Транзиторная ишемическая атака: что это, и чем она опасна

В Оксфорде исследователи сравнили два периода работы местной клиники. Сначала людям после кратковременных «мозговых» приступов назначали лечение в среднем через 20 дней, и за три месяца инсульт случился у 10,3% из них. Когда клиника стала осматривать пациентов в день обращения, а лекарства давать уже на следующий день, доля инсультов упала до 2,1%^[1]. Новых лекарств никто не придумывал, изменилась только скорость. Именно поэтому транзиторную ишемическую атаку называют сиреной тревоги: все еще можно успеть, но медлить нельзя.

Суть транзиторной ишемической атаки

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) возникает тогда, когда прекращается или существенно уменьшается приток крови к определенному участку головного мозга, спинного мозга или сетчатки глаза. Нервные клетки не получают достаточно кислорода и временно «выключаются», но гибели ткани не происходит. Именно это отличает транзиторную ишемическую атаку от инсульта: по современному определению, атака проходит без острого инфаркта мозга, то есть без участка погибшей ткани^[2].

Раньше главным критерием считали время: симптомы должны были исчезнуть менее чем за 24 часа. С 2009 года специалисты перешли к определению по состоянию ткани, потому что даже короткий приступ иногда оставляет на томограмме свежий очаг повреждения^[2]. Чаще всего симптомы проходят за считанные минуты, и именно из-за этой скорости атаку часто недооценивают, считая ее «небольшим предупреждением».

Миф: если «мини-инсульт» прошел сам, ничего страшного не случилось. На самом деле: в первые дни после атаки риск инсульта самый высокий: половина инсультов, которые случаются за следующие три месяца, приходится на первые двое суток^[3]. Название «микроинсульт» тоже распространено, однако такого диагноза в медицине нет. Атака может затрагивать большие участки мозга и вызывать серьезные нарушения, просто без стойких последствий, если повезет.

Такой эпизод не является вариантом нормы или мелочью. Он возникает по тем же причинам, что и ишемический инсульт, и часто ему предшествует. Поэтому любой внезапный неврологический симптом является поводом действовать сразу.

Симптомы транзиторной ишемической атаки

Признаки транзиторной ишемической атаки почти не отличаются от симптомов ишемического инсульта. Поэтому в момент приступа невозможно определить, что именно произошло. Разница проявляется позже: при атаке симптомы полностью исчезают, обычно в первые минуты или часы. Чем дольше длился приступ, тем выше риск: в исследовании более 1700 пациентов симптомы, которые держались дольше 10 минут, как и слабость в конечностях и нарушение речи, повышали вероятность инсульта^[3].

Проявления могут быть очень разными, в зависимости от того, какая часть мозга осталась без крови. У одних людей это лишь кратковременная невнятность речи. У других парализует руку или ногу либо внезапно пропадает зрение на один глаз. Даже эпизод в несколько минут означает, что кровообращение в мозге нарушилось.

Обратить внимание следует на внезапные изменения. Если что-то из перечисленного появилось неожиданно, это повод немедленно вызвать скорую (103):

• Слабость или паралич одной половины тела: в руке, ноге или обеих одновременно.
• Нарушение речи: человек не может говорить, говорит невнятно или не понимает обращенную речь, как при афазии.
• Нечеткость или потеря зрения: частичная или полная, на один глаз или в одной половине поля зрения.
• Онемение или снижение чувствительности: обычно с одной стороны лица, руки или ноги.
• Нарушение координации: неустойчивость, внезапное падение, невозможность удержать равновесие.
• Головокружение: как признак атаки обычно сочетается с двоением, нарушением речи или шаткой походкой; одно только головокружение чаще имеет другие причины.
• Тошнота: иногда вместе с рвотой.
• Спутанность сознания, агрессия или потеря ориентации: изменения поведения могут быть первыми признаками.
• Внезапная сильная головная боль: для атаки нетипична; резкая боль, достигающая пика за минуту, как громовая головная боль, может говорить о кровоизлиянии и требует немедленной помощи.
• Обморок или кратковременная потеря сознания: бывает редко; обморок без других неврологических симптомов обычно связан с сердцем или давлением.

