Що таке холецистит і чим він небезпечний

Хірурги довго сперечалися, як краще діяти при гострому холециститі: оперувати одразу чи спершу «загасити» запалення антибіотиками й видалити міхур через кілька тижнів. Відповідь дало велике рандомізоване дослідження 618 пацієнтів. У тих, кого прооперували лапароскопічно в перші 24 години після госпіталізації, ускладнення виникли в 11,8% випадків, а в тих, кому операцію відклали на 7–45-й день, у 34,4%. До того ж рання операція скоротила перебування в лікарні з 10 до 5,4 дня^[1]. Тому сьогодні запалений жовчний міхур зазвичай видаляють якомога раніше, без тривалого вичікування.

Читайте:

Біль у правому боці: апендицит чи камінь у нирці?

Біль у правому боці: чим апендицит відрізняється від каменя в нирці за походженням, характером болю і супутні...

Як зберегти здоров’я печінки: ефективні способи

Як зберегти здоров'я печінки щодня: чому цей орган так легко перевантажити, що їсти й пити, як безпечно прийма...

Причини холециститу

Жовчний міхур накопичує жовч, яку виробляє печінка. Коли їжа, особливо жирна, потрапляє до кишківника, міхур скорочується^[2] і виштовхує жовч через міхурову протоку в спільну жовчну протоку, а та впадає в дванадцятипалу кишку, де жовч допомагає перетравлювати жири. Якщо відтік жовчі порушується, міхур може запалитися. Холецистит (у побуті кажуть «запалення жовчного» або «болить жовчний») приблизно в 95% випадків спричиняє камінь або згусток густої жовчі, що перекриває міхурову протоку^[3]. Решта випадків розвивається без каменів, і механізм там інший.

Закупорка міхурової протоки

Камені в жовчному міхурі утворюються з холестерину, жовчного пігменту білірубіну або їх суміші. Коли камінь застрягає на виході з міхура, жовч не може вийти, міхур розтягується, його стінка набрякає й запалюється. Приблизно в кожному п'ятому випадку до запалення приєднується бактеріальна інфекція^[3]. Камені стоять і за більшістю випадків хронічного холециститу: їх знаходять у понад 90% таких пацієнтів^[4].

Альтернативні причини

Холецистит без каменів найчастіше виникає в людей, які вже тяжко хворіють: після травм, операцій, при шоку, опіках, сепсисі, на повному внутрішньовенному харчуванні або після тривалого голодування^[5]. У таких хворих жовч застоюється, а стінка міхура недоотримує крові, тому запалення може розвинутися навіть у здоровому до того міхурі.

Найчастіші некаменеві причини холециститу:

• Травми або оперативні втручання: великі операції й тяжкі травми належать до типових передумов безкам'яного холециститу^[5].
• Системні інфекції, сепсис або опіки: загальна запальна реакція й порушення кровообігу зачіпають і жовчний міхур^[6].
• Тривале голодування або повне парентеральне харчування: коли людина не їсть, міхур майже не скорочується, жовч застоюється й густішає^[5].
• Судинні ураження: васкуліт судин черевної порожнини, серцева недостатність, зупинка серця й шок погіршують кровопостачання міхура і можуть спричинити його ішемію^[7].
• Ослаблений імунітет: безкам'яний холецистит описаний, зокрема, у людей із ВІЛ і СНІДом^[6].
• Застій жовчі на тлі хвороб печінки: при цирозі або гепатиті склад і відтік жовчі змінюються, а цироз сприяє утворенню пігментних каменів^[8].

Типи холециститу

Запалення жовчного міхура розвивається по-різному. Іноді симптоми з'являються раптово й сильно, іноді наростають роками. Від того, чи є в міхурі камені, залежать і перебіг хвороби, і тактика лікування.

Гострий холецистит

Це раптовий напад запалення, який часто починається як жовчна колька після рясної жирної їжі: камінь, що застряг у протоці, перетворює кольку на холецистит^[2]. Біль зосереджується у верхній частині живота справа, може віддавати в праве плече або спину. Він не минає сам за кілька годин, як звичайна жовчна колька, і посилюється при глибокому вдиху^[3]. Часто з'являються нудота, блювання й гарячка. Без лікування запалення прогресує і може закінчитися омертвінням або розривом стінки міхура.

