Перитоніт: що це таке, симптоми, причини та лікування

У міжнародному дослідженні CIAOW у 68 лікарнях світу простежили 1898 дорослих, яких оперували або дренували через тяжку інфекцію в животі. Помер кожен десятий (10,5%), і одним із чинників, що незалежно підвищували ризик смерті, була затримка першого втручання понад 24 години^[1]. Ці пацієнти мали перитоніт, запалення очеревини, тонкої оболонки, що вистилає черевну порожнину й укриває більшість її органів. Окремою хворобою його назвати важко: найчастіше це ускладнення того, що вже сталося всередині, наприклад прориву апендикса чи виразки. У побуті кажуть «запалення черевної порожнини» або «гострий живіт», хоча «гострим животом» лікарі називають ширшу групу невідкладних станів.

Читайте:

Біль у животі: все, що потрібно знати

Біль у животі є одним із найчастіших сигналів тіла: від звичайного нетравлення до станів, які потребують хіру...

Вісцеральний біль: що це і куди віддає

Вісцеральний біль: що це таке, чому його важко локалізувати, чому він «віддає» в руку чи плече, які симптоми йо...

Що викликає перитоніт

Перитоніт виникає тоді, коли в черевну порожнину потрапляють речовини, які подразнюють очеревину: бактерії, жовч, шлунковий сік, кров або вміст кишківника. Найчастіше причина в отворі чи розриві органа травлення, наприклад шлунка або товстої кишки, через який бактерії виходять назовні; інші причини трапляються рідше^[2]. Причини поділяють на кілька груп залежно від механізму.

Інфекційні причини

Це найпоширеніший механізм. У черевну порожнину потрапляють бактерії, що запускають запальний процес. Інфекційний перитоніт буває первинним і вторинним, залежно від того, звідки почалося зараження.

Первинний перитоніт: виникає без отвору в жодному органі. Найчастіше трапляється в людей з асцитом, скупченням рідини в животі (у побуті «водянка живота»). Головна його причина цироз печінки, рідше серцева недостатність. Інфекцію асцитичної рідини на тлі цирозу називають спонтанним бактеріальним перитонітом: бактерії переходять із кишківника через ослаблену кишкову стінку, а печінка й імунна система вже не здатні їх зупинити^[3]. Це найчастіша інфекція при цирозі: вона розвивається в 10–30% людей з асцитом^[3].

Вторинний перитоніт: розвивається тоді, коли інфекція потрапляє в очеревину з пошкоджених внутрішніх органів. Бактерії проникають через отвір, тобто перфорацію, або з гнійника, що прорвався.

Найчастіші причини вторинного інфекційного перитоніту пов'язані з пошкодженням органів травної системи:

• Розрив апендикса: класичний приклад, у побуті кажуть «апендикс лопнув». Гній із запаленого відростка при апендициті потрапляє у вільну черевну порожнину^[4].
• Перфорація (прободіння) шлунка чи кишки: наприклад, при прободній виразці шлунка чи дванадцятипалої кишки або коли прорвався запалений дивертикул при дивертикуліті^[2]. Причиною буває й глибоке запалення кишки при хворобі Крона^[4].
• Розрив жовчного міхура або ураження підшлункової залози: при гангренозному холециститі стінка міхура може прорватися, а при панкреатиті інфекція іноді виходить за межі залози^[2].
• Запалення органів малого таза: інфекція з маткових труб при запальному захворюванні органів малого таза може перейти на очеревину^[4].
• Позаматкова вагітність: розрив маткової труби дає раптовий різкий біль і кровотечу в живіт; це невідкладний стан, який потребує операції якомога швидше^[5]. Кров сама подразнює очеревину.
• Травми й інфекції після операцій: поранення чи тупий удар у живіт, а також неспроможність швів після втручань на органах травлення^[2].

Хімічне подразнення

Іноді запалення спричиняють не мікроби, а рідини з органів, які потрапили туди, де їх бути не повинно. Ці рідини агресивні самі по собі й швидко подразнюють очеревину. Такий перитоніт на початку асептичний, тобто без бактерій, але згодом до нього часто приєднується інфекція.

Найчастіші ситуації, що спричиняють хімічне запалення:

• Витік шлункового соку: коли виразка пробиває стінку шлунка або дванадцятипалої кишки.
• Жовч у черевній порожнині: при розриві жовчного міхура або жовчних проток.
• Панкреатичний сік: при некротичному панкреатиті, коли ферменти перетравлюють тканини залози й навколо неї.

Медичні причини

Деякі процедури також можуть сприяти розвитку перитоніту, якщо під час них у черевну порожнину потрапляють мікроби^[2].

