Что такое токсоплазмоз и как не заразиться

Примерно треть людей на планете носит в тканях паразита Toxoplasma gondii и чаще всего даже не подозревает об этом^[1]. Главным виновником обычно считают кота. Однако когда в шести европейских центрах искали, откуда беременные женщины получили инфекцию, контакт с кошками вообще не оказался фактором риска. От 30% до 63% случаев объяснило недостаточно прожаренное или вяленое мясо, еще 6–17% контакт с почвой^[2]. Так что защищаться от токсоплазмоза приходится прежде всего на кухне и на огороде.

Симптомы токсоплазмоза

Большинство инфицированных не имеют никаких симптомов и чувствуют себя вполне здоровыми^[3]. После заражения паразит переходит в «спящее» состояние и остается в организме на всю жизнь^[4]. Ситуация меняется, когда иммунитет резко ослабевает или когда инфекция попадает к ребенку еще в утробе.

У большинства людей

Обычная форма токсоплазмоза у людей со здоровым иммунитетом чаще всего ничем себя не проявляет. Если симптомы все же появляются, они похожи на легкую простуду или грипп. Такое состояние может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев и проходит без лечения^[5].

Проявления часто ограничиваются такими признаками^[3]:

• Лихорадка: температура слегка поднимается без видимой причины.
• Миалгия: ноющая боль в мышцах, часто вместе с усталостью.
• Боль в горле: напоминает легкий фарингит.
• Головная боль: обычно умеренная, как при простуде.
• Увеличение лимфатических узлов: например, на шее; узлы часто безболезненные. Именно увеличенные узлы иногда становятся единственным признаком, из-за которого человека обследуют^[4].

У людей со сниженным иммунитетом

У людей, чья иммунная система ослаблена из-за болезни или лечения (например, химиотерапии или пересадки органов), токсоплазмоз может вызвать тяжелые осложнения^[5]. Чаще всего «спящие» цисты паразита снова активируются и поражают мозг, легкие и глаза^[4].

Распространенные симптомы включают^[3]:

• Судороги и нарушения координации: шаткая походка, невнятная речь из-за поражения центральной нервной системы.
• Спутанность сознания: снижение концентрации, замедленная реакция.
• Одышка, кашель: при поражении легких (токсоплазменный пневмонит).
• Проблемы со зрением: боль в глазах, нечеткое изображение, светобоязнь.

У новорожденных и детей

Большинство детей с врожденным токсоплазмозом при рождении выглядят здоровыми^[6]. Но иногда признаки заметны уже в первые дни жизни, и тогда состояние ребенка бывает тяжелым. Кроме того, симптомы могут появиться через месяцы или даже годы.

При тяжелом течении сразу после рождения могут наблюдаться^[6]:

• Плохое сосание и отказ от еды: признак слабости и неврологических нарушений.
• Желтуха: желтизна кожи и белков глаз.
• Увеличение печени и селезенки: живот может выглядеть вздутым.
• Судороги: в тяжелых случаях.
• Кровоточивость и синяки: из-за снижения количества тромбоцитов (тромбоцитопении).
• Признаки поражения мозга: микроцефалия (слишком маленькая голова), гидроцефалия (избыток жидкости в черепе, из-за которого голова, наоборот, увеличивается) и кальцификаты, то есть мелкие отложения кальция в мозге. Классическая триада врожденного токсоплазмоза: воспаление сетчатки и сосудистой оболочки глаза, гидроцефалия и кальцификаты.

Через несколько месяцев, лет и даже десятилетий могут проявиться задержка развития, снижение слуха, судороги или проблемы со зрением, даже у детей, которые при рождении казались здоровыми^[6]. Воспаление сетчатки и сосудистой оболочки глаза (ретинохориоидит) со временем развивается у 10–30% детей с внутриутробной инфекцией^[7].

