Біліарна (жовчна) колька: причини, прояви, та лікування

Назва «колька» трохи вводить в оману. Справжня колька накочується хвилями, а біль при біліарній кольці зазвичай постійний: він наростає, тримається на одному рівні й лише потім відступає^[1]. Жовчні камені мають від 10% до 20% дорослих^[1], проте більшість про них навіть не здогадується: симптоми з'являються приблизно в 10% людей протягом 5 років після виявлення каменів і в 20% протягом 20 років^[2]. Для тих, у кого вони з'явилися, перший напад кольки часто стає першою звісткою про хворобу.

Що таке біліарна колька

Біліарна колька — це раптовий і сильний біль у животі, що виникає через тимчасове або часткове блокування жовчних проток. Найчастіше щось заважає нормальному відтоку жовчі з жовчного міхура, наприклад жовчні камені. Камінь застрягає в протоці міхура або в спільній жовчній протоці, тиск усередині зростає, і виникає різкий біль^[1]. Коли камінь зміщується і прохід звільняється, напад минає сам.

Словом «колька» медики називають біль, що з'являється в порожнистих органах: кишківнику, сечоводах, жовчних шляхах. Коли вміст такого органа не може нормально рухатися, стінки скорочуються, а тиск усередині росте. Звідси й болісні відчуття.

Схожий тип болю буває і в інших органах, де виникає перешкода для відтоку рідини, наприклад у сечових шляхах або в репродуктивній системі жінки. Для біліарної кольки характерне інше: біль у верхній частині живота або під правим ребром і зв'язок із їжею, особливо великою й жирною^[1].

Як проявляється біль при біліарній кольці

Біль при біліарній кольці має характерні риси, за якими його можна відрізнити від інших видів болю в животі. Він виникає раптово, має чітке місце і нагадує сильний тиск або спазм. Часто він настільки сильний, що людина не може знайти собі місця й постійно змінює положення тіла.

Характер болю

Біль з'являється раптово, швидко досягає максимуму і тримається без перерви. Пульсації немає: інтенсивність залишається приблизно однаковою протягом усього нападу^[1]. Людина описує це як «викручування», сильний тиск або здавлювання зсередини. Після нападу часто лишається виснаження.

Локалізація болю

Зазвичай біль відчувається у верхній частині живота, посередині або під правим ребром. Саме там розташовані жовчний міхур і початок жовчних проток. Біль може віддавати в бік, праву лопатку або спину^[3]. При натисканні на живіт у цій ділянці буває болючість^[1].

Ознаки болю:

• Епізодичний: починається раптово, триває деякий час і минає.
• Стійкий у межах епізоду: біль не пульсує й тримається на піку.
• Різкий або судомний: може змусити людину звернутися по невідкладну допомогу.

Симптоми, які можуть супроводжувати біль

Біль під час нападу рідко буває єдиним симптомом. Різке підвищення тиску в жовчній системі запускає й інші симптоми, і людина почувається знесиленою навіть без запалення чи температури.

Типові супутні симптоми:

• Нудота: з'являється як реакція на біль, особливо після їди^[1].
• Блювання: може бути одноразовим або повторюватися під час нападу.
• Підвищене потовиділення: пов'язане з активацією вегетативної нервової системи, яка реагує на сильний біль.
• Чутливість живота при натисканні: особливо в ділянці правого підребер'я.

Коли виникає біліарна колька

Часто колька починається невдовзі після їди, особливо після жирних або рясних страв. Жир у тонкому кишківнику змушує жовчний міхур скорочуватися^[1]. У нормі це допомагає травленню: жовч потрапляє до кишківника й допомагає перетравлювати жири. Але якщо прохід частково перекритий, скорочення міхура підвищує тиск у системі й спричиняє біль.

Прив'язка до їжі не абсолютна. Напад може статися в будь-який час доби, зокрема вночі^[3]. Колька часто повторюється за схожих умов, наприклад після святкового застілля.