Типові приклади процедур, які порушують природний бар'єр очеревини:

• Перитонеальний діаліз: метод очищення крові при нирковій недостатності, коли через катетер у живіт регулярно заливають і зливають спеціальний розчин. Інфекцію можуть занести брудні руки, нестерильне приміщення чи забруднене обладнання^[2]. Такий перитоніт є серйозним ускладненням діалізу: через нього людей госпіталізують, а частині доводиться переходити на гемодіаліз^[6].
• Зонд для харчування: трубка, встановлена через стінку живота в шлунок (гастростома), теж може стати воротами інфекції^[2].
• Інші втручання: операції на органах травлення, прокол живота для виведення асцитичної рідини, зрідка колоноскопія чи ендоскопія^[2].

Основні симптоми

Запалення очеревини спричиняє як місцеві, так і загальні зміни в організмі. У перші години прояви можуть бути розмитими, але далі наростають стрімко, іноді рахунок іде на години. Симптоми умовно поділяють на локальні, в межах живота, і загальні, тобто реакцію всього організму.

Локальні симптоми

Це ознаки, пов'язані безпосередньо з подразненням очеревини й органів черевної порожнини.

• Біль у животі: починається як тупий або розлитий дискомфорт, потім переходить у різкий постійний біль, що посилюється від руху, кашлю чи дотику. Людині важко знайти зручне положення, вона лежить нерухомо^[2].
• Напружений живіт: м'язи черевної стінки захисно напружуються, з'являється «дошкоподібний» живіт. Біль різко посилюється, коли лікар натискає на живіт і швидко відпускає руку; це симптом Щоткіна-Блюмберга, ознака подразнення очеревини.
• Здуття і зупинка роботи кишківника: живіт роздутий, не відходять гази й випорожнення, звуків перистальтики не чути^[2].

Загальні симптоми

Організм реагує на запалення як на системну загрозу. Реакція схожа на ту, що виникає при сепсисі або тяжкій інтоксикації.

• Гарячка: висока температура, жар чи озноб^[4]. Буває й помірною, а в літніх людей та при цирозі її може не бути зовсім.
• Нудота та блювання: поряд із втратою апетиту^[4].
• Прискорене серцебиття та дихання: так організм відповідає на запалення, біль і втрату рідини^[4].
• Мало сечі й спрага: людина мочиться значно рідше або зовсім не може, відчуває сухість у роті^[2]. Це ознаки зневоднення й погіршення роботи нирок.
• Слабкість, сонливість або сплутаність свідомості: ознаки тяжкої інтоксикації^[2].

У людей на перитонеальному діалізі першим сигналом нерідко стає сам розчин: він виходить каламутним, незвичного кольору, з білими пластівцями чи нитками фібрину або з неприємним запахом^[2]. Спонтанний бактеріальний перитоніт при цирозі теж підступний: замість сильного болю бувають лише нездужання, гарячка чи наростання сплутаності, а іноді симптомів майже немає. Тому аналіз асцитичної рідини обов'язково включає підрахунок лейкоцитів і посів^[7].

Якщо біль у животі стає настільки сильним, що людині важко дихати, рухатися або говорити, потрібна негайна допомога. Такий стан називають «гострим животом», і перитоніт є однією з його головних причин.

Чим небезпечний перитоніт

Небезпека перитоніту в тому, що він може швидко охопити всю черевну порожнину і запустити реакцію всього організму. Якщо процес вчасно не зупинити, розвивається сепсис, у побуті «зараження крові». Назва неточна: йдеться про збій реакції організму на інфекцію, який може призвести до шоку, відмови органів і смерті^[2].

Прогноз залежить від причини. Після перфорації виразки в середньому 23,5% пацієнтів помирали протягом 30 днів; ризик підвищували літній вік, супутні хвороби, шок і запізніле лікування^[8].

Найчастіші ускладнення пов'язані з порушенням роботи органів або повторною інфекцією:

• Сепсис і септичний шок: бактерії та їхні токсини з черевної порожнини потрапляють у кров і спричиняють системне запалення, що може закінчитися поліорганною недостатністю.
• Ураження нирок: через зневоднення, падіння тиску й сепсис розвивається гостре ушкодження нирок. У людей із цирозом спонтанний бактеріальний перитоніт може запустити гепаторенальний синдром, особливу форму ниркової недостатності: без альбуміну порушення роботи нирок виникало в 33% таких пацієнтів^[9].
• Паралітична кишкова непрохідність (паралітичний ілеус): кишківник перестає скорочуватися, накопичуються гази й рідина, наростають здуття та блювання.
• Абсцеси: обмежені гнійники в черевній порожнині, які часто дренують голкою під місцевим знеболенням^[4].
• Спайки: після запалення між органами утворюються рубцеві тяжі, які згодом можуть спричиняти хронічний біль або кишкову непрохідність.
• Третинний перитоніт: інфекція в животі, яка зберігається або повертається через 48 годин і пізніше після правильно виконаної операції з усуненням джерела^[10]. Частіше виникає в тяжкохворих і людей з ослабленим імунітетом.

