Артриты кисти и пальцев рук: симптомы, причины и лечение

К 85 годам симптомный остеоартрит кистей развивается почти у каждой второй женщины (47,2%) и у каждого четвертого мужчины (24,6%). Такие оценки дало наблюдение за жителями одного из округов США, а у людей с ожирением риск был на 11 процентных пунктов выше^[1]. Жалобу «болят суставы пальцев» врач слышит каждый день, и за ней могут стоять совсем разные болезни. Суставы рук выполняют десятки мелких движений, от которых зависит все: как мы держим чашку, пишем или застегиваем пуговицы. Поэтому боль или скованность в пальцах замечаешь сразу. Чаще всего за этим стоит артрит, то есть воспалительное или дегенеративное (связанное с изнашиванием хряща) поражение суставов. Под этим названием скрываются разные болезни, и у каждой свои причины, течение и лечение.

Читайте:

Боль в суставах при изменении погоды: что на самом деле происходит

Боль в суставах при изменении погоды, или, как говорят в быту, «ломит суставы на погоду»: действительно ли дож...

Что такое артрит рук

В здоровом суставе все элементы работают слаженно: хрящ амортизирует нагрузку, суставная жидкость смазывает поверхности, связки и сухожилия обеспечивают движение. Когда появляется артрит, этот баланс нарушается. Воспаление или разрушение хряща приводят к боли, отеку, скованности движений, а иногда к изменению формы пальцев.

Слово «артрит» обобщающее: под ним объединяют более сотни отдельных состояний. Все они могут поражать кисти, но по-разному. Одни развиваются постепенно и незаметно, другие начинаются внезапно, с острой боли. Чем остеоартрит отличается от артрита воспалительного, лучше всего видно именно на пальцах. Самые распространенные формы, которые поражают кисти и пальцы, это остеоартрит, ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагра, системная красная волчанка и посттравматический артрит.

Независимо от типа, артрит кистей имеет похожие проявления. Основные симптомы:

• Боль в суставах: обычно усиливается при движении или ночью. Если суставы болят, а видимых изменений нет, врачи говорят об артралгии, то есть боли в суставах без признаков артрита
• Отек и припухлость: могут появляться вокруг одного или нескольких суставов
• Утренняя скованность: ограничение движений после сна или длительного бездействия
• Уменьшение амплитуды движений: становится трудно полностью разогнуть или согнуть пальцы
• Изменение формы сустава: в некоторых случаях появляются заметные деформации.

Поражение суставов рук особенно ощутимо в быту. Оно мешает ухаживать за собой. Даже если боль терпимая, ограничение движений и слабость мышц отнимают привычные действия, и мелкая моторика словно исчезает. Боль может отдавать в запястье, хотя боль в запястье имеет и собственные причины, от травм до туннельного синдрома.

Самые распространенные формы артрита рук

Несколько типов артрита чаще всего поражают суставы кистей и пальцев. Симптомы у них могут пересекаться, но механизмы развития, течение и лечение разные.

Остеоартрит

Остеоартрит (его же называют остеоартрозом, а в быту говорят «артроз пальцев рук») относится к дегенеративным болезням суставов, которую иногда называют болезнью «изнашивания». Хрящ постепенно истончается, а края костей разрастаются. Чаще остеоартрит выявляют у людей старшего возраста, особенно у женщин^[2].

Поражение может касаться любого сустава кисти, но чаще всего страдают:

• Запястно-пястный сустав большого пальца: соединяет основание большого пальца с запястьем; остеоартрит этого сустава еще называют ризартрозом
• Проксимальный межфаланговый сустав: средний сустав пальца
• Дистальный межфаланговый сустав: ближайший к ногтю

Одним из первых признаков болезни бывает момент, когда человек уже не может легко открутить крышку, застегнуть рубашку, завязать узел. Появляется хруст в суставах^[2], подвижность снижается, суставы словно грубеют. Со временем могут появляться характерные костные образования, которые в быту называют «шишками на пальцах»:

• Узелки Гебердена: плотные утолщения на дистальных суставах пальцев
• Узелки Бушара: похожие образования на средних суставах

Миф: «шишки на пальцах» означают отложение солей. На самом деле: в случае остеоартрита это костные разрастания по краям сустава^[2]. Кристаллы соли мочевой кислоты вокруг суставов образуются при другой болезни, подагре^[3].