Симптомы могут исчезать и возвращаться снова в течение нескольких минут. Именно это часто вводит в заблуждение: человеку кажется, что «отпустило». Но исчезновение симптомов не означает, что угроза миновала. Звонить в скорую нужно даже тогда, когда к приезду бригады все уже прошло.

Причины и механизмы развития транзиторной ишемической атаки

Атака возникает из-за тех же процессов, что и ишемический инсульт: препятствие на пути кровотока временно блокирует поступление кислорода к части мозга. При атаке это препятствие растворяется само или смещается, и кровоток восстанавливается до того, как нервные клетки погибнут.

Чаще всего сосуд закупоривает сгусток крови, частица атеросклеротической бляшки или другая частичка, попадающая в артерию мозга. Возможен и другой механизм: сужение или закупорка мелких артерий внутри мозга, характерные для людей с длительной гипертензией или сахарным диабетом. Иногда причину найти не удается, такие случаи называют криптогенными.

Источником проблемы могут быть сами мозговые сосуды, артерии шеи или сердце. В большом международном регистре среди людей после атаки или легкого инсульта у 23,2% нашли сужение крупной артерии головы или шеи на 50% и более, а у 10,4% фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию)^[4], при которой в сердце могут образовываться сгустки, попадающие с током крови в мозг.

Основные механизмы развития транзиторной ишемической атаки включают:

• Образование тромба непосредственно в мозговой артерии: обычно на фоне атеросклероза или длительной гипертензии.
• Закупорка сосуда эмболом: сгусток или частица бляшки приносится из другой части тела, чаще всего из сердца или крупных артерий.
• Поражение мелких артерий: характерно для людей с длительным сахарным диабетом или повышенным давлением.
• Криптогенная атака: транзиторная ишемическая атака без установленной причины, несмотря на полное обследование.

Независимо от механизма, мозг на короткое время теряет доступ к кислороду. Эта потеря обратима, но каждый раз может быть предвестником гораздо более серьезных последствий.

Факторы риска транзиторной ишемической атаки

Без причины такие приступы почти не случаются. Обычно за ними стоит один или несколько факторов, которые повреждают сосуды, способствуют образованию тромбов или нарушают ритм сердца. Часть из них можно выявить заранее и взять под контроль. Другие, например возраст, изменить невозможно, но врач учитывает их, оценивая общий риск.

Наибольшую угрозу представляет повышенное артериальное давление. В исследовании INTERSTROKE, охватившем почти 27 тысяч человек из 32 стран, гипертензия или давление от 140/90 мм рт. ст. почти втрое повышали вероятность инсульта, а вместе десять изменяемых факторов объясняли около 90% риска^[5]. Фибрилляция предсердий вызывает застой крови в сердце и образование сгустков, которые могут попасть в мозг.

Среди медицинских, поведенческих и метаболических факторов риска, которые могут способствовать развитию транзиторной ишемической атаки, выделяют следующие:

• Артериальная гипертензия: самый важный из всех факторов риска.
• Сахарный диабет второго типа: ускоряет поражение сосудов.
• Курение или вейпинг: способствует сужению сосудов и сгущению крови.
• Фибрилляция предсердий: нарушает нормальный ток крови в сердце, способствуя образованию тромбов.
• Перенесенный ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака: значительно повышают риск повторного эпизода.
• Повышенный уровень холестерина: способствует формированию атеросклеротических бляшек в сосудах.
• Ожирение или избыточный вес: нарушают обмен веществ и повышают давление.
• Злоупотребление алкоголем или употребление наркотических веществ: вредит сердечно-сосудистой системе; частое употребление больших доз в INTERSTROKE удваивало риск инсульта^[5].
• Возраст: с годами сосуды теряют эластичность и становятся уязвимее к поражениям.
• Сердечно-сосудистые заболевания: инфаркт, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и др.

Оценка имеющихся факторов риска является одним из ключевых шагов в предупреждении атаки и последующего инсульта, особенно для людей, которые уже перенесли подобный эпизод или имеют хронические заболевания.

