Що таке диплопія і чому виникає двоїння в очах

Щороку в США фіксують близько 850 тисяч звернень до лікарів через двоїння в очах. Більшість із них закінчуються спокійно: найчастіші діагнози в поліклініках не загрожують життю. Але серед тих, хто приїхав із двоїнням у відділення невідкладної допомоги, приблизно в 16% виявили інсульт або транзиторну ішемічну атаку, яку в побуті називають «мікроінсультом»^[1]. Тому подвоєна картинка належить до симптомів, які не варто списувати на втому, навіть якщо найімовірніше пояснення виявиться простим.

Читайте:

5 можливих причин затуманення зору

Затуманення зору, або «туман перед очима»: чим воно відрізняється від звичайної розмитості, за якими хвороба...

Хвороби очей: симптоми, причини, лікування

Проблеми із зором трапляються в будь-якому віці, від шкільної короткозорості до глаукоми в літньому віці. Які...

Що таке диплопія

Диплопія (у побуті кажуть «двоїння в очах» або «в очах двоїться») означає, що один предмет людина бачить як два зображення. Друге зображення може зміщуватися вбік, вгору чи вниз або навскіс, по діагоналі^[2]. Двоїння буває постійним чи періодичним, з'являється в одному оці або лише тоді, коли дивишся обома.

Мозок отримує від очей дві картинки, які не збігаються, і не може скласти їх в одну. Через це важко читати, оцінювати відстань до сходинки чи бордюру, кермувати. У побуті двоїння інколи заважає більше, ніж просто погана гострота зору, бо людина плутається, куди саме дивитися, і частіше перечіпається.

У здорової людини очі рухаються злагоджено, як одна система. Якщо цю злагодженість порушує щось у м'язах, нервах чи мозку, з'являється бінокулярна диплопія. Якщо ж дефект у самій оптиці ока, двоїться навіть одним оком. Причин багато, і частина з них довго нічим себе не видає.

Типи диплопії

Лікарі поділяють диплопію на два основні типи: монокулярну та бінокулярну. Розрізнити їх можна вдома: по черзі прикрийте одне око. Якщо двоїння зникає, коли закрите будь-яке око, воно бінокулярне. Якщо залишається в оці, яке дивиться, це монокулярна диплопія^[3].

Монокулярна диплопія

Монокулярна диплопія не зникає, якщо закрити здорове око. Друге зображення часто виглядає як тінь, ореол чи «привид» поруч із чітким контуром. Причина зазвичай у будові самого ока: рогівці, кришталику або сітківці. Так само може давати про себе знати невдало підібрані окуляри чи контактні лінзи^[4].

Це найменш небезпечна форма диплопії, але її теж треба показати офтальмологу. Іноді за нею ховається початкова катаракта чи кератоконус, а їх краще виявити рано.

Бінокулярна диплопія

Бінокулярна диплопія зникає, якщо закрити одне око. Обидва ока окремо бачать нормально, проблема в тому, що вони дивляться трохи в різні боки. Таку розбіжність лікарі називають порушенням положення очей, або косоокістю^[2]. Винними можуть бути окорухові м'язи, черепні нерви, що ними керують, або ділянки мозку, які координують погляд.

Цей тип частіше свідчить про серйозніші порушення і потребує ретельнішого обстеження. Серед людей, які звернулися до офтальмологічного відділення невідкладної допомоги через двоїння, бінокулярне було у 88,5%, а монокулярне в 11,5%^[5]. Бінокулярне двоїння супроводжує ураження черепних нервів, розсіяний склероз, наслідки черепно-мозкової травми.

Коротко: простий тест із прикриванням ока вже багато що підказує. Двоїння, яке зникає при закритому будь-якому оці, пов'язане з положенням очей і частіше потребує огляду невролога.

Горизонтальна та вертикальна диплопія

Диплопія відрізняється і за тим, як саме розходяться зображення. Для лікаря це важлива підказка: напрям зсуву вказує, який м'яз або нерв може бути уражений.