Затяжний перебіг часто означає тривале лікування в реанімації, повторні операції й довге відновлення.

Як виявляють перитоніт

Щоб підтвердити або виключити перитоніт, лікар спочатку оцінює скарги й огляд, а потім результати аналізів і візуалізації. Якщо в животі є вільна рідина, її досліджують.

Клінічне обстеження

Це перший етап. Лікар звертає увагу на положення тіла, реакцію на дотик, напруження м'язів живота й симптоми подразнення очеревини. Людина з перитонітом зазвичай лежить нерухомо, бо кожен рух посилює біль.

Також оцінюють температуру, пульс, тиск, частоту дихання, колір шкіри й кількість сечі. Поєднання цих ознак може вказати на перитоніт ще до аналізів.

Лабораторні та інструментальні методи

Після огляду призначають дослідження, щоб підтвердити діагноз і знайти джерело запалення.

• Аналізи крові: підвищені лейкоцити та С-реактивний білок свідчать про запалення; посів крові показує, чи потрапили бактерії в кров^[11].
• Рентгенографія: може виявити вільне повітря під діафрагмою, ознаку отвору в шлунку чи кишці^[11].
• Ультразвукове дослідження (УЗД): показує скупчення рідини, абсцеси, запалений апендикс чи жовчний міхур.
• Комп'ютерна томографія (КТ): дає змогу детально оцінити черевну порожнину і знайти джерело, особливо коли діагноз неочевидний^[11].
• Парацентез: прокол живота тонкою голкою, щоб узяти рідину на аналіз і посів. Його частіше роблять людям з асцитом і тим, хто отримує перитонеальний діаліз^[11]. Спонтанний бактеріальний перитоніт діагностують, коли в 1 мм³ асцитичної рідини 250 і більше нейтрофілів^[7].
• Лапароскопія: застосовують, коли інші методи не дали чіткої відповіді. Через невеликий розріз у живіт вводять камеру, і хірург бачить запалення на власні очі, а часто може одразу й усунути причину.

Що швидше проведено обстеження, то більше шансів запобігти тяжким ускладненням.

Лікування перитоніту

Лікування починають негайно, у стаціонарі. Основи ефективного лікування інфекцій черевної порожнини: раннє розпізнавання, усунення джерела інфекції та відповідні антибіотики, а людині із сепсисом насамперед відновлюють кровообіг^[12].

Початкові заходи

Насамперед внутрішньовенно вводять розчини, щоб підтримати об'єм крові й артеріальний тиск і запобігти шоку. Також дають знеболення, кисень, за потреби переливають кров^[11]. Їсти й пити тимчасово не можна, тож харчування забезпечують через зонд або внутрішньовенно^[4]. Одночасно призначають антибіотики широкого спектра дії, ще до того, як стане відомий збудник.

Антибактеріальна терапія

Антибіотики зазвичай вводять у вену. Їхній вибір і тривалість залежать від тяжкості та виду перитоніту^[11]. Коли посів покаже збудника та його чутливість, лікування можуть замінити на цільове.

• Початкова схема: цефалоспорини, карбапенеми, метронідазол або їх поєднання, залежно від клінічної ситуації.
• Цільова терапія: підбирається індивідуально, після визначення чутливості бактерій.

Довгі курси не завжди кращі. У рандомізованому дослідженні STOP-IT після якісного усунення джерела фіксований курс близько 4 днів дав такі самі результати, як і приблизно 8 днів: ускладнення чи смерть у 21,8% проти 22,3%^[13].

Хірургічне втручання

Якщо перитоніт спричинений перфорацією або гнійним процесом, потрібна операція. Її мета усунути джерело (наприклад, видалити апендикс чи зашити отвір у шлунку), промити черевну порожнину і встановити дренажі для відтоку інфікованої рідини. Обмежені абсцеси іноді дренують голкою під місцевим знеболенням, а сильно ушкоджені ділянки очеревини видаляють^[4]. При прободній виразці для доброго результату важать рання операція, лапароскопічна чи відкрита, і правильне лікування сепсису^[14]. При перфорації кишки з перитонітом, наприклад при дивертикуліті, ділянку товстої кишки часто видаляють і тимчасово виводять кінець кишки на живіт (колостома). У складних випадках операцій може бути кілька.

