололу, который закапывают дважды в день^[10]. Есть также готовая комбинация нетарсудила с латанопростом^[7]. Самый частый побочный эффект — заметное покраснение глаз (гиперемия конъюнктивы, в быту просто «красные глаза»): оно было у 54,4% пациентов против 10,4% на тимололе, хотя в основном легкое^[10]. Возможны также отложения в роговице и мелкие кровоизлияния на белке глаза^[7].

Миотики (холиномиметики)

Пилокарпин сужает зрачок, что открывает угол передней камеры и улучшает дренаж^[7]. Его закапывают несколько раз в день. Сегодня препарат применяют преимущественно при закрытоугольной глаукоме, для предотвращения скачка давления после лазерной процедуры и тогда, когда другие группы не действуют или плохо переносятся^[11].

Побочные эффекты включают боль в надбровной области, затуманивание зрения (в метаанализе 38 исследований его риск был в 7,33 раза выше), худшее зрение в сумерках и темноте^[11][7]. Эти проявления связаны с сужением зрачка и спазмом цилиарной мышцы, и из-за них пилокарпин бросают вшестеро чаще других средств^[11].

Бета-адреноблокаторы

Эти препараты (в быту «бета-блокаторы») уменьшают образование внутриглазной жидкости. Самый известный среди них тимолол, его закапывают один или два раза в день, как назначит врач^[12]. Через 3 месяца он снижает давление в среднем на 3,70 мм рт. ст.^[8], поэтому его часто сочетают с другими средствами, в том числе в готовых комбинациях^[7].

Бета-адреноблокаторы могут вызывать местные реакции: жжение, зуд, покраснение, затуманивание зрения^[12], а также усиливать синдром сухого глаза. Часть препарата всасывается в кровь, поэтому возможны замедление пульса, низкое артериальное давление и усталость^[7]. Тимолол может не подходить людям с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, медленным или нерегулярным сердцебиением, то есть аритмией, и сердечной недостаточностью^[12].

Другие группы капель

Ингибиторы карбоангидразы дорзоламид и бринзоламид уменьшают выработку жидкости, а после закапывания могут жечь и щипать. Комбинация дорзоламида с тимололом иногда меняет вкус. Таблетки ацетазоламида из той же группы могут вызывать покалывание в кистях и стопах и расстройства пищеварения^[7]. Альфа-адреномиметик бримонидин одновременно уменьшает образование жидкости и улучшает ее отток. Он может вызывать жжение, усталость, головную боль, сонливость, сухость во рту и в носу^[7]. Через 3 месяца бримонидин снижает давление в среднем на 3,59 мм рт. ст., дорзоламид на 2,49 мм рт. ст.^[8].

Лазерные процедуры

Когда капли не дают достаточного эффекта или вызывают побочные реакции, следующим шагом могут стать лазерные процедуры. По результатам LiGHT лазер стоит предлагать и как первый метод лечения открытоугольной глаукомы и повышенного глазного давления^[1]. Повышенное давление без повреждения зрительного нерва врачи называют офтальмогипертензией. Эти вмешательства не требуют госпитализации, проводятся амбулаторно и имеют короткий период восстановления.

Лазерная трабекулопластика

Эта процедура улучшает работу трабекулярной сети, структуры, через которую внутриглазная жидкость попадает в дренажную систему глаза. Современный вариант, селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), действует короткими импульсами низкой энергии. Лазер стимулирует обновление тканей сети, и отток жидкости улучшается. Подходит при открытоугольной глаукоме. Именно эту процедуру люди чаще всего имеют в виду, когда ищут «лазер от глаукомы».

В исследовании LiGHT за шесть лет трабекулэктомия понадобилась 13 глазам в группе, которая начала лечение с лазера, и 32 глазам в группе капель. Признаки прогрессирования болезни были у 19,6% и 26,8% глаз соответственно. Операций по поводу катаракты тоже было меньше, а серьезных осложнений из-за лазера не зафиксировали^[2]. После процедуры давление иногда ненадолго подскакивает, поэтому его проверяют, а для профилактики могут закапать пилокарпин^[11].

Коротко: лазерная трабекулопластика может быть первым лечением открытоугольной глаукомы; большинство людей после нее годами обходятся без капель, но давление все равно регулярно контролируют.

Циклофотокоагуляция

Ее проводят при тяжелых формах глаукомы или когда другие методы не дали результата. Лазер направляют на цилиарное тело, зону, которая вырабатывает внутриглазную жидкость, и давление снижается за счет уменьшения ее образования. В исследовании 143 глаз с такой глаукомой самой частой причиной (62%) была неоваскулярная глаукома, то есть вызванная ростом новых сосудов, например при диабетической ретинопатии. Через год давление снизилось в среднем с 35,9 до 16,2 мм рт. ст.^[13].