Скільки триває напад біліарної кольки

Напад зазвичай триває від однієї до п'яти годин, хоча іноді лише кілька хвилин^[3]. Біль наростає, тримається на піку й поступово слабне, поки повністю не зникне. Наступний напад може статися через кілька тижнів або місяців^[3]. Саме тимчасовий характер болю є ключовою ознакою біліарної кольки.

Якщо біль не відпускає довше кількох годин, це привід їхати до лікарні^[1]. Тривалий біль може бути ознакою гострого холециститу, тобто запалення жовчного міхура, або інфекції в жовчних протоках. Ці стани здатні швидко погіршуватися, тому зволікати з обстеженням не можна.

Коротко: біль, що минає за кілька годин, схожий на типову кольку; біль, що не слабшає, особливо з температурою чи жовтизною шкіри, вже потребує невідкладного огляду.

Відмінність між біліарною колькою, холециститом і холангітом

Біль у правому підребер'ї дає не одна біліарна колька. Схожі відчуття дають і інші хвороби жовчної системи, зокрема холецистит і холангіт. Від того, що саме відбувається, залежать лікування й терміновість допомоги.

Біліарна колька vs. холецистит

Холецистит означає запалення жовчного міхура. Часто він починається тоді, коли камінь надовго перекриває вихід із міхура^[2]. На перший погляд симптоми схожі: біль у правому боці, дискомфорт після їди. Ключова відмінність у тому, що при холециститі біль не минає: він стає постійним і сильнішим. До нього приєднуються підвищена температура, пришвидшене серцебиття (тахікардія), здуття живота. Класична знахідка лікаря при гострому холециститі — симптом Мерфі: коли лікар натискає під правим ребром і просить глибоко вдихнути, людина від болю перериває вдих^[4]. При звичайній кольці цей симптом зазвичай відсутній. Іноді напад кольки є першою ознакою холециститу, але якщо біль не стихає, це вже не просто колька.

Біліарна колька vs. холангіт

При холангіті запалюються жовчні протоки. Найчастіше його спричиняє інфекція, коли камінь у спільній жовчній протоці заважає відтоку жовчі. Гострий холангіт розвивається швидко і має тяжкий перебіг. Біль подібний до кольки, проте не минає, і до нього додаються слабкість, нудота, блювання і гарячка. Класичною для холангіту є тріада Шарко: біль у животі, гарячка і жовтяниця^[5]. Пожовтіння шкіри або білків очей свідчить, що жовч не відтікає. Без своєчасного лікування холангіт може перейти в сепсис, тобто загрозливу для життя реакцію організму на інфекцію^[5].

Симптоми, які вказують на щось складніше, ніж колька:

• Гарячка: різке підвищення температури без інших очевидних причин.
• Жовтяниця: пожовтіння шкіри або очей через застій жовчі.
• Прискорений пульс: реакція серця на запалення або сильний біль.
• Відчуття розпирання або тяжкості в животі: здуття або напруження живота.

Читайте:

Хвороби печінки: симптоми і лікування

Захворювання печінки: які бувають типи (від жирової хвороби й гепатитів до цирозу та раку), за якими ознаками ...

Основні причини біліарної кольки

Біль при біліарній кольці не виникає випадково: майже завжди за ним стоїть порушення вільного відтоку жовчі. Найчастіше винні камені, але тиск у жовчних шляхах можуть підвищувати й інші чинники.

Жовчні камені

Жовчні камені є найпоширенішою причиною біліарної кольки^[1]. Вони утворюються з густої жовчі, холестерину, солей і пігментів. Якщо камінь тимчасово блокує відтік жовчі, виникає сильний біль. Коли камінь зміщується, жовч знову рухається, і напад минає. Якщо ж він залишається на місці або перекриває протоку знову, кольки повертаються. Дрібні камені іноді виходять у кишківник самі, інші застрягають у протоках і спричиняють ускладнення: холецистит, холангіт або панкреатит, тобто запалення підшлункової залози^[2].

Стриктура жовчних проток

Стриктура — це звуження жовчної протоки через рубцювання. Вона виникає після операцій, запалень або травм і належить до відомих причин болю після видалення жовчного міхура^[6]. Коли протока звужена, жовч проходить гірше, тиск зростає, і з'являється біль, схожий на напад біліарної кольки.