Рішення про обсяг втручання ухвалює хірург з огляду на стан пацієнта, джерело проблеми та поширеність ураження.

Після операції лікування триває: антибіотики, контроль рідини й показників крові, поступове відновлення роботи кишківника та харчування.

Коли операція не потрібна: цироз і діаліз

Міф: будь-який перитоніт лікують тільки операцією. Насправді: спонтанний бактеріальний перитоніт лікують у лікарні антибіотиками й підтримувальною терапією без хірургії^[11].

При спонтанному бактеріальному перитоніті призначають цефотаксим або інший цефалоспорин III покоління разом з альбуміном^[7]. Альбумін тут захищає нирки: у рандомізованому дослідженні з ним порушення роботи нирок виникало в 10% пацієнтів проти 33% лише на антибіотику, а смертність у лікарні знизилася з 29% до 10%^[9]. Хто пережив епізод, тривало приймає профілактичний антибіотик, наприклад норфлоксацин або ко-тримоксазол^[7].

При перитоніті на перитонеальному діалізі антибіотик часто вводять просто в діалізний розчин, у черевну порожнину. В одному невеликому дослідженні такий шлях дав менше невдач лікування, ніж введення у вену^[6]. Діаліз іноді тимчасово змінюють на інший вид, а якщо інфекція не минає або повертається, від перитонеального діалізу можуть відмовитися назовсім^[11].

Коротко: перитоніт від прориву органа вимагає операції, а спонтанний при цирозі й діалізний перитоніт зазвичай лікують антибіотиками без хірурга.

Що впливає на прогноз

Перебіг перитоніту важко передбачити. Результат залежить від причини, збудника, загального стану людини і того, як швидко почали лікування. У дослідженні CIAOW смертність незалежно підвищували вік, перфорація тонкої кишки, затримка втручання понад 24 години, потреба в реанімації та ослаблений імунітет^[1].

Якщо перитоніт виявили рано і швидко усунули джерело, людина зазвичай одужує повністю. Складні випадки, з абсцесами, поширеним запаленням або тяжкими супутніми хворобами, потребують тривалого лікування та реабілітації.

• Сприятливий прогноз: раннє звернення, обмежене запалення, відсутність сепсису, швидке усунення джерела.
• Несприятливий прогноз: поширене запалення, септичний шок, пізнє звернення, літній вік, ослаблений імунітет або тяжкі фонові хвороби, зокрема цироз.

Після перитоніту можливі рецидиви, особливо якщо причину не усунули повністю. Перенесений епізод підвищує шанс повторного^[2], тому людям, які перенесли спонтанний бактеріальний перитоніт або мають асцит при цирозі, лікар може призначити профілактичні антибіотики. Людей на перитонеальному діалізі навчають ретельно мити руки, щодня обробляти шкіру довкола катетера антисептиком, зберігати матеріали в чистому місці та вдягати маску під час заміни розчину^[2].

Коли звертатися за допомогою

Раптовий біль у животі не той симптом, який можна терпіти або «перечікувати». Особливо тривожно, коли він сильний, не минає й супроводжується здуттям, гарячкою чи блюванням. Якщо біль такий, що неможливо сидіти спокійно або знайти зручне положення, потрібна невідкладна допомога^[2].

Перитоніт часто розвивається на тлі хвороби, про яку людина вже знає: апендициту, виразки, жовчних каменів, дивертикуліту, запалення органів малого таза, цирозу. Різке погіршення в такій ситуації не можна відкладати.

Міф: якщо біль раптом ущух, небезпека минула. Насправді: при розриві апендикса біль може ненадовго стихнути, а потім стати сильним і розлитися по всьому животу^[15].

• Ознаки, які потребують негайного огляду: різкий біль, що не минає; здутий, напружений живіт; гарячка чи озноб; блювання; зневоднення (сухість у роті, значно менше сечі).
• Небезпечні поєднання: біль і відсутність газів чи випорожнення; біль і сплутаність свідомості; біль, озноб і прискорене дихання.
• Для людей на перитонеальному діалізі: каламутний розчин чи білі пластівці в ньому, навіть без сильного болю^[4], за інструкцією своєї діалізної команди.
• Для людей із цирозом: гарячка, біль у животі або наростання сплутаності на тлі асциту.

У будь-якому з таких випадків треба негайно викликати швидку або їхати до лікарні. Перитоніт сам не минає.