Хронічний холецистит

Хронічна форма розвивається повільно, зазвичай на тлі каменів і повторних нападів жовчної кольки, коли міхур погано спорожнюється^[4]. Основний симптом полягає в ниючому болю або тяжкості в правому підребер'ї чи під ложечкою, частіше після їжі. Людина нерідко роками не пов'язує ці відчуття з жовчним міхуром. У періоди загострень хронічний холецистит може перейти в гострий^[4].

Калькульозний і акалькульозний холецистит

Ці терміни вказують, чи пов'язане запалення з жовчними каменями.

• Калькульозний холецистит (кам'яний, від латинського calculus, «камінь»): камінь блокує відтік жовчі. Це найпоширеніша форма, на неї припадає близько 95% випадків гострого холециститу^[3].
• Акалькульозний холецистит (безкам'яний): розвивається без каменів, найчастіше в тяжкохворих пацієнтів відділень інтенсивної терапії. Його важче розпізнати, бо біль, гарячка й зміни аналізів у таких хворих неспецифічні, а смертність висока^[5]. У дослідженні пацієнтів, яким через тяжкий стан ставили дренаж міхура, за 30 днів померли 45,2% хворих на безкам'яну форму і 21,2% на кам'яну^[9]; цю різницю здебільшого визначає тяжкість основної хвороби.

Коротко: майже кожен гострий холецистит починається з каменя, тому люди з відомими жовчними каменями мають знати його ознаки; безкам'яна форма рідкісна, але небезпечніша, бо вражає вже тяжкохворих.

Симптоми

Прояви холециститу залежать від форми. Основна локалізація болю лежить у правій верхній частині живота. Іноді біль віддає в плече або спину, і тоді його плутають із проблемами серця, шлунка чи кишківника.

Симптоми гострого холециститу

Гострий напад зазвичай починається раптово. Спершу він може нагадувати звичайну біліарну (жовчну) кольку, проте колька зазвичай триває від однієї до п'яти годин і минає, а біль, що тримається довше п'яти годин, особливо з температурою від 38 °C, указує вже на гострий холецистит^[10].

Основні прояви включають:

• Сильний біль у правому підребер'ї: раптовий, гострий, може віддавати в праве плече; на відміну від кольки, не стихає за кілька годин^[3].
• Нудота та блювання: часто супроводжують біль^[3].
• Гарячка: температура 38 °C і вище^[6].
• Болючість живота справа вгорі: натискання під правим ребром болить, а іноді там промацується збільшений напружений міхур^[11].
• Загальна слабкість: зниження апетиту, пітливість, нездужання^[6].
• Жовтяниця (у побуті «жовтуха»): пожовтіння шкіри й білків очей буває, коли камінь або набряк порушує відтік жовчі в протоках^[3].

Симптоми хронічного холециститу

При хронічній формі прояви слабші, зате повторюються. Вони з'являються періодично, особливо після переїдання або жирної їжі, а температура зазвичай нормальна.

Що може свідчити про хронічний холецистит:

• Ниючий біль або тяжкість у правому підребер'ї чи під ложечкою, часто після їжі^[4].
• Гіркий присмак у роті: люди часто пов'язують його з жовчним міхуром, хоча така скарга неспецифічна й має багато інших причин.
• Періодичне здуття та метеоризм: після їжі^[4].
• Нудота, іноді блювання^[4].

Міф: гіркота в роті та здуття точно вказують на «хворий жовчний». Насправді: ці симптоми неспецифічні й трапляються також при рефлюксній хворобі та виразці шлунка^[4]. Огляд 38 досліджень показав, що після видалення міхура біль у верхній частині живота здебільшого зникає, а здуття, діарея чи закрепи нерідко лишаються або з'являються вперше^[12]. Тому діагноз ставлять за ультразвуком і характерним болем; сама гіркота його не підтверджує.

Діагностика

Щоб підтвердити холецистит, одного опису симптомів недостатньо. Лікар оглядає живіт, призначає аналізи крові та візуалізацію. Важливо виключити інші причини болю в животі: апендицит, пептичну виразку, панкреатит, а при болю, що віддає вгору, і серцевий напад^[4].