Біліарна дискінезія

«Дискінезія» означає порушення руху. Цим словом часто називають кілька різних функціональних розладів, хоча сучасні міжнародні критерії (Римські IV) розрізняють їх чіткіше^[7]. Перший — функціональний розлад жовчного міхура: міхур без каменів скорочується неправильно, і виникають болі, подібні до кольки. Другий — дисфункція сфінктера Одді, тобто м'язового кільця, яке пропускає жовч і сік підшлункової залози до дванадцятипалої кишки. Саме цей варіант можливий після видалення жовчного міхура, бо міхура там уже немає^[6]. Обидва діагнози ставлять лише після того, як виключено камені та інші структурні причини. Тести для їх виявлення мають спірну точність, а хірургічні втручання допомагають не всім^[7].

Провокуючі чинники:

• Жирна їжа: стимулює скорочення міхура, що підвищує тиск у разі перешкоди.
• Їда поспіхом: велика порція жиру потрапляє в кишківник швидко, і міхур скорочується різкіше.
• Велика кількість їжі за один раз: різко посилює виділення жовчі.
• Хронічне запалення жовчних шляхів: сприяє утворенню рубців і порушує відтік жовчі.

Чи може виникати біліарна колька без жовчного міхура

Міф: після видалення жовчного міхура біль ніколи не повертається. Насправді: у 5–30% людей після операції зберігаються або з'являються біль у правому підребер'ї та травні скарги, і це називають постхолецистектомічним синдромом. Він може проявитися одразу або через місяці й роки^[6]. Одна з причин — камені, що залишилися в спільній жовчній протоці після холецистектомії (видалення жовчного міхура). Вони можуть частково перекривати відтік жовчі й спричиняти знайомий біль.

Серед інших причин лікарі називають стриктури, витік жовчі, залишок протоки міхура (культю) і дисфункцію сфінктера Одді^[6]. Частина болів після операції взагалі не пов'язана з жовчними шляхами: їх дають рефлюксна хвороба, виразка шлунка, синдром подразненого кишківника або панкреатит^[6].

Якщо після холецистектомії з'являються напади болю, їх не варто ігнорувати. Без лікування вони можуть частішати й призвести до запалення жовчних проток.

Як діагностують біліарну кольку

Діагноз починається з розпитування й огляду: лікар з'ясовує, коли і після чого почався біль, скільки триває, куди віддає, і перевіряє живіт. Напад іноді плутають із серцевим болем^[4], тому за болю в грудях чи задишки лікар перевіряє й серце.

Основне обстеження — ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. Воно найкраще показує камені в жовчному міхурі^[2]. Разом з УЗД людям із підозрою на жовчнокам'яну хворобу роблять печінкові проби, тобто біохімічний аналіз крові на білірубін і печінкові ферменти^[8]. Їх підвищення натякає, що камінь застряг у спільній жовчній протоці^[1]. Відхилення в печінкових пробах також допомагають відрізнити кольку від гепатиту.

Аналіз крові на ліпазу (або амілазу), ферменти підшлункової залози, потрібен, щоб не пропустити панкреатит. Він помиляється: приблизно в чверті людей із гострим панкреатитом ці тести не виявляють хворобу, тому за типових симптомів лікарі покладаються й на клінічну картину^[9]. Якщо УЗД не бачить каменів у протоках, але протока розширена або печінкові проби змінені, можуть призначити магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ), тобто МРТ жовчних і панкреатичних проток^[8].

Як лікується біліарна колька

Лікування залежить від причини, інтенсивності болю та загального стану людини. Мета полягає в тому, щоб зняти біль і прибрати його джерело, інакше напади повертатимуться. Одним людям достатньо спостереження, іншим потрібні ендоскопічне втручання або операція.

Лікування в момент нападу

Насамперед потрібно зменшити біль. Для цього зазвичай застосовують нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). У метааналізі 12 досліджень вони знімали біль краще за плацебо і спазмолітики та не поступалися опіоїдам, хоча якість частини досліджень була низькою^[10]. За нудоти чи блювання додають протиблювотні засоби. Антибіотики при неускладненій кольці не потрібні^[1]. Якщо біль не вщухає або з'являються ознаки ускладнення, потрібне негайне обстеження.

