Жовчні камені: причини, ризики, лікування

Після 60 років жовчні камені має більш ніж кожна четверта жінка^[1], і більшість дізнається про них випадково, на УЗД з іншого приводу. Камені можуть роками лежати в міхурі тихо: у людей без симптомів серйозні ускладнення трапляються в 0,1–0,3% на рік^[2]. Буває й так, що в жовчі роками зберігається надлишок холестерину, а каменів немає, тоді як в іншої людини за схожих умов вони з'являються за кілька місяців. Тому для лікаря головне питання звучить так: чи заважають камені жити і чи загрожують ускладненнями.

Читайте:

Як зберегти здоров’я печінки: ефективні способи

Як зберегти здоров'я печінки щодня: чому цей орган так легко перевантажити, що їсти й пити, як безпечно прийма...

Що таке цироз печінки: причини, симптоми, лікування

Цироз печінки: що це за хвороба і чому печінка заростає рубцями, які причини до неї ведуть, чим компенсована с...

Що таке жовчнокам'яна хвороба

Жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз; у побуті кажуть просто «камені в жовчному») означає стан, за якого в жовчному міхурі або жовчних протоках утворюються тверді грудки, жовчні камені. Вони з'являються, коли частина речовин жовчі переходить у кристали й накопичується. Буває один великий камінь, буває багато дрібних, круглих або з нерівними краями. За розміром це може бути осад, схожий на пісок (його так і називають «піском у жовчному»), або камені в кілька сантиметрів завбільшки^[1]. Часто камені не спричиняють жодних симптомів. Біль і ризик ускладнень з'являються тоді, коли камінь перекриває відтік жовчі або спричиняє запалення жовчного міхура.

Будова й розташування жовчного міхура

Жовчний міхур є невеликим порожнистим органом під правою часткою печінки. Він накопичує жовч, рідину, яку виробляє печінка і яка потрібна для перетравлення жирів. Коли їжа, особливо жирна, потрапляє до тонкої кишки, міхур скорочується й виштовхує жовч через міхурову протоку в спільну жовчну протоку (холедох), а та впадає в дванадцятипалу кишку^[3]. Якщо склад жовчі змінюється або міхур спорожнюється не повністю чи рідко, ризик утворення каменів зростає^[4].

Типи каменів

В основі класифікації лежить склад речовин, які затверділи. Усі жовчні камені можна поділити на два основні типи:

• Холестеринові камені: виникають при надлишку холестерину в жовчі. Це найпоширеніший тип, такі камені зазвичай жовтуваті^[4].
• Пігментні камені: темно-коричневі або чорні, утворюються через надлишок білірубіну, жовчного пігменту. Частіше трапляються в людей із хронічними захворюваннями печінки, інфекціями жовчних проток або деякими хворобами крові, наприклад серпоподібноклітинною анемією^[4].

Окремі камені мають змішаний склад, але в основі завжди лежить хімічний дисбаланс жовчі.

Причини утворення каменів

Камені формуються тоді, коли склад жовчі змінюється так, що її компоненти починають кристалізуватися. У нормі жовч містить холестерин, жовчні кислоти, білірубін, воду й солі. Якщо баланс між ними порушується, частина речовин випадає в осад, який поступово ущільнюється й перетворюється на камені. Проте не кожне порушення складу жовчі веде до хвороби: в одних людей дисбаланс минає без наслідків, в інших за подібних показників утворюються численні камені. Точна причина цього досі не з'ясована^[4].

Кілька основних чинників, які сприяють утворенню каменів:

• Надлишок холестерину в жовчі: якщо печінка виділяє в жовч більше холестерину, ніж можуть розчинити жовчні кислоти, він кристалізується й стає основою для каменів^[4].
• Надлишок білірубіну: буває при цирозі печінки, інфекціях жовчних шляхів і деяких хворобах крові, коли руйнується багато еритроцитів. Це сприяє утворенню пігментних каменів^[4].
• Порушене спорожнення жовчного міхура: якщо жовч затримується в міхурі надовго, вона стає концентрованішою, а застій сприяє випаданню осаду^[4].
• Нестача жовчних кислот: коли в жовчі замало жовчних солей, холестерин гірше розчиняється й легше утворює кристали^[5].

Поєднання кількох чинників збільшує ризик, хоча навіть за наявності всіх умов камені утворюються не в кожного.