Горизонтальна диплопія

Горизонтальна диплопія означає, що два зображення стоять поруч, одне збоку від іншого. Найчастіше її спричиняє слабкість латерального або медіального прямого м'яза ока, які повертають око назовні та до носа. У дорослих горизонтальне двоїння часто спричиняє ураження відвідного нерва (VI пара черепних нервів); ці нерви ще називають черепно-мозковими. В одному дослідженні саме ізольований параліч відвідного нерва виявився найчисленнішою групою діагнозів серед пацієнтів із двоїнням^[5].

Вертикальна диплопія

Вертикальна диплопія виглядає так, ніби один предмет стоїть над іншим. Зазвичай вона пов'язана з верхнім або нижнім прямим м'язом чи косими м'язами ока. Частою причиною буває ураження блокового нерва (IV пара), яке нерідко пов'язане з травмою голови^[6]. Вертикальне двоїння буває і після травм орбіти (очної ямки). Люди з таким двоїнням інстинктивно нахиляють голову до плеча, бо в цьому положенні картинки зливаються.

Діагональна диплопія

Іноді зображення зміщуються одночасно і вбік, і по вертикалі. Така діагональна (коса) диплопія трапляється при ураженні блокового чи окорухового нерва, при одночасній слабкості кількох м'язів або при порушенні центральної координації погляду в стовбурі мозку.

Симптоми диплопії

Двоїння в очах важко не помітити, але воно рідко буває єдиним симптомом. Супутні прояви допомагають зрозуміти, звідки береться диплопія, особливо якщо двоїння виникло раптово.

Залежно від причини до основного симптому можуть приєднуватися^[4]:

• Головний біль: від перенапруження очей або через неврологічну причину.
• Нудота: мозок отримує суперечливі сигнали від очей, і вестибулярна система реагує так само, як при заколисуванні.
• Запаморочення: мозок не може поєднати дві розбіжні картинки, і людина втрачає просторову орієнтацію.
• Біль в очах: особливо під час руху очними яблуками або при спробі сфокусувати погляд.
• Втома і труднощі з концентрацією: мозок постійно намагається «виправити» картинку, і це швидко виснажує.

Діти часто не скаржаться на двоїння, бо не розуміють, що бачать інакше. Насторожити мають мруження, прикривання одного ока долонею, нахил голови або звичка дивитися на співрозмовника скоса^[3].

Не обов'язково всі ці симптоми з'являються одночасно. Але двоїння, яке виникло раптово або супроводжується болем в очах, потребує огляду лікаря того ж дня^[3]. Швидку допомогу (103) викликають, якщо двоїння поєднується з:

• сильним раптовим головним болем або розширеною зіницею на одному оці, особливо з опущенням повіки^[3]. Так може проявлятися здавлення окорухового нерва аневризмою судини мозку: аневризми спричиняли близько 10% паралічів окорухового нерва, у 94% випадків параліч починався з болю, а зіниця залишалася неушкодженою лише у 2%^[7];
• слабкістю чи онімінням половини тіла, порушенням мовлення, сплутаністю свідомості: це можливі ознаки інсульту^[4];
• травмою голови напередодні^[3].

У дослідженні у відділенні невідкладної допомоги серйозну причину двоїння знайшли в третини пацієнтів. Найчастіше це був інсульт (45,2%), далі розсіяний склероз, пухлини мозку й аневризми. Серед людей із супутніми неврологічними симптомами частка таких причин сягала 56,3%, а при ізольованому двоїнні становила 11%^[8].

Причини диплопії

Диплопія не є окремою хворобою, це симптом. Тому першим кроком визначають її тип: причини монокулярної та бінокулярної диплопії різні, і від цього залежить, яке обстеження потрібне.

Причини монокулярної диплопії

Монокулярна форма виникає через зміни в одному оці й не зникає, якщо закрити друге. Природа в неї переважно оптична: світло потрапляє на сітківку не в одну точку^[3].

• Астигматизм: нерівна кривизна рогівки, через яку промені фокусуються в різних точках.
• Короткозорість (міопія) або далекозорість (гіперметропія): при неправильній корекції частіше дають розмитість, але іноді й подвоєний контур^[4].
• Катаракта: помутніння кришталика, яке розсіює світло і створює ефект «тіні» навколо предметів.
• Кератоконус: рогівка потоншується і випинається конусом, через що порушується її оптична форма^[3].
• Синдром сухого ока: нестабільна слізна плівка нерівно заломлює світло; двоїння часто зменшується після кліпання.
• Неправильно підібрані окуляри або лінзи: особливо при великій різниці в діоптріях між очима.