В тяжелых случаях остеоартрит основания большого пальца меняет его положение: первая пястная кость прижимается к ладони, и большой палец хуже отводится для захвата. Соседние суставы, чтобы компенсировать потерю функции, становятся чрезмерно подвижными, в частности пястно-фаланговый сустав большого пальца переразгибается.

Рекомендации EULAR (Европейского альянса ревматологических ассоциаций) по остеоартриту кисти 2018 года ставят на первое место обучение, защитные приемы в быту, упражнения и ортезы, а из лекарств отдают предпочтение местным средствам^[4]. Основные подходы к лечению:

• Занятия с эрготерапевтом: этот специалист учит приспособить быт к ограничениям и подбирает вспомогательные устройства. Упражнения для кистей в исследованиях немного уменьшали боль и скованность пальцев и улучшали функцию, но доказательства низкого качества, а эффект без продолжения занятий угасал^[5]
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): гели и мази с ними рекомендуют первыми; таблетки, например ибупрофен, рассматривают для облегчения боли ограниченным курсом^[4]
• Парацетамол: раньше его считали стартовым обезболивающим, но британские рекомендации NICE не советуют назначать его при остеоартрите рутинно^[6]
• Хондропротекторы: так в быту называют добавки с глюкозамином и хондроитином. EULAR допускает хондроитина сульфат для облегчения симптомов^[4], а NICE не советует глюкозамин^[6]
• Инъекции глюкокортикоидов в сустав: для остеоартрита кисти их обычно не рекомендуют, но могут рассмотреть для очень болезненных межфаланговых суставов^[4]; облегчение длится 2–10 недель^[6]
• Шины (ортезы) для фиксации пальцев: поддерживают сустав в стабильном положении, особенно при поражении основания большого пальца^[4]
• Хирургическое вмешательство: рассматривается в случаях выраженной деформации и потери функции, когда другое лечение не помогло^[4].

Противоревматические препараты, которые работают при воспалительных артритах, при остеоартрите кисти не применяют^[4]. В рандомизированном исследовании гидроксихлорохин за полгода уменьшил боль в кистях не больше, чем плацебо^[7].

Коротко: лучше всего при остеоартрите кисти работают простые вещи: упражнения, защитные приемы в быту, шина для большого пальца и гель с противовоспалительным средством. Таблетки и уколы нужны реже, чем кажется.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит относится к системным воспалительным заболеваниям: иммунная система атакует собственные суставы и другие ткани организма. В быту его нередко называют «ревматизмом», хотя ревматизмом раньше называли другую болезнь, острую ревматическую лихорадку, которая поражает сердце. Если ревматоидный артрит не контролировать, он может привести к необратимым деформациям и потере функции кистей.

Точная причина ревматоидного артрита неизвестна, но наследственность имеет значение: риск повышают, например, определенные варианты генов HLA^[8]. Среди факторов риска также:

• Женский пол: женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин^[8]
• Возраст: риск растет с возрастом и выше всего в 50–59 лет^[8], хотя болезнь может начаться и в молодости
• Ревматоидный артрит в семье: наличие больных родственников повышает риск^[9]
• Курение: повышает риск и ухудшает течение. В метаанализе 16 исследований у мужчин, которые когда-либо курили, шанс заболеть был в 1,89 раза выше, у женщин в 1,27 раза^[10]. Это еще один пункт в списке того, как курение вредит организму
• Ожирение: в метаанализе 16 исследований риск ревматоидного артрита был на 23% выше, чем при нормальном весе^[11]; роль перенесенных инфекций в запуске аутоиммунного процесса еще изучают.