Фактори ризику

Надлишок холестерину чи білірубіну в жовчі ще не означає, що камені обов'язково утворяться. Але є чинники, які помітно підвищують імовірність: одні пов'язані з фізіологією, інші з харчуванням чи ліками, а деякі, як вік і спадковість, змінити неможливо. Коли поєднуються кілька чинників, ризик зростає сильніше.

Гормональні й фізіологічні чинники

Гормональний фон і вік впливають на склад жовчі та її відтік, тому й на ймовірність утворення каменів.

• Жіноча стать: жінки хворіють частіше за чоловіків^[4], особливо ті, хто народжував^[6].
• Вагітність: гормони цього періоду сповільнюють спорожнення жовчного міхура, і вагітність належить до визнаних чинників ризику^[4].
• Менопауза (у побуті «клімакс»): зміни гормонального фону припадають на вік, коли камені трапляються найчастіше, а додатково ризик підвищує гормонозамісна терапія в таблетках.
• Вік понад 40 років: з віком ризик утворення каменів зростає, і після 40 років він помітно вищий^[4].

Медикаменти й спадковість

Деякі ліки, а також генетичні чинники впливають на обмін речовин і склад жовчі.

• Оральні контрацептиви: комбіновані таблетки з естрогенами та високі дози естрогенів підвищують ризик каменів^[6].
• Гормонозамісна терапія: у великому когортному дослідженні жінок у постменопаузі таблетки підвищували ризик госпіталізації через хвороби жовчного міхура в 1,74 раза, а пластирі й гелі лише в 1,17 раза^[7].
• Генетичні варіанти: у дослідженні 43 141 пари близнюків спадковість пояснювала приблизно 25% схильності до жовчнокам'яної хвороби із симптомами, решту визначали чинники довкілля і способу життя^[8].
• Сімейна історія: якщо камені були в близького родича, імовірність їх появи вища^[6].
• Статини: ці ліки знижують холестерин крові й ризику каменів не підвищують. У великому дослідженні «випадок-контроль» тривале їх приймання було пов'язане з приблизно на третину меншим ризиком каменів, через які довелося видаляти міхур^[9]. Для профілактики каменів статини все ж не рекомендують, бо даних замало^[2].

Дієта й маса тіла

Харчові звички та зміни маси тіла безпосередньо впливають на склад жовчі, швидкість її відтоку та ймовірність формування каменів.

• Ожиріння або надмірна вага: у шведському дослідженні близнюків надмірна вага підвищувала ризик жовчнокам'яної хвороби із симптомами в 1,86 раза, а ожиріння в 3,38 раза^[10].
• Швидка втрата ваги: ризик помітно зростає, якщо людина худне швидше ніж на 1,5 кг на тиждень, наприклад на дуже низькокалорійній дієті чи після баріатричної операції^[2]. Це пов'язують із застоєм жовчі.
• Малорухомий спосіб життя: фізична неактивність належить до чинників ризику^[4], а регулярні фізичні навантаження в спостережних дослідженнях пов'язані з меншим ризиком каменів, що дають симптоми^[2].
• Дієта з високим вмістом жирів: раціон, у якому багато жирів і холестерину та мало клітковини, пов'язаний із вищим ризиком^[4].

Крім того, жовчнокам'яна хвороба частіше трапляється серед корінних народів Америки та людей мексиканського походження^[4], імовірно, через спадкові особливості обміну холестерину.

Симптоми

У більшості людей жовчні камені не спричиняють жодних відчутних проблем і можуть роками лежати в жовчному міхурі без болю чи дискомфорту. Усе змінюється, коли камінь порушує прохідність протоки або спричиняє запалення. Тоді симптоми з'являються раптово й можуть бути дуже інтенсивними, а біль легко сплутати з іншими хворобами органів травлення.

Коли камені мовчать

Симптоми з'являються приблизно в 10% людей протягом 5 років після виявлення каменів і в 20% протягом 20 років^[1]. Тобто приблизно у 80% камені «мовчать» навіть два десятиліття. Їх знаходять випадково, під час УЗД з іншої причини. Такий перебіг називають безсимптомним, і планове лікування в такому разі не рекомендують^[2]. Винятки бувають: наприклад, поліп жовчного міхура розміром від 1 см є показанням до видалення міхура незалежно від каменів, а при «порцеляновому» міхурі зі звапнілою стінкою операцію можуть запропонувати навіть без симптомів^[2].