Медикаментозна терапія

Іноді, коли камені дрібні, без кальцію, а операцію не роблять, призначають урсодезоксихолеву кислоту^[3]. Вона повільно розчиняє холестеринові камені, але не «виганяє» їх із протоки і не знімає напад. Приймати її доводиться довго, до двох років, а після відміни камені можуть повернутися^[3]. У метааналізі рандомізованих досліджень висока доза за понад 6 місяців повністю розчиняла камені в 37,3% пацієнтів, причому камені менші за 10 мм розчинялися частіше^[11]. При інфекції, тобто холециститі чи холангіті, лікарі призначають антибіотики, але це вже інша ситуація. Схему підбирають індивідуально, залежно від симптомів, результатів обстежень і ризику ускладнень.

Дієта

Харчування впливає на частоту нападів. Великі жирні страви змушують міхур скорочуватися сильніше, тому лікарі радять зменшити жирне й уникати переїдання^[1]. Крайнощі шкодять: дуже суворе знежирене харчування і швидке схуднення можуть, навпаки, сприяти росту каменів, тому краще тримати збалансований раціон^[3]. Дієта зменшує кількість нападів, але не розчиняє каменів і не замінює операцію.

Ендоскопія

Якщо камінь або інша перешкода розташовані в жовчних протоках, проводять ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ). Через рот і шлунок до дванадцятипалої кишки вводять гнучкий ендоскоп, через нього дістаються протоки, видаляють камінь або ставлять стент. Камені з протоки прибирають або так, до чи під час операції, або хірургічно під час видалення міхура^[8]. Стент ставлять лише тимчасово, якщо очистити протоку одразу не вдалося^[8].

Хірургічне лікування

Коли болі дає сам жовчний міхур із каменями, його видаляють. «Золотим стандартом» лікування є лапароскопічна холецистектомія, тобто операція через кілька невеликих проколів^[1]. Британські клінічні настанови NICE радять проводити її планово, здебільшого як операцію одного дня, а при гострому холециститі — протягом тижня від встановлення діагнозу^[8]. Після лапароскопічної операції людину зазвичай відпускають додому того ж дня, а повне відновлення займає близько 10 днів^[3]. Якщо камені виявили випадково і вони не турбують, лікування не потрібне^[8].

Без жовчного міхура можна жити повноцінно: печінка й далі виробляє жовч, яка просто постійно стікає в кишківник. У частини людей після жирної чи гострої їжі бувають здуття або діарея^[3]. Операція позбавляє нападів більшість людей, хоча в частини біль повертається з інших причин.

Коротко: урсодезоксихолева кислота і дієта можуть зменшити проблему, але повторні напади через камені в міхурі зазвичай усуває лише планова лапароскопічна холецистектомія.

Коли звертатися до лікаря

Раптовий біль у правому підребер'ї не можна ігнорувати. Якщо напад виник уперше або повторюється, потрібно звернутися до лікаря. Діяти швидко слід, коли біль не минає або з'являються інші тривожні ознаки. Тоді йдеться вже не про кольку, а про ускладнення: запалення жовчного міхура, інфекцію в жовчних протоках чи панкреатит. Зволікання підвищує ризик гнійних процесів, сепсису й невідкладної операції.

Симптоми, що потребують негайного огляду:

• Сильний тривалий біль: не слабшає протягом кількох годин або постійно наростає.
• Підвищення температури: може вказувати на запалення або інфекцію.
• Жовтяниця: пожовтіння шкіри або білків очей через застій жовчі.
• Блювання, яке не минає: порушує водний баланс і погіршує загальний стан.
• Оперізувальний біль: сильний біль угорі живота, що поширюється в боки і спину, особливо зі здуттям, пришвидшеним серцебиттям або задишкою, може бути ознакою гострого панкреатиту; камені є його найчастішою причиною^[12].
• Синці навколо пупка чи на боках: рідкісна, але загрозлива ознака тяжкого панкреатиту, з якою треба викликати швидку^[12].