Эта процедура агрессивнее, поэтому риск у нее выше: слишком низкое внутриглазное давление (гипотония глаза), длительное воспаление, в редких случаях сморщивание глазного яблока. Более щадящий микроимпульсный режим снижает давление так же, а осложнений дает меньше, хотя после него чаще нужны капли^[14].

Иридотомия

Когда диагностируют закрытоугольную глаукому или угрозу закрытия угла, применяют лазерную периферическую иридотомию. Лазер делает крошечное отверстие в радужке, и жидкость свободнее переходит из задней камеры глаза в переднюю. Это главный способ предотвратить острый приступ, когда угол внезапно закрывается и давление стремительно растет. В быту такое состояние называют «острым приступом глаукомы», и оно требует неотложной помощи^[4].

Процедуру обычно делают один раз, амбулаторно, после обезболивающих капель. Осложнениями могут быть временная боль или покраснение глаза, которые обычно проходят самостоятельно. Однако профилактическая иридотомия нужна не каждому с узким углом. В исследовании с 889 людьми с таким углом процедура вдвое снизила риск закрытия угла, но сам риск был очень низким, поэтому делать ее всем подряд авторы не советуют^[15]. При уже имеющейся закрытоугольной глаукоме иногда лучше работает удаление прозрачного хрусталика с имплантацией искусственного: в исследовании EAGLE давление после него было ниже, а качество жизни выше, чем при стандартном лечении с иридотомией^[16].

Хирургические вмешательства

Если глазные капли и лазерные процедуры не обеспечивают должного контроля давления, наступает время для хирургического вмешательства. Чаще всего операцию назначают, когда глаукома прогрессирует несмотря на медикаментозное лечение. Хирургия также может быть показана при высоком риске осложнений или тогда, когда человек не переносит капли. Современная офтальмохирургия предлагает несколько вариантов.

Трабекулэктомия

Это классическое хирургическое вмешательство, во время которого создают новый дренажный канал для оттока внутриглазной жидкости. Офтальмохирург формирует отверстие в склере (белой оболочке глаза), через которое жидкость выводится под конъюнктиву и образует фильтрационную подушку. Чтобы канал не зарастал, во время операции часто применяют митомицин С, средство против рубцевания^[17].

Процедура эффективна при разных формах глаукомы и может значительно снизить давление. Но она требует тщательного послеоперационного наблюдения. Ранние осложнения в исследовании TVT были у 37% прооперированных, хотя большинство проходили сами^[18]. Среди потенциальных рисков: инфекция, гипотония глаза (чрезмерно низкое давление), чрезмерное рубцевание, которое может уменьшить эффект операции. Риск инфекции фильтрационной подушки сохраняется годами: за 5 лет она развилась в 1,5%, за 10 лет в 3,8% прооперированных глаз^[19]. Поэтому покраснение, боль, гнойные выделения или внезапное ухудшение зрения после трабекулэктомии являются поводом немедленно обратиться к офтальмологу^[20].

Восстановление занимает несколько недель. Нечеткое зрение может держаться до месяца, 4 недели нельзя поднимать тяжелое и заниматься тяжелой работой в саду, месяц следует избегать плавания и контактных видов спорта, а капли с кортикостероидом против рубцевания закапывают несколько месяцев^[20].

Дренажные устройства

Этот подход предполагает установку специального шунта, то есть гибкой силиконовой трубки с резервуаром, которая обеспечивает постоянный отток внутриглазной жидкости. Самые известные модели: клапан Ахмеда (Ahmed) и имплантат Баервельдта (Baerveldt).

Их устанавливают, когда капли не помогают, или после неудачной трабекулэктомии. Преимущество — длительный эффект и стабильное снижение давления. В исследовании TVT за 5 лет неудачными оказались 29,8% операций с трубкой против 46,9% трабекулэктомий, повторная операция понадобилась 9% и 29% пациентов соответственно, а давление в обеих группах было похожим^[17]. Недостатки: возможны отек роговицы, закупорка трубки или образование рубцов вокруг резервуара. Поздние осложнения в TVT встречались с одинаковой частотой после обеих операций^[18].

Восстановление тоже длится несколько недель, а полная стабилизация может занять больше времени.