Коротко: камені, знайдені випадково, які не болять, зазвичай не видаляють; достатньо знати ознаки, з якими треба повертатися до лікаря.

Біль та інші симптоми при нападах

Коли камінь блокує відтік жовчі або спричиняє запалення, з'являються характерні ознаки. Напад часто починається після рясної жирної їжі^[3].

Основні симптоми жовчнокам'яної хвороби в активній фазі:

• Раптовий біль у правому підребер'ї або посередині верхньої частини живота, «під ложечкою»: він швидко наростає^[4] і зазвичай тримається рівно, без хвиль^[3].
• Поширення болю: біль може віддавати в спину між лопатками або в праве плече^[4].
• Нудота й блювання: часто супроводжують напад болю^[4].
• Пітливість: так організм реагує на сильний біль.
• Неспокій: людина не може всидіти на місці й знайти положення, яке полегшить біль. Такий сильний біль потребує негайної допомоги^[4].

Біль може минути сам, якщо камінь змістився. Проте якщо він тримається довго або до нього приєднуються жовтизна шкіри чи очей або висока температура з ознобом, потрібна невідкладна медична допомога^[4].

Ускладнення

Коли жовчні камені порушують відтік жовчі або блокують протоки, під загрозою опиняються міхур, протоки, печінка й підшлункова залоза. Частина ускладнень розвивається за години й потребує невідкладної допомоги, інші наростають поступово. Рідкісним віддаленим наслідком є рак жовчного міхура: більшість людей із цим раком мали камені, проте в людини з каменями ймовірність захворіти менша за 1 на 10 000^[6].

Біліарна колька

Біліарна (жовчна) колька виникає, коли камінь застрягає на виході з жовчного міхура, біля початку міхурової протоки^[1]. Міхур скорочується проти перешкоди, і з'являється гострий біль. Колись цей стан називали «печінковою колькою», хоча болить не печінка, а жовчний міхур. Напад зазвичай триває від однієї до п'яти годин, іноді лише кілька хвилин, і минає, коли камінь зміщується; наступний може статися через тижні чи місяці^[6]. Біль, що тримається довше п'яти годин, особливо з температурою від 38 °C, указує вже на гострий холецистит^[6].

Інфекції та гарячка

Якщо камінь спричиняє запалення жовчного міхура, розвивається гострий холецистит. Якщо інфекція виникає в протоках за каменем, це холангіт: він трапляється в 6–9% людей із каменями в спільній жовчній протоці і без своєчасного лікування може перейти в сепсис^[11].

Основні ознаки інфекційного ускладнення:

• Гарячка: температура 38 °C і вище, часто з пришвидшеним серцебиттям^[6].
• Озноб: висока температура з ознобом є приводом для негайної допомоги^[4]. Для холангіту класичне поєднання болю в животі, жовтяниці й гарячки^[11].
• Необхідність госпіталізації: холецистит лікують у стаціонарі, а міхур рекомендують видалити рано, бажано протягом 72 годин після госпіталізації^[2]. При холангіті призначають антибіотики й ендоскопічно відводять жовч із протоки^[6].

Жовтяниця й панкреатит

Камінь може вийти з міхура в спільну жовчну протоку. Таке ускладнення, холедохолітіаз, трапляється в 10–20% людей із жовчними каменями, і приблизно третина таких каменів виходить у кишку сама^[11]. Якщо ж камінь застряг, жовч не може відтікати в кишку й потрапляє в кров. Так виникає жовтяниця, пожовтіння шкіри, білків очей і слизових. У побуті її називають «жовтухою» і нерідко плутають із гепатитом, хоча жовтяниця є лише ознакою, яку дають різні хвороби печінки й жовчних шляхів. Якщо камінь перекриває ще й вихід протоки підшлункової залози, може виникнути гострий панкреатит: жовчні камені разом з алкоголем належать до двох найчастіших його причин^[12]. Біль тоді сильний, у верхній частині живота, з нудотою, можлива гарячка.

Діагностика

Щоб підтвердити діагноз, знайти камені й оцінити, чи порушують вони відтік жовчі, лікар поєднує огляд, аналізи крові та методи візуалізації. Людям із підозрою на жовчнокам'яну хворобу першими призначають печінкові проби та УЗД^[13]. Деякі методи дозволяють одразу й побачити камінь, і прибрати його.