Огляд і пальпація

Під час огляду лікар шукає болючість у правій верхній частині живота. Класична ознака має назву симптом Мерфі: лікар натискає під правим ребром і просить глибоко вдихнути. Якщо запалений міхур наштовхується на руку, з'являється різкий біль і людина мимоволі зупиняє вдих^[3]. Проте сам по собі симптом Мерфі діагнозу не доводить: в аналізі 17 досліджень жодна окрема ознака чи аналіз не дозволяли надійно підтвердити або виключити холецистит^[13]. Тому огляд завжди доповнюють аналізами й ультразвуком.

Аналізи крові

Лабораторні показники допомагають виявити запалення й оцінити роботу печінки. При хронічній формі аналізи малоінформативні^[4], при гострій допомагають більше.

• Лейкоцитоз: підвищення рівня лейкоцитів, білих клітин крові, разом із С-реактивним білком свідчить про запалення^[11].
• Підвищення білірубіну: натякає, що камінь міг потрапити в спільну жовчну протоку й заважати відтоку жовчі^[14].
• Печінкові ферменти й лужна фосфатаза: амінотрансферази (АЛТ, АСТ) і лужна фосфатаза допомагають виявити супутнє ураження печінки або жовчних проток^[14].

Інструментальні методи

Візуалізація показує зміни, які неможливо виявити під час огляду.

• Ультразвукове дослідження (УЗД): перший і основний метод. Показує камені, потовщення стінки міхура понад 3 мм, її набряк і рідину навколо міхура^[14]. У метааналізі 57 досліджень чутливість ультразвуку при гострому холециститі становила 81%, специфічність 83%^[15], тобто приблизно кожен п'ятий випадок він може пропустити.
• Комп'ютерна томографія (КТ): допомагає у складних і сумнівних випадках, зокрема коли треба виключити інші хвороби^[16].
• Гепатобіліарна сцинтиграфія (HIDA-сканування): у вену вводять радіоактивну мітку, яка проходить шляхом жовчі. Якщо міхур не заповнюється, це вказує на закупорку міхурової протоки^[14]. Метод найточніший: чутливість 96%, специфічність 90%^[15]. Його призначають, коли ультразвук не дає чіткої відповіді.

Наскільки тяжкий холецистит

Хірурги багатьох країн оцінюють гострий холецистит за Токійськими настановами 2018 року. Діагноз вважають підтвердженим, коли є місцеві ознаки (біль і болючість справа вгорі, симптом Мерфі), загальні ознаки запалення (гарячка, підвищені лейкоцити чи С-реактивний білок) і характерна картина на ультразвуку^[11]. Далі визначають ступінь тяжкості^[11]:

• Легкий (I ступінь): запалення без ознак II чи III ступеня в загалом здорової людини, операція має низький ризик.
• Помірний (II ступінь): хоча б одне з такого: лейкоцити понад 18 тисяч в 1 мм³, промацується болюче утворення справа вгорі, симптоми тривають понад 72 години або є виражене місцеве запалення (гангрена, абсцес, газ у стінці міхура).
• Тяжкий (III ступінь): порушена робота хоча б одного органа чи системи: падіння тиску, що потребує ліків, сплутаність свідомості, дихальна чи ниркова недостатність, порушення згортання крові.

Ця оцінка напряму впливає на лікування: від неї залежить, чи можна оперувати одразу, чи спершу потрібно стабілізувати стан^[17].

Лікування

Гострий холецистит не минає сам собою і лікується в стаціонарі. Основне завдання полягає в тому, щоб зняти запалення, відновити відтік жовчі й запобігти повторним нападам. Без видалення міхура приблизно в кожного п'ятого напад повторюється протягом року^[6].

Консервативна терапія

На початковому етапі стан стабілізують. Це підготовка до операції або, якщо операція неможлива, самостійне лікування.

Консервативна терапія передбачає кілька обов'язкових елементів:

• Голод і внутрішньовенні рідини: людині не дають їсти й пити, щоб міхур не скорочувався; рідину вводять через крапельницю^[3].
• Антибіотики: призначають, якщо є підозра на інфекцію; курс може тривати до тижня^[3]. Обирають препарати широкого спектра, що діють на кишкові бактерії^[14].
• Знеболювальні препарати: зменшують біль і напруження м'язів черевної стінки^[3].