Причини бінокулярної диплопії

Бінокулярна диплопія зникає, коли одне око закривають. Вона пов'язана з тим, що очі перестали рухатися синхронно, і причину доводиться шукати ретельніше.

• Косоокість (страбізм): очі дивляться в різні точки. Косоокість із дитинства рідко дає двоїння, бо мозок навчається «вимикати» одне зображення, а от набута в дорослому віці зазвичай двоїть помітно. Косоокість належить до ширшої групи станів, які називають порушеннями бінокулярного зору.
• Ураження черепних нервів (III, IV, VI пари): окоруховий, блоковий і відвідний нерви керують усіма м'язами, що рухають око. Їхні паралічі спричинили 67% випадків бінокулярної диплопії в британському дослідженні^[5].
• Міастенія: здебільшого аутоімунне захворювання, за якого порушується передача сигналу від нерва до м'яза. Воно часто починається з очей: опускається повіка і двоїться в очах, а після відпочинку стає краще^[9]. Якщо міастенія спершу зачіпає лише очі, приблизно в 39% людей згодом слабкість поширюється на інші м'язи^[10].
• Розсіяний склероз: ураження оболонок нервових волокон у мозку порушує передачу сигналів до м'язів очей. Серед серйозних причин двоїння у відділенні невідкладної допомоги розсіяний склероз становив 18,3%^[8].
• Інсульт або транзиторна ішемічна атака: порушення кровопостачання ділянок стовбура мозку, які керують рухами очей.
• Цукровий діабет і високий тиск: вони пошкоджують дрібні судини, що живлять окоруховий або відвідний нерв, і нерв на якийсь час перестає працювати. Таке мікросудинне ураження мали 59% пацієнтів із паралічами черепних нервів, і в більшості з них двоїння минало саме собою^[5]. Це не те саме, що діабетична нейропатія ніг, хоча механізм ураження дрібних судин схожий.
• Пухлини, аневризми, травми черепа: можуть тиснути на нерви або м'язи і порушувати симетрію руху очей^[7].
• Тиреоїдна офтальмопатія (офтальмопатія Грейвса): запалення тканин орбіти при хворобі Грейвса (її ще називають базедовою хворобою) з набряком окорухових м'язів і випинанням очей (екзофтальмом). Це найчастіша причина випинання очей у дорослих, вона трапляється в 25–50% людей із хворобою Грейвса^[11]. Куріння пов'язане і з розвитком офтальмопатії, і з двоїнням при ній^[12].
• Дефіцит вітаміну B1 (тіаміну): у побуті його називають «авітамінозом», хоча мова про нестачу одного конкретного вітаміну. Найчастіше трапляється при зловживанні алкоголем і може спричинити енцефалопатію Верніке, за якої поєднуються параліч окорухових м'язів, хиткість ходи і сплутаність свідомості. Цей стан загрожує життю^[13].
• Гігантоклітинний (скроневий) артеріїт: запалення артерій у людей після 50 років. Двоїння трапляється приблизно в 7% таких пацієнтів, тому нове бінокулярне двоїння в людини похилого віку з головним болем у скронях чи болем у щелепі під час жування потребує термінового обстеження^[14].

Діагностика диплопії

Двоїння в очах, як симптом, потребує уважного аналізу. Лікар з'ясовує тип диплопії і її джерело: оптичне, м'язове, неврологічне чи центральне. Для цього оцінюють зір, рухи очей, а інколи й роботу мозку. Усіх, у кого двоїння з'явилося гостро, обстежують негайно, а при головному болю чи зміні зіниці потрібна нейровізуалізація того ж дня^[2].

Клінічне обстеження

Перший етап полягає в огляді офтальмолога або невролога. Лікар розпитує, коли з'явилося двоїння, як розташовані зображення і чи змінюється воно протягом дня, а потім перевіряє базові функції зору.