Причины заражения

Заражение происходит, когда паразит попадает в организм человека через рот. От человека к человеку токсоплазмоз не передается, за исключением ребенка в утробе матери, а также редких случаев переливания крови или пересадки органа от инфицированного донора^[8]. Особенно внимательными должны быть те, кто часто работает с сырым мясом, почвой или ухаживает за кошками.

Токсоплазмоз часто путают с токсокарозом, потому что названия похожи, а обе инфекции связывают с домашними животными. Токсокароз вызывают круглые черви (глисты) собак и кошек, чьи яйца созревают в почве 2–4 недели^[9]. Токсоплазма же одноклеточный паразит, поэтому бытовая фраза «глисты от кота» к ней не подходит. Противоглистные средства на нее не действуют.

Кошки как основные носители

Паразит Toxoplasma gondii может жить в тканях почти всех теплокровных животных, но размножаться половым путем и выделять заразные ооцисты (мелкие яйцевидные формы) с калом способны только кошки и другие кошачьи^[4]. Котята и кошки, заразившиеся впервые, выделяют миллионы паразитов с фекалиями в течение до 3 недель, а взрослые кошки, уже переболевшие, делают это реже^[8]. Сами кошки при этом обычно не имеют симптомов.

Ооцисты становятся заразными не сразу, а через 1–5 дней после попадания в окружающую среду. Именно поэтому ежедневная уборка лотка существенно снижает риск инфицирования^[10]. Но если человек касается содержимого кошачьего туалета или загрязненного песка и не моет после этого руки, риск заражения сохраняется.

Кошки, которые не выходят на улицу и не едят сырого мяса, имеют гораздо меньше шансов заразиться, потому что инфицируются, съев мышей, птиц или сырое мясо^[11]. Из-за чистоплотности кошек, короткого периода выделения ооцист и того, что свежие ооцисты еще не заразны, прямой контакт с кошкой не считают главным путем заражения человека^[11]. Погладить или держать дома кошку безопасно^[3].

Миф: на время беременности кошку нужно отдать. На самом деле: в европейском исследовании контакт с кошками не повышал риск заражения беременных, главными источниками были мясо и почва^[2]. Достаточно поручить лоток кому-то другому или убирать его в перчатках.

Недоготовленное мясо и морепродукты

Другой частый путь заражения: мясо или морепродукты, не прошедшие должную термическую обработку. В мышцах инфицированных животных паразит образует тканевые цисты, которые гибнут при достаточном нагревании^[4]. Некоторые продукты имеют более высокий риск^[8]:

• Свинина и баранина: могут содержать цисты паразита в мышечных волокнах.
• Дичь: в том числе оленина, мясо диких животных, не проходящее санитарной проверки.
• Моллюски: в частности мидии, устрицы и другие двустворчатые, которые фильтруют воду и могут накапливать паразита.

Контакт с сырым мясом тоже рискован. Если после нарезки мяса не вымыть руки, можно перенести паразита в рот. Так же опасны ножи, доски или посуда после сырого мяса или моллюсков, если их не вымыть перед дальнейшим использованием^[8].

Загрязненные продукты и вода

Ооцисты попадают на овощи, зелень и ягоды с почвой, загрязненной кошачьими фекалиями. Поэтому немытые продукты с огорода еще один путь заражения, как и сама работа с землей без перчаток^[8]. Даже кожура не всегда защищает, если руки после очистки не вымыть.

Также не стоит пить неочищенную воду из открытых источников или колодцев, потому что она может содержать ооцисты T. gondii, а также непастеризованное козье молоко^[10]. Овощи, фрукты и инвентарь для них лучше мыть и держать отдельно от сырых продуктов животного происхождения.

Диагностика

Чтобы выяснить, была ли встреча с токсоплазмой, делают анализ крови на антитела. Это белки, которые иммунная система вырабатывает в ответ на паразита; анализы находят их через несколько недель после заражения^[12]. Тип и количество антител помогают понять, свежая ли инфекция или она произошла давно. Сомнительные результаты во время беременности советуют перепроверять в референс-лаборатории, специализирующейся на токсоплазмозе^[12].