Оперативне лікування

Остаточне лікування полягає у видаленні жовчного міхура, холецистектомії (у побуті кажуть «вирізати жовчний»). Настанови Всесвітнього товариства невідкладної хірургії 2020 року називають ранню лапароскопічну холецистектомію стандартом лікування навіть для літніх людей і хворих із серцевими, нирковими хворобами чи цирозом^[18]. Європейські настанови радять оперувати бажано протягом 72 годин після госпіталізації^[16], британські рекомендують операцію протягом тижня від встановлення діагнозу^[3].

Сучасна хірургія пропонує два основні способи видалення жовчного міхура, вибір між якими залежить від стану пацієнта та складності випадку:

• Лапароскопічна холецистектомія: стандарт сучасної хірургії^[16]. Її проводять через кілька невеликих розрізів за допомогою камери й тонких інструментів, відновлення коротше, ускладнень менше^[10].
• Відкрита операція: розріз 10–15 см; її обирають, коли лапароскопія неможлива або небезпечна. Перебування в лікарні й відновлення тривають довше^[10]. Якщо міхур сильно зрощений із сусідніми тканинами, хірург може видалити його частково, і така субтотальна холецистектомія теж вважається безпечним варіантом^[18].

Коротко: при гострому холециститі краще не відкладати операцію на потім: ранню лапароскопічну холецистектомію, бажано в перші 72 години, рекомендують більшості пацієнтів, зокрема й літнім.

Альтернативні підходи

Коли людина занадто тяжко хвора для операції, застосовують менш інвазивні методи^[17]:

• Дренування жовчного міхура (холецистостомія): через шкіру або ендоскопічно в міхур уводять тонку трубку, щоб вивести інфіковану жовч і знизити тиск^[3]. Проте в рандомізованому дослідженні пацієнтів високого ризику лапароскопічна операція дала серйозні ускладнення в 12% випадків, а дренування в 65%, і після дренування частіше доводилося втручатися повторно^[19]. Тому дренування лишають для тих, хто справді не перенесе операції.
• Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ): через рот і шлунок у дванадцятипалу кишку вводять ендоскоп і через нього обстежують жовчні протоки. Цю процедуру застосовують, коли камінь вийшов із міхура в спільну жовчну протоку: його прибирають одразу, а міхур потім видаляють лапароскопічно^[20].

Після дренування, коли стан покращиться, зазвичай планують відкладену лапароскопічну операцію^[17]. Кожен випадок розглядають індивідуально з урахуванням супутніх хвороб і загального стану людини.

Життя після холецистектомії

Жовчний міхур не є життєво необхідним органом. Після його видалення печінка й далі виробляє жовч, лише тепер вона надходить у кишківник постійно, без накопичення в міхурі. Нормальне життя без міхура можливе, хоча травленню потрібно звикнути^[10].

Як змінюється травлення

Тепер жовч виділяється безперервно, навіть коли людина не їсть. У більшості людей адаптація минає без проблем, але після рясної жирної їжі може бути дискомфорт^[10].

Тимчасові зміни, які можуть виникати після видалення жовчного міхура:

• Часті випорожнення: жовч надходить у кишку без накопичення, тому кал може ставати рідшим, а в частини людей буває діарея^[10]. У дослідженні майже 3,4 тисячі пацієнтів діарея після лапароскопічної холецистектомії виникла в 14,2%^[21].
• Непереносимість жирної їжі: після рясної, жирної чи гострої їжі може з'являтися здуття^[10].
• Здуття або спазми: метеоризм належить до найчастіших нових скарг після операції^[12].

Здебільшого ці симптоми з часом слабшають. Якщо діарея затягується на тижні, варто звернутися до лікаря: видалення міхура є відомим чинником ризику жовчнокислотної діареї, яку підтверджують спеціальними аналізами й лікують ліками, що зв'язують жовчні кислоти^[22].

Фактори ризику

Не всі люди однаково вразливі до холециститу. Більшість чинників ризику збігається з чинниками утворення жовчних каменів, бо саме камені найчастіше спричиняють запалення.

Зовнішні чинники

Спосіб життя впливає на склад жовчі та роботу міхура.

• Ожиріння або високий індекс маси тіла: надмірна вага підвищує ризик утворення жовчних каменів^[8].
• Швидка втрата ваги: ризик помітно зростає, якщо людина худне швидше ніж на 1,5 кг на тиждень, наприклад на дуже низькокалорійній дієті чи після баріатричної операції^[16].
• Малорухомий спосіб життя: фізична неактивність належить до чинників ризику каменів^[8].