• Візометрія: перевірка гостроти зору кожного ока окремо. Допомагає знайти нескориговану короткозорість, далекозорість чи астигматизм.
• Кавер-тест (тест із прикриванням): пацієнт дивиться на предмет, лікар прикриває одне око і стежить, чи зрушить друге. Так виявляють явну косоокість.
• Альтернувальний кавер-тест: очі прикривають по черзі, щоб виявити приховану косоокість (гетерофорію) чи дуже малий кут косоокості, непомітний на око.
• Тест із призмами: вимірює кут відхилення ока і зсув зображень. Потрібен, щоб підібрати призматичні окуляри.
• Оцінка рухів очей у різних напрямках погляду: пацієнт стежить за ручкою чи ліхтариком вправо, вліво, вгору, вниз і по діагоналі. Так видно, який м'яз чи нерв «не дотягує».

Ці прості тести є основою діагностики. Часто вже вони підказують, чи причина в оптиці ока, у м'язах або нервах, ще до призначення томографії. Монокулярна диплопія здебільшого не потребує додаткових досліджень, крім огляду ока^[4].

Об'єктивні дослідження

Якщо огляду недостатньо або є підозра на ураження нервової системи, призначають додаткові обстеження.

• Магнітно-резонансна томографія (МРТ): при підозрі на розсіяний склероз, пухлину, запалення чи інсульт. Особливо потрібна, коли двоїння поступово посилюється без зрозумілої причини.
• Комп'ютерна томографія (КТ): після травм, наприклад удару в ділянку ока чи черепно-мозкової травми. Показує переломи стінок орбіти, защемлення м'язів, сторонні тіла. При ізольованому двоїнні без інших неврологічних ознак звичайна КТ голови в дослідженні не виявила жодної з 13 серйозних причин, а при супутніх симптомах знайшла 37,5%^[8]. Тому при підозрі на інсульт чи аневризму лікар може призначити МРТ або дослідження судин.
• Аналізи крові: глюкоза, тиреотропний гормон і тироксин, вітамін B1, показники запалення (С-реактивний білок, швидкість осідання еритроцитів, лейкоцити), антитіла до ацетилхолінових рецепторів при підозрі на міастенію.
• Електроміографія: зокрема одноволоконна, і тест із повторною стимуляцією нерва застосовують, коли підозрюють порушення нервово-м'язової передачі, тобто міастенію.

Спеціалізовані тести

Деякі клініки також використовують вузькоспеціалізовані методи:

• Оцінка злиття зображень (фузії): пацієнт дивиться крізь спеціальні фільтри чи призми, і лікар оцінює, чи здатен мозок поєднати два зображення в одне.
• Тест із червоним склом: перед одним оком ставлять червоне скло. Пацієнт описує, де бачить червоне і біле зображення, і за їхнім розташуванням лікар визначає уражений м'яз.
• Тест Гесса (координметрія): графічна оцінка рухів очей на спеціальній сітці, що показує, який м'яз ослаблений, а який працює надмірно.

Мета діагностики полягає у пошуку джерела двоїння. Іноді причина очевидна вже після огляду, а іноді людину обстежують кілька фахівців: офтальмолог, невролог, ендокринолог, інколи отоларинголог, якщо процес поширюється на орбіту з приносових пазух. Тільки після цього обирають лікування.

Лікування диплопії

Лікування двоїння залежить від причини. Диплопія є симптомом, тому лікують те, що її спричинило, а саме двоїння тим часом компенсують. Комусь досить нових окулярів, комусь потрібні операція, корекція роботи щитоподібної залози або лікування нервової системи^[3].

Оптична та консервативна корекція

Якщо причина в оптиці ока або в невеликому зсуві очей, допомагає офтальмолог:

• Нові окуляри або контактні лінзи: при нескоригованій короткозорості, астигматизмі чи далекозорості.
• Призматичні лінзи: зміщують зображення так, щоб картинки від двох очей злилися. Підходять при невеликому відхиленні, зокрема при прихованій косоокості або після інсульту.
• Заклеювання одного ока (оклюзія): тимчасовий спосіб позбутися двоїння, наприклад при паралітичній косоокості, поки стан не стабілізується. Замість пов'язки можна заклеїти одне скло окулярів матовою плівкою.