Осложнения и угрозы после транзиторной ишемической атаки

Наибольшая опасность транзиторной ишемической атаки заключается в том, что может произойти после нее. Кровоснабжение мозга уже дало сбой, поэтому риск полноценного ишемического инсульта резко возрастает. Многие люди не обращаются за помощью именно потому, что симптомы прошли самостоятельно.

Риск зависит от того, насколько быстро человека обследовали и начали лечить. В исследовании 2000 года, когда пациентов после обращения в отделение неотложной помощи в основном отпускали домой, инсульт за 90 дней случился у 10,5% из них^[3]. В современном регистре почти 4800 пациентов, которых в основном осмотрели специалисты по инсульту в течение суток, инсульт случился у 1,5% за двое суток, у 3,7% за 90 дней и у 5,1% за год^[4]. Самыми опасными остаются первые дни.

Коротко: риск инсульта после атаки самый высокий в первые 48 часов, и именно срочное обследование и лечение в эти дни уменьшают его в несколько раз.

Бездействие может привести к серьезным последствиям. Сама атака проходит без повреждений, но следующий эпизод может оказаться инсультом, который закончится инвалидностью или смертью.

К чему может привести игнорирование транзиторной ишемической атаки:

• Ишемический инсульт: с высоким риском инвалидизации или смерти.
• Рецидив транзиторной ишемической атаки: следующие эпизоды могут быть более длительными или тяжелыми.
• Нарушение когнитивных функций: снижение памяти, внимания, способности к планированию, вплоть до деменции после повторных поражений сосудов мозга.
• Стойкие расстройства речи или движений: в случае развития полноценного инсульта.

Каждый такой приступ показывает, что кровоснабжение мозга работает нестабильно. Если не принять меры сразу после первого случая, в следующий раз времени на реакцию может не остаться.

Диагностика транзиторной ишемической атаки

Пока симптомы сохраняются, врачи действуют так же, как при инсульте: человека срочно везут в больницу, где есть возможность восстановить кровоток. Если приступ уже прошел, британское руководство NICE советует немедленно направить пациента к специалисту, чтобы осмотр состоялся в течение 24 часов от начала симптомов^[6].

Если симптомы еще есть, первой делают компьютерную томографию головного мозга, чтобы исключить кровоизлияние. После прошедшего приступа предпочтение отдают магнитно-резонансной томографии (МРТ) с диффузионно-взвешенными режимами: она лучше всего показывает даже мелкие свежие очаги гибели ткани^[2]. Если такого очага нет, подтверждают транзиторную ишемическую атаку; если он есть, диагноз меняют на ишемический инсульт, даже когда симптомы исчезли. В современном регистре острый очаг нашли у 33,4% пациентов после атаки или легкого инсульта^[4].

Кроме визуализации, врач оценивает неврологический статус, выясняет, какие были симптомы и сколько длились, какие есть болезни, какие лекарства человек принимает, какой образ жизни ведет. Затем ищут источник сгустка: оценивают сосуды шеи и головы и работу сердца. Американская кардиологическая ассоциация советует сделать электрокардиограмму как можно быстрее, а длительное мониторирование ритма и эхокардиографию, если причина еще не найдена^[2].

Чаще всего для диагностики используют следующие методы:

• Компьютерная томография головного мозга: помогает быстро исключить кровоизлияние, если симптомы сохраняются.
• Магнитно-резонансная томография: выявляет или исключает повреждение мозговой ткани.
• Ультразвуковое исследование сонных артерий: помогает выявить сужение (стеноз) или бляшки; при необходимости дополняют компьютерной или магнитно-резонансной ангиографией (снимками сосудов).
• Электрокардиограмма и холтеровское мониторирование: определяют нарушения сердечного ритма, в том числе фибрилляцию предсердий, которая может появляться лишь эпизодически.
• Анализы крови: оценивают уровень глюкозы, холестерина, свертываемость крови.
• Эхокардиография: может выявить источники эмболов в сердце или дефекты перегородок.

Объем обследования зависит от возраста, симптомов и сопутствующих состояний. Чем быстрее установлен точный диагноз, тем раньше можно начать профилактику повторной атаки или инсульта.