Анализ крови на антитела

Самый распространенный метод это серологический анализ. В крови ищут два типа антител: IgM и IgG. Их присутствие и соотношение дают много информации. В быту такой анализ часто сдают в составе «анализа на TORCH-инфекции»: так обозначают группу инфекций, опасных для плода (токсоплазмоз, другие, краснуха, цитомегаловирус, герпес)^[13].

• IgM: появляются первыми после заражения и указывают на возможную свежую инфекцию. Однако IgM иногда сохраняются в крови месяцами и даже годами, а порой дают ложноположительный результат^[14].
• IgG: формируются позже и остаются на всю жизнь. Их наличие означает, что человек уже встречался с токсоплазмой.

Положительный IgM еще не доказывает свежего заражения. Чтобы уточнить время инфицирования, определяют авидность IgG, то есть прочность связи антител с паразитом. Высокая авидность исключает заражение за последние 4 месяца, а низкая указывает на вероятную недавнюю инфекцию^[14]. Еще один признак свежей инфекции: появление IgG у человека, у которого их раньше не было, или рост их уровня как минимум в четыре раза в повторном анализе^[6].

Коротко: положительный IgM без других изменений еще не приговор для беременности. Время заражения помогает определить тест на авидность IgG, и делать выводы стоит вместе с врачом.

Молекулярные методы

В более сложных случаях, особенно во время беременности, применяют полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Она выявляет фрагменты ДНК паразита в биологических жидкостях, например в крови, спинномозговой или околоплодной жидкости^[12].

Если у женщины во время беременности выявили свежую инфекцию, врач может предложить исследование околоплодных вод (амниоцентез), чтобы определить, передался ли паразит ребенку. Этот анализ ПЦР обычно делают около 18-й недели беременности^[15].

В редких случаях берут образец ткани (биопсию), чтобы увидеть паразита непосредственно. Такое обследование проводят только по медицинским показаниям.

Для контроля состояния плода используют ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно может показать расширение желудочков мозга или кальцификаты, хотя эти признаки не специфичны именно для токсоплазмоза^[6].

Нужен ли анализ во время беременности

Подходы в разных странах отличаются. Франция и Австрия регулярно проверяют беременных без антител, чтобы вовремя заметить заражение, а во многих других странах такой программы нет. Причины расхождений: противоречивые данные об эффективности лечения во время беременности и стоимость обследований^[16]. Часть программ наблюдения впоследствии свернули из-за ограниченной пользы^[1]. Украинский стандарт медицинской помощи «Нормальная беременность» предусматривает консультирование женщины по профилактике токсоплазмоза, а рутинного анализа на него всем беременным не включает^[17]. Анализ уместен, если есть симптомы, подозрение на заражение или высокий риск, например частый контакт с кошачьими фекалиями^[6].

Миф: положительный IgG перед беременностью означает угрозу для ребенка. На самом деле: врожденный токсоплазмоз почти всегда возникает, когда женщина заражается впервые во время беременности или за 3 месяца до нее. Повторное заражение или активация давней инфекции случаются редко, в основном при тяжелом иммунодефиците^[6].

Возможные осложнения

У большинства людей токсоплазмоз не вызывает проблем. Но есть ситуации, когда инфекция имеет серьезные последствия, особенно для беременных и людей со сниженным иммунитетом. Поражение может затрагивать мозг, глаза, легкие или внутренние органы, а в некоторых случаях даже угрожать жизни^[4].

Во время беременности

Наибольший риск связан с передачей токсоплазмы от матери к плоду через плаценту. В большом европейском исследовании 603 беременных со свежей инфекцией паразит передался ребенку в целом в 29% случаев. Риск передачи резко рос со сроком: от 6% при заражении на 13-й неделе до 72% на 36-й^[18].