Одну из разновидностей течения называют палиндромным ревматизмом. Его особенность во внезапных приступах боли, отека и скованности, которые полностью проходят между эпизодами. Со временем у 15–70% таких пациентов, по разным исследованиям, развивается ревматоидный артрит или другая аутоиммунная болезнь соединительной ткани^[12]. Влияние на частоту приступов лучше всего изучено для противомалярийных препаратов, в частности гидроксихлорохина^[13].

Кисти, стопы и запястья при ревматоидном артрите поражаются чаще всего^[9]. Больше всего страдают:

• Пястно-фаланговые суставы: расположены на уровне «костяшек» кулака
• Проксимальные межфаланговые суставы: средние суставы пальцев

Для этой формы артрита характерны:

• Выраженная утренняя скованность: проходит только после активного движения
• Отеки и тепло в суставах: признаки активного воспаления
• Деформации: пальцы могут отклоняться в сторону мизинца (ульнарная, или локтевая, девиация), появляются деформации по типу «лебединой шеи» и «бутоньерки»
• Ревматоидные узелки: подкожные образования, обычно возле пораженных суставов.

Главная задача лечения состоит в контроле системного воспаления; когда оно стихает, ослабевают и симптомы. Раннее лечение предотвращает ухудшение и снижает риск разрушения суставов^[9]. Современная стратегия «лечения до цели» означает, что препараты меняют, пока болезнь не перейдет в ремиссию или низкую активность^[14].

Основные методы:

• Базисные болезнь-модифицирующие противоревматические препараты: первым обычно назначают метотрексат вместе с кратковременным курсом глюкокортикоидов; также применяют лефлуномид и сульфасалазин^[14]
• Биологические препараты: добавляют, если за 3–6 месяцев базисная терапия не дала достаточного эффекта и есть факторы плохого прогноза; альтернативой после оценки рисков бывают таргетные препараты, ингибиторы JAK-киназ^[14]
• Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды: для контроля симптомов во время обострения
• Эрготерапия: помогает приспособить ежедневные действия к изменениям в суставах

Псориатический артрит

Псориатический артрит является хроническим воспалительным заболеванием суставов, которое развивается у части людей с псориазом: по большинству оценок у 5–10%, по некоторым до 30%^[15]. Он может поражать крупные суставы, например колени и запястья, и мелкие суставы пальцев рук. Обычно псориаз появляется раньше боли в суставах, но изредка артрит развивается без заметных изменений на коже^[15].

Точная причина псориатического артрита неизвестна, но около 40% больных имеют как минимум одного близкого родственника с псориазом или псориатическим артритом^[15], что указывает на весомое влияние генетики. Течение бывает разным: от умеренной боли до тяжелых деформаций пальцев.

Поражение кистей имеет ряд характерных особенностей^[15]. В частности:

• Ямки на ногтях: точечные вдавления, похожие на поверхность наперстка. Похожие изменения бывают и при других болезнях, ведь ногти многое могут сказать о здоровье
• «Масляные пятна»: желтоватые или коричневые участки под ногтевой пластинкой
• Дактилит: отек всего пальца, который становится похожим на сосиску; в быту так и говорят: «пальцы-сосиски»

В редких случаях, менее чем у 5% больных^[15], развивается деструктивная форма, мутилирующий артрит. Суставы почти полностью разрушаются, пальцы укорачиваются и словно «втягиваются» друг в друга. Такую картину называют деформацией по типу театрального бинокля.