Іноді допомагають ортоптичні вправи, тобто спеціальні тренування координації очей^[3]. Їх призначають лише тоді, коли виключено активне неврологічне захворювання.

Лікування основного захворювання

Коли двоїння спричинене системною або неврологічною хворобою, головне завдання полягає в лікуванні цієї хвороби. Часто над цим працюють разом офтальмолог, невролог, ендокринолог, іноді нейрохірург.

• Міастенія: застосовують антихолінестеразні засоби (наприклад, піридостигмін) та імуносупресивну терапію, лише за призначенням лікаря.
• Тиреоїдна офтальмопатія: потрібні нормалізація рівня гормонів щитоподібної залози, відмова від куріння і протизапальне лікування. При вираженому екзофтальмі можлива операція.
• Розсіяний склероз: призначають хворобомодифікувальну терапію, а під час загострень інколи пульс-терапію глюкокортикоїдами.
• Інсульт або черепно-мозкова травма: лікування в гострий період і реабілітація з акцентом на відновлення функцій черепних нервів.
• Цукровий діабет: контроль рівня глюкози крові й артеріального тиску. При мікросудинному паралічі нерва двоїння зазвичай минає саме, тому спершу лікар спостерігає^[5].
• Гігантоклітинний артеріїт: потребує негайного призначення високих доз глюкокортикоїдів, щоб зберегти зір^[15].

Якщо причина в пухлині, інфекції чи запаленні в мозку, план лікування складають індивідуально після МРТ і консиліуму.

Хірургічне втручання

Операцію призначають, коли інші методи не допомагають або коли зміни в м'язах чи кістках незворотні. Основні показання:

• Косоокість: хірургічно змінюють місце прикріплення окорухових м'язів, щоб вирівняти положення очей.
• Катаракта: помутнілий кришталик видаляють і ставлять штучний; це часто повністю усуває монокулярне двоїння^[4].
• Травми орбіти: відновлюють положення кісткових уламків або звільняють затиснутий м'яз.

Хірургія рідко буває першим кроком. На операцію при паралітичному двоїнні зазвичай чекають, поки кут косоокості стабілізується, щоб результат був передбачуваним.

Прогноз і повсякденне життя з диплопією

Раптове двоїння завжди лякає, але далеко не кожен випадок стає хронічним або небезпечним. Двоїння часто короткочасне і в багатьох минає саме чи після простої корекції^[4]. В інших симптом триває довго або повертається.

Монокулярна диплопія здебільшого має добрий прогноз, якщо її спричиняють порушення рефракції, сухість очей чи катаракта. Правильні окуляри, лікування сухості чи заміна кришталика повертають чітку картинку.

Бінокулярна диплопія залежить від причини. Мікросудинні паралічі черепних нервів у людей із діабетом чи гіпертонією зазвичай минають самі за кілька місяців: у британському дослідженні 87% одужали за 5 місяців і 95% за рік^[5]. Якщо двоїння посилюється або не минає, потрібне подальше обстеження. При інших причинах сучасне лікування дає або повне відновлення, або стійку компенсацію.

Поки двоїння не усунуте, доведеться змінити деякі звички. Не рекомендується:

• Керувати автомобілем: двоїння порушує оцінку відстані. Британська служба охорони здоров'я NHS наголошує, що з діагностованою диплопією кермувати не можна, доки лікар не підтвердить, що це безпечно^[3].
• Працювати на висоті або з точними механізмами: навіть коротка дезорієнтація може закінчитися травмою.
• Довго читати або працювати з екраном без перерв: при зоровому перенапруженні симптоми можуть посилюватися.

Згодом зір або відновлюється, або людина пристосовується: звикає повертати голову в бік, де двоїння немає, користується призматичними окулярами чи заклеює одне скло.

У тяжчих випадках, після інсульту, при розсіяному склерозі чи прогресуючому ураженні нервів, двоїння може залишитися надовго. Тоді завдання полягає в тому, щоб підібрати засоби, які найкраще зменшують симптом і зберігають якість життя.