Микроинвазивная хирургия (MIGS)

Этот тип вмешательства распространился за последнее десятилетие и предполагает минимальное вмешательство в структуры глаза. Микроинвазивные операции включают установку микроскопических дренажных устройств (например, iStent или Hydrus) или создание новых каналов для оттока жидкости микроинструментами^[21].

Основное преимущество — более безопасный профиль по сравнению с классическими фильтрующими операциями и меньшая потребность в каплях^[21]. Часто такие устройства устанавливают одновременно с операцией по поводу катаракты. В метаанализе 3 исследований с 857 глазами такое сочетание замедляло потерю поля зрения и уменьшало количество нужных капель по сравнению с одной операцией на хрусталике^[22]. В исследовании HORIZON зрение ухудшалось медленнее за 5 лет наблюдения^[23]. Восстановление обычно короче, чем после классических операций, однако долгосрочных данных пока мало^[24].

Однако важно знать: микроинвазивные операции рассчитаны преимущественно на легкую и умеренную глаукому^[21]. При тяжелой форме их может быть недостаточно для достижения целевого уровня давления, и тогда лучше подходят классические операции.

Есть несколько ситуаций, в которых хирургия рассматривается как целесообразная опция:

• Прогрессирование заболевания: даже при регулярном использовании капель
• Неэффективность лазерной терапии: или невозможность ее проведения
• Необходимость стабильного длительного контроля: при агрессивном течении глаукомы

Что влияет на выбор метода лечения

Глаукома — это целый спектр состояний с разными механизмами развития, течением и чувствительностью к лечению. Поэтому универсального подхода нет, и выбор метода лечения всегда индивидуален.

Офтальмолог оценивает уровень давления в глазу, состояние зрительного нерва, поле зрения, реакцию на предыдущие препараты, сопутствующие болезни и даже способность человека соблюдать режим лечения.

К ключевым факторам, влияющим на выбор тактики, относятся:

• Тип глаукомы: открытоугольная, закрытоугольная (раньше говорили «узкоугольная»), вторичная, например как осложнение увеита, или врожденная. Каждая имеет свои особенности
• Стадия заболевания: начальные формы лечат иначе, чем запущенные
• Предыдущий опыт лечения: эффективность капель, аллергия на лекарства или другие побочные эффекты
• Сопутствующие заболевания: особенно важны хронические болезни дыхания и сердечно-сосудистой системы
• Анатомические особенности глаза: глубина передней камеры, ширина угла дренажа, состояние хрусталика

Только сочетание этих данных позволяет составить индивидуальный план, в котором учтены эффективность и безопасность для конкретного человека.

Ожидания от лечения и прогноз

Независимо от выбранного метода, лечение глаукомы имеет одну задачу: удерживать внутриглазное давление на уровне, при котором зрительный нерв не повреждается дальше. Этот уровень врач определяет для каждого отдельно и называет целевым давлением. Восстановить уже потерянное зрение, к сожалению, невозможно: в исследовании EMGT поле зрения после начала лечения не улучшалось^[25]. Остановить или замедлить болезнь вполне реально: лечение вдвое уменьшало риск прогрессирования^[6].

Эффективное лечение глаукомы опирается на два фактора: снижение давления и регулярное наблюдение. Контроль включает проверку поля зрения, оптическую когерентную томографию (ОКТ), которая показывает толщину слоя нервных волокон, и измерение внутриглазного давления. Пропускать такие визиты не стоит, потому что только на них видно, работает ли лечение^[4]. Если томография или поле зрения показывают изменения, тактику лечения меняют: например, добавляют еще одни капли или предлагают лазер или операцию.

Раннее выявление глаукомы значительно расширяет возможности лечения. У людей с начальными изменениями зрительного нерва или повышенным давлением без повреждения нерва прогноз лучше. В исследовании OHTS капли за 5 лет уменьшили вероятность развития глаукомы у людей с повышенным глазным давлением с 9,5% до 4,4%^[26]. Впрочем, даже при позднем обращении есть варианты, которые дают шанс сохранить остаточное зрение и стабилизировать состояние.

Коротко: потерянное поле зрения не возвращается, поэтому решающее значение имеют ранний осмотр, стабильное целевое давление и регулярный контроль, а не выбор «самого современного» метода.

Следует также помнить, что иногда, даже при соблюдении всех рекомендаций, возможно дальнейшее ухудшение. Это не всегда означает ошибку в лечении: у части людей глаукома имеет агрессивное течение, и терапию приходится постоянно пересматривать. Даже в LiGHT признаки прогрессирования за шесть лет появились примерно у каждого пятого глаза, который лечили лазером^[2].