Лечение и вторичная профилактика транзиторной ишемической атаки

Симптомы атаки проходят самостоятельно, поэтому лечение направлено на причину, чтобы не допустить повторного приступа и инсульта. Эффект от этого большой и длительный: в том же оксфордском исследовании пациенты, которых лечили без промедления, и через 10 лет имели примерно на треть более низкий риск инсульта^[7].

Лечебная стратегия зависит от источника проблемы. Иногда достаточно подобрать лекарства, в других случаях требуется вмешательство на сосудах, малоинвазивное или хирургическое.

Чаще всего после транзиторной ишемической атаки назначают:

Медикаментозное лечение

Лекарства помогают уменьшить риск образования тромбов, снизить давление и уровень холестерина, контролировать сердечный ритм. NICE советует сразу после подозрения на атаку начать прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 300 мг в сутки, если нет противопоказаний, а остальную профилактику добавить, как только диагноз подтвержден^[6]. Самостоятельно принимать лекарства до осмотра врача не следует: сначала нужно исключить кровоизлияние.

• Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты): препятствуют склеиванию тромбоцитов, снижая риск образования сгустков. Чаще всего назначают ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, дипиридамол в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. Людям после атаки с высоким риском часто дают на короткий срок ацетилсалициловую кислоту вместе с клопидогрелом: в исследовании CHANCE такая комбинация, начатая в первые сутки, снизила долю инсультов за 90 дней с 11,7% до 8,2%^[8]. В исследовании POINT она также уменьшила число ишемических осложнений, но чаще вызывала серьезные кровотечения^[9], поэтому самым выгодным по метаанализу оказался курс длительностью 21 день^[10].
• Антигипертензивные препараты: снижают давление, уменьшая нагрузку на сосуды. Среди них ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, периндоприл), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин), диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид) и блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан, валсартан). В исследовании PROGRESS лечение на основе периндоприла после инсульта или атаки уменьшило частоту инсультов на 28%, причем и у людей без гипертензии^[11].
• Статины: снижают уровень холестерина и замедляют образование атеросклеротических бляшек. Чаще всего используют аторвастатин и розувастатин. Аторвастатин в высокой дозе после инсульта или атаки снизил частоту повторных инсультов с 13,1% до 11,2% за пять лет^[12].
• Антикоагулянты: препятствуют образованию тромбов при фибрилляции предсердий или обнаружении тромбов в сердце. Назначают варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран. Более новые препараты по сравнению с варфарином на 19% реже приводят к инсульту или эмболии и вдвое реже к внутричерепным кровоизлияниям^[13].

Читайте:

Как снизить давление: что работает без лекарств и с ними

Как снизить артериальное давление: какие показатели считают нормой, как правильно измерять давление дома, чт...

Малоинвазивные вмешательства

Если причиной атаки является сужение или закупорка артерий, питающих мозг, возможно эндоваскулярное вмешательство, то есть через прокол сосуда. Такие методы позволяют восстановить просвет артерии без открытой операции.

• Тромбэктомия: удаление тромба с помощью специального устройства, которое вводят в сосуд. Это метод лечения острого инсульта с закупоркой крупной артерии; после прошедшей атаки ее не делают, поэтому так важно не ждать дома, пока симптомы исчезнут.
• Стентирование: в суженный участок сосуда устанавливают стент, сетчатую конструкцию, которая поддерживает просвет артерии. При сужении сонной артерии в ранние сроки после симптомов стентирование в рандомизированных исследованиях давало больше инсультов и смертей, чем операция^[14], поэтому его выбирают, когда операция противопоказана.
• Ангиопластика: расширение суженной артерии с помощью катетера с баллоном, который раздувают внутри сосуда.

Хирургическое лечение

При выраженном сужении сонной артерии, вызвавшем симптомы, NICE советует срочно направлять человека на каротидную эндартерэктомию, то есть удаление бляшки со стенки сонной артерии^[6]. Срок имеет значение: операция наиболее полезна в первые 2 недели после последнего приступа, а с каждой неделей промедления ее польза быстро уменьшается^[15].

Дополнительные вмешательства при наличии сопутствующих патологий

Иногда транзиторная ишемическая атака возникает из-за редких анатомических или функциональных нарушений. Например, при открытом овальном окне в сердце тромб из вен может попасть в мозг. В таких случаях рассматривают закрытие дефекта межпредсердной перегородки: по данным метаанализа, у людей с атакой или инсультом неустановленной причины оно снижало риск повторных ишемических событий по сравнению с антитромбоцитарными препаратами^[16].