Інструментальні методи

Обстеження органів черевної порожнини допомагає виявити камені, оцінити стан жовчного міхура й прохідність проток.

• Ультразвукове дослідження (УЗД): базовий метод, з якого починають при болю, схожому на жовчний^[2]. Добре показує камені в міхурі, навіть якщо вони не спричиняють симптомів.
• Комп'ютерна томографія (КТ): створює пошарові зображення органів і допомагає у складних випадках, зокрема при підозрі на гострий холецистит^[2].
• Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія: МРТ жовчних і панкреатичних проток без введення інструментів. Її призначають, коли підозра на камінь у протоці лишається після УЗД; коли й вона не дає відповіді, роблять ендоскопічне УЗД^[13].
• Гепатобіліарна сцинтиграфія (HIDA-сканування): у вену вводять радіоактивну мітку, яка проходить тим самим шляхом, що й жовч. Якщо міхур на знімках не заповнюється, це вказує на закупорку міхурової протоки, типову для гострого холециститу^[14].

Аналізи крові

Лабораторні дослідження допомагають оцінити, чи є запалення або інфекція в жовчних протоках, жовчному міхурі, підшлунковій залозі чи печінці^[5].

• Показники запалення: підвищений рівень лейкоцитів або С-реактивного білка.
• Ознаки жовтяниці: зростання рівня білірубіну та зміни печінкових проб.
• Ознаки панкреатиту: підвищення амілази або ліпази.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія: діагностика та лікування

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) поєднує рентгенівське зображення жовчних проток із можливістю одразу усунути перешкоду. Через рот у дванадцятипалу кишку вводять гнучкий ендоскоп, через нього в протоки подають контрастну речовину і роблять знімки^[6]. Для самої діагностики зараз частіше обирають магнітно-резонансну холангіопанкреатографію, а ендоскопічну процедуру залишають для лікування: камінь зі спільної жовчної протоки прибирають одразу^[13]. Процедуру проводять під седацією, коли людина в свідомості, але не відчуває болю; триває вона зазвичай близько 30 хвилин, іноді після неї залишають у лікарні на ніч^[6].

Лікування

Безсимптомні камені в здоровому міхурі зазвичай не лікують^[13]. Якщо ж є біль, запалення чи камені в протоках, найчастіше видаляють жовчний міхур. Сам напад кольки знеболюють нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ)^[2]. Консервативне або ендоскопічне лікування застосовують в окремих випадках, коли операція неможлива чи протипоказана.

Хірургічне лікування

Найефективнішим методом є холецистектомія, тобто видалення жовчного міхура (у побуті кажуть «вирізати жовчний»). Саме її рекомендують при каменях, що дають симптоми^[2]. Її проводять двома способами:

• Лапароскопічна операція: стандартний метод^[2]. Виконується через три-чотири невеликі розрізи, триває 60–90 хвилин; додому часто відпускають того ж дня, а повне відновлення займає близько 10 днів^[6].
• Відкрита холецистектомія: проводиться через розріз 10–15 см. Її обирають, коли лапароскопія не підходить, наприклад у третьому триместрі вагітності чи при дуже вираженому ожирінні. Перебування в лікарні триває до п'яти днів, відновлення близько шести тижнів^[6].

Урсодезоксихолева кислота

Ця жовчна кислота в невеликій кількості є і в жовчі людини. Ліки на її основі здатні поступово розчиняти лише холестеринові камені, і то не всі: їх призначають, коли камені дрібні й без кальцію, причому операція небажана чи неможлива^[6].

• Знижує вміст холестерину: робить жовч менш насиченою холестерином, тому її також призначають на період швидкого схуднення, наприклад після баріатричної операції, щоб камені не утворилися^[2].
• Повільне розчинення: приймати доводиться від кількох місяців до двох років^[6]. У метааналізі рандомізованих досліджень висока доза за понад 6 місяців повністю розчиняла камені в 37,3% пацієнтів, частіше якщо вони були менші за 10 мм^[15].
• Менш ефективна за хірургію: після відміни камені можуть повернутися^[6], тому Європейська асоціація з вивчення печінки в настановах 2016 року не рекомендує розчинення каменів ліками як спосіб лікування^[2].