При этом при раннем заражении последствия для плода значительно тяжелее^[18]. Возможны выкидыш, мертворождение или преждевременные роды^[3]. Если же малыш рождается с врожденным токсоплазмозом, у него могут быть поражения глаз, мозга или задержка развития. Наибольший риск родить ребенка с заметными признаками инфекции, около 10%, имели женщины, заразившиеся на 24–30-й неделе^[18].

У людей с иммунодефицитом

Если иммунная система не работает должным образом, токсоплазмоз может перейти в агрессивную форму. Чаще всего он поражает центральную нервную систему, легкие или глаза. До появления современной антиретровирусной терапии токсоплазменный энцефалит за год развивался примерно у трети людей с тяжелым иммунодефицитом при ВИЧ-инфекции, которые имели антитела к паразиту и не получали профилактики^[19].

Вот какие проявления наблюдаются чаще всего:

• Токсоплазменный энцефалит (церебральный токсоплазмоз): воспаление мозга, которое может вызвать головную боль, лихорадку, слабость в руке или ноге, судороги, спутанность сознания, а без лечения кому^[19].
• Пневмонит: инфекционное поражение легких, похожее на пневмонию, с одышкой, кашлем и повышением температуры.
• Глазная форма: ретинохориоидит, то есть воспаление сетчатки и сосудистой оболочки глаза, которое проявляется болью, нечеткостью зрения или повышенной чувствительностью к свету. Токсоплазма является ведущей причиной заднего увеита в большинстве стран, а при ослабленном иммунитете глазная форма протекает агрессивнее^[20].

В таких случаях токсоплазмоз может стать угрожающим для жизни, особенно если вовремя не поставить диагноз и не начать лечение.

Поражение других органов

Хотя реже, токсоплазмоз может влиять и на другие части тела. При тяжелом распространенном течении на фоне резкого снижения иммунитета паразит способен поражать многие органы^[4], в том числе сердечную мышцу (миокардит) и печень^[6]. Такие формы встречаются нечасто.

Лечение

Большинство людей со здоровым иммунитетом выздоравливают без лечения^[15]. Лекарства обязательны в тяжелых случаях, при иммунодефиците, во время беременности, у новорожденных и при поражении глаз^[3].

У здоровых людей

Если токсоплазмоз протекает мягко, врач может ограничиться наблюдением. Лечение назначают только тогда, когда симптомы тяжелые или затяжные либо поражены внутренние органы. Тогда курс обычно длится 2–4 недели^[15].

В сложных случаях

Когда инфекция дает серьезные осложнения, применяют комбинированную терапию. Глазную форму лечат 4–6 недель, после чего состояние глаза оценивают повторно; старые зажившие рубцы на сетчатке лечить не нужно^[15]. При ослабленном иммунитете лечение длится как минимум 4–6 недель после исчезновения симптомов, а в целом может занять 6 месяцев и дольше^[15].

Основные препараты, которые используют^[15]:

• Пириметамин: противопаразитарное средство, которое блокирует размножение токсоплазмы. В первом триместре беременности его избегают.
• Сульфадиазин: противомикробное средство из группы сульфаниламидов, которое действует вместе с пириметамином и усиливает его эффект. При аллергии на сульфаниламиды его заменяют на клиндамицин.
• Кальция фолинат (фолиновая кислота): защищает костный мозг от угнетения, которое вызывает пириметамин. Это не то же самое, что обычная фолиевая кислота (витамин B9), поэтому препарат и дозу определяет врач.

При ВИЧ-инфекции после основного курса продолжают поддерживающее лечение, пока иммунитет не восстановится на фоне антиретровирусной терапии, иначе токсоплазмоз возвращается^[15]. Людям с ВИЧ, у которых есть антитела IgG к токсоплазме и уровень иммунных клеток CD4 ниже 100 в 1 мм³, для профилактики назначают ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол). Его отменяют, когда CD4 более 3 месяцев держатся выше 200 на фоне подавленного вируса^[19].