Лечение направлено на то, чтобы уменьшить воспаление во всем организме. Как и при ревматоидном артрите, используют несколько групп препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные препараты: уменьшают боль и отек; сами по себе подходят только при легком течении и на короткое время^[16]
• Глюкокортикоиды: таблетки рекомендации EULAR не рекомендуют; инъекцию в отдельный воспаленный сустав врач может рассмотреть как дополнение к лечению^[16]
• Базисные болезнь-модифицирующие противоревматические препараты: при поражении суставов рук и ног их советуют начинать быстро, предпочтение за метотрексатом; применяют и лефлуномид^[16]
• Биологические препараты: назначают, если базисная терапия не дала нужного результата^[16].

Коротко: подсказку дает место поражения. Узелки на крайних и средних суставах пальцев и недолгая утренняя скованность чаще означают остеоартрит; отек «костяшек» с обеих сторон и скованность по утрам больше получаса заставляют думать о ревматоидном артрите; поражение сустава возле ногтя вместе с изменениями ногтей бывает при псориатическом артрите.

Подагра

Подагра является формой воспалительного артрита, которая возникает из-за избытка мочевой кислоты в крови: ее кристаллы откладываются вокруг суставов^[3]. Чаще всего подагра поражает большой палец стопы, но может проявляться в кистях и запястьях^[3]. Приступы внезапные и чрезвычайно болезненные.

Причины накопления мочевой кислоты бывают разные:

• Питание с высоким содержанием пуринов: алкоголь, красное мясо, печень, некоторые виды рыбы и морепродуктов, а также много сладких напитков^[3]
• Избыточное образование мочевой кислоты: может быть связано с обменными нарушениями, избыточным весом
• Нарушение выведения мочевой кислоты: болезни почек или действие некоторых лекарств, в частности мочегонных^[3]

Пораженные суставы выглядят воспаленными и болезненно чувствительными. Обычно это:

• Покраснение: кожа над суставом может становиться багровой или пурпурной
• Отек и жар: сустав теплый на ощупь, припухший
• Резкая боль: даже легкое прикосновение вызывает сильный дискомфорт.

Хроническая подагра может приводить к образованию тофусов, плотных беловатых отложений кристаллов мочевой кислоты, которые в быту называют «подагрическими шишками». Они могут появляться возле дистальных и проксимальных суставов пальцев рук и искажают их контуры.

Подагра имеет волнообразное течение с острыми приступами, поэтому у лечения две цели: снять приступ и надолго снизить уровень мочевой кислоты. Препараты, снижающие мочевую кислоту, принимают постоянно, даже когда симптомов нет^[3]. Цель, согласно рекомендациям EULAR, удерживать ее уровень ниже 360 мкмоль/л, а при тяжелой подагре ниже 300 мкмоль/л^[17].

К эффективным подходам лечения относятся:

• Питание с низким содержанием пуринов: ограничение продуктов, которые повышают уровень мочевой кислоты, лежит в основе диеты при подагре; Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует иметь дни без алкоголя и не превышать 14 единиц в неделю^[3]
• Нестероидные противовоспалительные препараты: для уменьшения воспаления во время острого приступа, например ибупрофен; на время приступа помогает и холод, пакет льда в полотенце до 20 минут^[3]
• Глюкокортикоиды: в виде таблеток или инъекций для быстрого снятия симптомов^[18]
• Колхицин: применяют, чтобы остановить приступ, а также для профилактики приступов в первые месяцы лечения препаратами, снижающими мочевую кислоту^[18]
• Препараты для снижения мочевой кислоты: первым выбором является аллопуринол, далее фебуксостат, а при подагре, которая не поддается лечению, пеглотиказа^[17].

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка относится к аутоиммунным заболеваниям: иммунная система атакует собственные здоровые ткани. Волчанка поражает разные органы и системы, в том числе суставы. Чаще всего болезнь проявляется у женщин репродуктивного возраста, но может возникнуть у любого человека.

Причина красной волчанки до сих пор не установлена. Среди возможных пусковых факторов называют вирусные инфекции, некоторые лекарства, солнечный свет, а также гормональные изменения в период полового созревания, после родов и в менопаузе^[19]; имеет значение и наследственная предрасположенность.