Все решения о лечении принимают после комплексного обследования. Успех профилактики инсульта зависит от точности диагноза, своевременности вмешательства и соблюдения назначений.

Чего ожидать после транзиторной ишемической атаки

После того как симптомы исчезли, кажется, что все обошлось. На самом деле именно тогда начинается самый важный этап, когда решается, будет ли инсульт. Даже если человек чувствует себя хорошо, причина приступа никуда не делась.

После атаки нужно дальнейшее наблюдение за давлением, ритмом сердца, уровнем холестерина, глюкозы и общим самочувствием. В первые дни могут появляться головная боль, усталость, тревожность, нарушения сна. Чаще всего это реакция на пережитый стресс, но любые новые неврологические симптомы являются поводом снова вызвать скорую.

Рекомендации нужно соблюдать даже тогда, когда кажется, что все позади: самочувствие не всегда отражает состояние сосудов. Профилактика после атаки помогает сохранить работоспособность и независимость.

Самые важные действия после транзиторной ишемической атаки включают:

• Регулярные визиты к врачу: контроль состояния сердечно-сосудистой системы, проверка эффективности назначенных препаратов.
• Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений: дома или во время визитов в медицинское учреждение.
• Контроль уровня глюкозы и холестерина: особенно для людей с сахарным диабетом или нарушением липидного обмена.
• Прием лекарств в соответствии с назначениями: пропуски или самовольная отмена могут свести на нет весь эффект лечения.
• Изменение образа жизни: отказ от курения, умеренное питание, контроль веса, физическая активность без перенапряжения.
• Оценка психоэмоционального состояния: стоит обращать внимание на симптомы тревоги, депрессии или раздражительности, которые могут быть следствием пережитого стресса.

Неврологические симптомы могут больше не появляться, но причина атаки сама не исчезает. Поэтому жизнь после нее означает новый режим заботы о мозге.

Профилактика транзиторной ишемической атаки

Предотвратить транзиторную ишемическую атаку можно не всегда, но в большинстве случаев риск удается существенно уменьшить. Самый эффективный путь заключается в своевременном выявлении и контроле хронических состояний, которые вредят сосудам: артериальной гипертензии, сахарного диабета, повышенного холестерина, нарушений сердечного ритма.

У многих людей сосудистые заболевания развиваются медленно и бессимптомно. Поэтому профилактика начинается задолго до появления симптомов: с внимания к своему давлению, весу, образу жизни и регулярным медицинским осмотрам. В том же исследовании INTERSTROKE регулярная физическая активность и здоровое питание были связаны примерно на 40% более низкой вероятностью инсульта^[5].

Коротко: большинство факторов, ведущих к атаке и инсульту, можно изменить, и самый весомый среди них давление: его контроль дает наибольшую пользу.

Если атака уже была, профилактические действия должны стать частью ежедневного режима. Это долгосрочный план защиты мозга от повторного нарушения кровоснабжения.

Вот что реально помогает снизить риск:

• Регулярные профилактические осмотры: ежегодное измерение артериального давления, обследование сердца, анализы крови.
• Контроль массы тела: избыточный вес усиливает нагрузку на сердце и сосуды.
• Сбалансированное питание: минимум соли, насыщенных жиров и сахара, больше овощей, рыбы, продуктов с клетчаткой, как в диетах при высоком давлении.
• Физическая активность: ежедневные умеренные нагрузки, например ходьба, плавание, растяжка.
• Полный отказ от табачных изделий: курение повреждает стенки сосудов и способствует тромбообразованию.
• Ограничение алкоголя: сокращение до минимума или полный отказ.
• Своевременное лечение хронических болезней: диабета, гипертензии, фибрилляции предсердий, нарушений липидного обмена.
• Прием лекарств по назначению: никаких перерывов, замен или отмены без консультации с врачом.

Даже если атаки никогда не было, изменение образа жизни дает реальный шанс сохранить мозг здоровым и избежать инсульта в будущем.