Коротко: ліки розчиняють лише частину дрібних холестеринових каменів і не знімають нападу; якщо камені болять, надійним рішенням лишається лапароскопічна холецистектомія.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

Цей метод застосовують, коли камені з жовчного міхура вже потрапили в жовчну протоку. Камені з протоки рекомендують прибирати навіть тоді, коли вони безсимптомні; сам міхур потім видаляють лапароскопічно^[13]. Якщо камені є і в міхурі, операцію радять провести протягом 72 годин після ендоскопічної процедури^[2].

• Ендоскоп: вводиться через рот до дванадцятипалої кишки, куди відкривається спільна жовчна протока.
• Введення контрасту: дозволяє побачити розташування каменів на рентгені.
• Механічне усунення: отвір протоки розширюють невеликим розрізом або розпеченим дротом (папілосфінктеротомія), камінь витягують або залишають вийти в кишку, іноді в протоку ставлять стент^[6].

Літотрипсія

Під час екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії на камінь ззовні спрямовують ударні хвилі, щоб розбити його на дрібні уламки, які потім можуть вийти природним шляхом. Ультразвук чи рентген при цьому лише допомагають знайти камінь і навести на нього апарат, а дробить його саме ударна хвиля. Метод знайомий багатьом як літотрипсія каменів у нирках і сечоводах.

Для жовчних каменів цей спосіб використовують рідко: він можливий лише тоді, коли каменів мало і вони мають відповідний розмір. Настанови не рекомендують ні його, ні поєднання з розчиненням ліками, бо повністю вилікуватися вдається рідко, а камені часто повертаються^[2].

Життя без жовчного міхура

Після видалення міхура печінка й далі виробляє жовч, але тепер вона постійно надходить у тонку кишку, а не збирається про запас. Нормальне життя без міхура можливе, хоча в деяких людей змінюється робота травної системи^[6].

Поширені симптоми після холецистектомії:

• Відчуття здуття: особливо після рясної, жирної чи гострої їжі^[6].
• Частіше випорожнення: жовч надходить у кишку без накопичення, тому кал може ставати рідшим, а в частини людей після жирної їжі буває діарея^[6].
• Поступова адаптація: здебільшого організм пристосовується, а уникати продуктів, які провокують симптоми, допомагає їх зменшити^[6].

Харчування та профілактика

Раніше людям із жовчнокам'яною хворобою радили суворо знежирену дієту. Тепер від неї відмовилися: дуже маложирове харчування і швидке схуднення можуть, навпаки, сприяти росту каменів, тому рекомендують збалансований раціон із помірною кількістю жирів. Дієта допомагає контролювати біль, але каменів не розчиняє^[6]. Знизити ризик допомагають регулярне харчування без тривалих перерв, багата на клітковину їжа і поступове схуднення, приблизно на 0,5–1 кг на тиждень^[4].

Щоб знизити ймовірність утворення нових каменів або полегшити симптоми, корисно дотримуватися таких рекомендацій:

• Уникати: вершкового масла, твердих сирів, випічки на насичених жирах, смаженого тіста, жирних м'ясних продуктів. Обмежувати насичені жири радять саме для профілактики каменів^[6].
• Обмежити вживання алкоголю: невеликі кількості алкоголю в спостереженнях пов'язані з дещо меншим ризиком каменів, проте пити заради профілактики не варто; регулярно не більше 14 стандартних одиниць алкоголю на тиждень^[6].
• Надавати перевагу: овочам, продуктам із високим вмістом клітковини і горіхам. Регулярне вживання горіхів радять для профілактики^[6], а раціон, багатий на клітковину й кальцій, пов'язаний із меншим ризиком^[2].
• Уникати швидких дієт: голодування й різке зниження маси тіла підвищують ризик формування каменів, тому краще худнути поступово^[4].
• Вегетаріанське харчування: дані про його захисний ефект суперечливі. У дослідженні на Тайвані у вегетаріанок ризик жовчнокам'яної хвороби із симптомами був майже вдвічі нижчим^[16], а в британській когорті після врахування маси тіла вегетаріанці, навпаки, хворіли на 22% частіше^[17]. Європейські настанови вважають ці дані непослідовними^[2].
• Міф: «чистка печінки» оливковою олією з лимонним соком виводить камені. Насправді: зелені «камені», що виходять після такої процедури, дослідили в лабораторії: у них не було холестерину, білірубіну й кальцію, з яких складаються справжні жовчні камені. Ці грудки утворюються з самої олії під дією травних ферментів^[18]. Як і інші «чистки» печінки, процедура не має доведеної користі.