Поражение суставов бывает у абсолютного большинства больных, по обзорным данным до 95%^[20]. Оно имеет несколько характерных признаков:

• Боль и скованность: возникает обычно утром или после периода бездействия
• Отеки суставов: особенно в области пальцев и запястий
• Сыпь на кистях: красные или розовые пятна могут появляться на тыльной стороне кистей и пальцев; на холоде или от стресса пальцы могут менять цвет^[19], как при синдроме Рейно.

Чаще всего воспаление в суставах не разрушает хрящ или кость, но у части больных развиваются деформации пальцев без разрушения костей (артропатия Жаку), а изредка и эрозивный артрит^[20]. Суставные проявления усиливаются во время обострений волчанки и ослабевают в периоды ремиссии, но даже без разрушений длительное воспаление заметно снижает качество жизни.

Для контроля болезни и облегчения симптомов применяют:

• Противовоспалительные препараты: уменьшают боль и отек
• Глюкокортикоиды: используют при сильном воспалении^[19]
• Гидроксихлорохин: основа лечения волчанки, помогает и при усталости, и при поражении кожи и суставов^[19][20]
• Иммуносупрессанты и биологические препараты: метотрексат, микофенолат, азатиоприн, а из биологических белимумаб и анифролумаб применяют, если болезнь не отступает^[20]
• Помощь эрготерапевта: облегчает выполнение ежедневных дел несмотря на боль и ограничение движений.

Посттравматический артрит

Посттравматический артрит возникает как следствие прежнего повреждения кисти или пальцев. Даже если травма давно зажила, через месяцы или годы в области бывшего повреждения может развиться поражение сустава. Такое состояние часто встречается после переломов, вывихов, а также разрывов связок или сухожилий.

Симптомы после травмы могут быть похожи на проявления других форм артрита:

• Боль в месте повреждения: особенно во время нагрузки или движений
• Отек и припухлость: могут быть постоянными или появляться периодически
• Деформация сустава: как следствие неправильно сросшегося перелома или вывиха.

Иногда посттравматический артрит развивается очень быстро, особенно после тяжелых травм. В других случаях изменения в суставах накапливаются постепенно, и человек начинает чувствовать боль лишь спустя долгое время.

Если травма свежая, к врачу нужно обратиться сразу. Своевременное наложение шины или гипса, правильное вправление вывиха или лечение разрыва связки уменьшают риск артрита в будущем.

Когда же изменения в суставе уже стали хроническими, применяют те же методы, что и при остеоартрите:

• Фиксирующие повязки или ортезы: поддерживают сустав и уменьшают нагрузку
• Обезболивающие и противовоспалительные препараты: облегчают симптомы
• Инъекции глюкокортикоидов: дают кратковременное облегчение при выраженном воспалении
• Хирургическое вмешательство: рассматривается в случае значительного ограничения функции или деформации.

Распространенность и последствия

Артрит относится к самым частым причинам длительной боли в суставах, ограничения активности и инвалидности. В США за 2019–2021 годы диагностированный артрит имели 21,2% взрослых, это 53,2 миллиона человек^[21]. Поразить он может любую часть тела, но артрит кистей создает особые трудности, потому что напрямую отнимает способность обслуживать себя.

Руки каждый день выполняют сотни мелких действий: держать ложку, застегивать пуговицы, писать, пользоваться телефоном. Когда боль или скованность мешают этим движениям, человек теряет независимость, а это ведет к психологическому истощению и отчуждению от людей.

К этому добавляется экономическая нагрузка: расходы на лечение, потеря трудоспособности, потребность в посторонней помощи. Больше всего от этого страдают люди среднего и старшего возраста.

Без раннего лечения и четкого плана поражение может прогрессировать и снижать качество жизни даже в молодом возрасте. Питание тоже можно подстроить под болезнь, если знать, какие диеты при артритах имеют подтверждение.