Во время беременности

Если токсоплазмоз выявили во время беременности, лечение зависит от срока и от того, передалась ли инфекция ребенку. Если заражение произошло до 18-й недели и плод не инфицирован, назначают спирамицин, антибиотик, который должен уменьшить риск передачи паразита. Он действует лучше всего, если начать его в течение 8 недель от заражения. Если же инфекция возникла с 18-й недели или паразит уже передался плоду, используют комбинацию пириметамина, сульфадиазина и кальция фолината^[15].

Честно о доказательствах: в метаанализе данных 1438 женщин лечение, начатое в течение 3 недель от заражения, снижало передачу инфекции ребенку по сравнению с началом через 8 недель и позже, хотя этот эффект был слабым. Доказательств того, что лечение во время беременности уменьшает проявления болезни у уже инфицированных детей, в том анализе не нашли^[21]. Поэтому время здесь важно: чем раньше выявлено заражение, тем больше пользы от лекарств.

У новорожденных

Ребенка с врожденным токсоплазмозом лечат 12 месяцев комбинацией пириметамина, сульфаниламида и кальция фолината^[15]. Лечение начинают и тогда, когда симптомов при рождении нет. Из-за риска угнетения кроветворения ребенку регулярно контролируют общий анализ крови^[6].

Даже если ребенок выглядит здоровым, за ним наблюдают: проверяют развитие и каждые 3–6 месяцев в течение первых 3 лет осматривают глаза, чтобы вовремя заметить задержку развития, проблемы со зрением или слухом^[6].

Читайте:

Паразиты у человека: виды, симптомы и риски

Паразиты и инфекции у человека: какие бывают простейшие, гельминты (в быту «глисты») и эктопаразиты, как ими з...

Глазные паразиты: виды, симптомы и как уберечь зрение

Глазные паразиты: какие простейшие, черви и клещи способны поразить глаз, как они попадают в организм, по каки...

Профилактика

Большинство случаев токсоплазмоза можно предупредить. Инфекция обычно передается через недоготовленное мясо, загрязненную воду или почву либо несоблюдение базовых правил гигиены при контакте с кошачьими фекалиями. Простые бытовые привычки помогают существенно снизить риск, даже если дома есть кошка или вы работаете на огороде.

Основные профилактические шаги^[10]:

• Мойте руки: с мылом после уборки кошачьего туалета, приготовления мяса, работы с почвой или песком; детей тоже приучайте к этому.
• Хорошо готовьте мясо: проверяйте температуру приготовления мяса термометром: целые куски 63 °C с 3 минутами отдыха, фарш 71 °C, птица 74 °C. Цвет и сок не являются надежным признаком готовности. Пробовать сырое мясо тоже не стоит.
• Замораживайте мясо: несколько дней при −18 °C или ниже перед приготовлением значительно снижают риск заражения токсоплазмой^[5], хотя от других паразитов и бактерий это надежно не защищает.
• Не пейте неочищенную воду: избегайте колодезной или родниковой воды без очистки, а также непастеризованного козьего молока.
• Не ешьте сырых моллюсков: устрицы, мидии и другие двустворчатые моллюски должны быть приготовлены.
• Мойте овощи и фрукты: под проточной водой, даже те, что едят очищенными. Ножи, доски и столешницы после каждого продукта мойте горячей водой с моющим средством.
• Работайте с почвой в перчатках: а детскую песочницу во дворе накрывайте, чтобы кошки не использовали ее как туалет.

Если дома есть кошка, ежедневно убирайте лоток, кормите животное промышленным кормом или хорошо проваренной едой и не давайте сырого мяса^[10]. Кошка, которая не выходит на улицу, реже заражается^[11]. Во время беременности лучше, чтобы лотком занимался кто-то другой. Если приходится делать это самостоятельно, надевайте перчатки и всегда мойте руки после контакта^[3]. Беременным также советуют не прикасаться к беременным овцам и новорожденным ягнятам в период окота^[3].

Коротко: для беременной главные правила касаются кухни: мясо до безопасной температуры, вымытые овощи, чистая вода. Кошку отдавать не нужно, достаточно передать лоток другому члену семьи.