Фізіологічні особливості

На ймовірність холециститу впливають також вік, гормони та супутні хвороби. Ці чинники змінити неможливо, але знати про них корисно, щоб вчасно розпізнати симптоми.

• Вік понад 40 років: з віком ризик утворення каменів зростає^[8].
• Жіноча стать: жінки хворіють на жовчнокам'яну хворобу частіше, особливо ті, хто народжував^[10].
• Вагітність: гормони цього періоду сповільнюють спорожнення жовчного міхура^[8].
• Підвищений рівень естрогену: комбіновані оральні контрацептиви й високі дози естрогенів підвищують ризик каменів^[10].
• Цукровий діабет: у людей із діабетом частіше трапляється емфізематозний холецистит, тяжка форма з утворенням газу в стінці міхура^[4].

Що більше чинників поєднується в однієї людини, то вищий ризик. Це не означає, що хвороба обов'язково розвинеться, але таким людям особливо важливо знати її ознаки.

Ускладнення

Без своєчасного лікування холецистит може призвести до загрозливих для життя наслідків. Найчастіше вони розвиваються при гострій формі, особливо якщо людина довго терпить біль удома.

Гангрена та прорив жовчного міхура

Коли міхур переповнюється жовчю, тиск у ньому порушує кровопостачання стінки. Тканини відмирають, це називають гангренозним холециститом^[3]. Далі можлива перфорація, тобто розрив стінки міхура, після чого жовч і гній потрапляють у черевну порожнину й спричиняють перитоніт і сепсис. Вільна перфорація міхура пов'язана зі смертністю близько 30%^[14]. Окрема тяжка форма, емфізематозний холецистит, з газом у стінці міхура, також може переходити в гангрену й перфорацію^[14].

Нориці, абсцеси й інфекції

Тривале запалення може спричинити нориці (фістули), патологічні сполучення між жовчним міхуром і сусідніми органами, найчастіше дванадцятипалою кишкою. Через таку норицю великий камінь може потрапити в кишку й закупорити її, це називають жовчнокам'яною непрохідністю кишківника^[4]. Також можливе скупчення гною в міхурі або поруч, абсцес^[3]. Якщо ж інфекція переходить на жовчні протоки, розвивається холангіт: він трапляється в 6–9% людей із каменями в спільній жовчній протоці й без лікування може перейти в сепсис^[23].

Панкреатит і холестаз

Камінь може вийти з міхура в спільну жовчну протоку. Таке ускладнення трапляється в 10–20% людей із жовчними каменями^[23]. Якщо він застряє там, де протока з'єднується з протокою підшлункової залози, може розвинутися гострий панкреатит: жовчні камені разом з алкоголем належать до двох найчастіших його причин^[24]. Інше ускладнення має назву холестаз: це порушення відтоку жовчі. Коли камінь закупорює спільну жовчну протоку, у крові зростає білірубін і з'являється жовтяниця^[2].

Профілактика

Холецистит найчастіше починається з жовчних каменів, тому профілактика зводиться до того, щоб зменшити ризик їх утворення. Повністю запобігти холециститу не завжди можливо, але щоденні звички допомагають^[3].

Харчування й рух допомагають підтримувати нормальний склад жовчі та регулярне спорожнення міхура. Окремо варто уникати різких коливань ваги.

Прості кроки, які зменшують імовірність холециститу:

• Регулярне харчування: не пропускати їжу й не голодувати, бо тривалі перерви підвищують ризик каменів^[8].
• Менше насичених жирів: обмежувати насичені жири радять саме для профілактики каменів^[10], а раціон, багатий на клітковину, пов'язаний із меншим ризиком^[16].
• Фізична активність: регулярні навантаження в спостережних дослідженнях пов'язані з меншим ризиком каменів, що дають симптоми^[16].
• Контроль ваги: здорова маса тіла знижує ризик утворення каменів^[3].
• Повільне схуднення: безпечний темп становить приблизно 0,5–1 кг на тиждень^[8].

Ці звички не гарантують повного захисту, але зменшують імовірність того, що камені утворяться й одного дня спричинять запалення.