Офтальмопатія Грейвса: симптоми й лікування тиреоїдної хвороби очей

Найчастіше людина з цією хворобою звертається до лікаря через те, що на фото «погляд став зляканим»: верхня повіка піднялася, з'явилася смужка білка над райдужкою, очі ніби вирячилися. А ще пісок в очах, сльозотеча й набряк повік зранку. Ці зміни легко списати на втому чи алергію, хоча насправді вони можуть бути першою ознакою аутоімунної хвороби. Причому очі іноді «попереджають» раніше за щитоподібну залозу: майже в кожного п'ятого пацієнта офтальмопатію діагностують ще до того, як виявляють підвищену функцію щитоподібної залози^[1].

Що таке тиреоїдна офтальмопатія

Тиреоїдна офтальмопатія є аутоімунним запаленням м'язів, які рухають очне яблуко, повік, слізних залоз і жирової клітковини за очима^[2]. Її називають також офтальмопатією Грейвса, ендокринною офтальмопатією чи орбітопатією.

Найчастішою причиною є хвороба Грейвса. При ній імунна система виробляє антитіла, які стимулюють щитоподібну залозу, і розвивається гіпертиреоз. Ці ж антитіла, ймовірно, реагують і з клітинами тканин очниці, а запалені тканини й набряклі м'язи займають більше місця в кістковій очниці, виштовхуючи око вперед.

Проте зв'язок із гормонами не прямий. У дослідженні 120 пацієнтів з офтальмопатією 90% мали гіпертиреоз Грейвса, але в кількох людей був тиреоїдит Хашимото, гіпотиреоз чи навіть нормальна функція щитоподібної залози^[3]. Тож нормальні аналізи на гормони не виключають хвороби очей.

Хвороба зазвичай має дві фази. Спершу триває активна, запальна фаза, коли очі червоніють, набрякають і стан може погіршуватися. Вона триває від пів року до п'яти років, у середньому близько двох^[4]. Згодом запалення згасає, і настає неактивна фаза, коли залишаються лише наслідки, як-от випинання очей чи подвійне бачення. Саме тому лікування залежить від того, у якій фазі перебуває людина.

Наскільки це поширено

У популяційному дослідженні нові випадки офтальмопатії виявляли щороку в 16 жінок на 100 тисяч і в 2,9 чоловіка на 100 тисяч, тобто серед пацієнтів було майже 86% жінок^[5]. Типовий вік на момент діагнозу становив 43 роки, хоча хворіють люди від 8 до 88 років^[1].

Серед людей із хворобою Грейвса проблеми з очима розвиваються приблизно в 40%^[2]. Проте здебільшого вони легкі. У великому дослідженні пацієнтів із щойно виявленою хворобою Грейвса майже три чверті не мали жодних ознак ураження очей, 20% мали легку неактивну форму, і лише близько 6% мали помірну чи тяжку активну форму^[6].

Хто в групі ризику

Курці. Куріння є головним чинником, на який можна вплинути. У класичному дослідженні куріння підвищувало ризик офтальмопатії Грейвса в 7,7 раза, а в курців хвороба була тяжчою^[7]. Британська тиреоїдна асоціація пояснює, що куріння подвоює ризик, а в затятих курців збільшує його у 8 разів^[2]. До того ж у курців гірше діє лікування: після глюкокортикоїдів і променевої терапії стан покращувався в 68% курців проти 94% некурців^[8].

Лікування радіоактивним йодом. У рандомізованому дослідженні після лікування гіпертиреозу радіоактивним йодом хвороба очей з'явилася чи погіршилася в 15% пацієнтів, причому в 5% стійко. Коли разом із радіойодом призначали преднізолон, погіршення не було в жодного пацієнта^[9]. Тому людям з офтальмопатією, яким планують лікування радіойодом, профілактично призначають невелику дозу гормонів^[10].

Нестабільна функція щитоподібної залози. Як гіпертиреоз, так і гіпотиреоз, що виник після лікування, можуть погіршувати стан очей, тому важливо тримати гормони в нормі^[2].

Нестача селену. Вона має значення в регіонах, де ґрунти бідні на цей мікроелемент^[10].

Спадковість. Хвороба Грейвса частіше розвивається в людей, у чиїх родичів була вона сама чи тиреоїдит Хашимото^[11]. З офтальмопатією також пов'язані певні варіанти генів, які керують імунною відповіддю^[4].

Симптоми

Найчастішою ознакою є ретракція верхньої повіки, коли повіка піднімається вище, ніж зазвичай, і над райдужкою видно смужку білка. У дослідженні 120 пацієнтів вона в певний момент хвороби була майже в усіх, випинання очей у 62%, ураження очних м'язів у 43%, а ураження зорового нерва в 6%^[3].

Інші можливі симптоми^[2]:

• відчуття піску й сухості в очах або, навпаки, сльозотеча;
• почервоніння очей і набряк повік, особливо зранку;
• світлобоязнь;
• біль чи тиск за очима, зокрема коли людина дивиться вгору чи вбік;
• подвійне бачення, спершу при погляді вбік чи вгору;
• нечіткий зір;
• обмежена рухливість очей: їх важко відвести вгору чи вбік, і погляд ніби скутий^[4];
• неповне змикання повік, особливо уві сні: незахищена рогівка пересихає, і на ній можуть з'явитися виразки^[2].

Зазвичай уражені обидва ока, хоча одне може бути змінене більше за інше. Іноді людина помічає зміни лише в одному оці^[12]. Вираженість теж буває дуже різною: в одних симптоми ледь помітні, в інших заважають працювати й читати.

Найнебезпечнішим ускладненням є здавлення зорового нерва набряклими м'язами, так звана дистиреоїдна оптична нейропатія. Вона проявляється погіршенням зору, тьмяністю кольорів (особливо червоного), і без термінового лікування може призвести до втрати зору^[10].

Діагностика

Діагноз зазвичай ставлять разом ендокринолог і офтальмолог.

• Огляд офтальмолога: положення повік, ступінь випинання очей (його вимірюють екзофтальмометром у міліметрах), рухи очей, гострота й кольоровий зір, стан рогівки, поле зору.
• Оцінка активності: лікарі використовують шкалу клінічної активності (CAS) з урахуванням болю, почервоніння, набряку. Від неї залежить, чи допоможе протизапальне лікування.
• Аналізи крові: ТТГ, вільний Т4 і Т3, антитіла до рецептора ТТГ, які підтверджують хворобу Грейвса.
• КТ чи МРТ очниць: показують потовщення очних м'язів і допомагають оцінити ризик здавлення зорового нерва.

Читайте:

Сухість очей: синдром сухого ока, причини і лікування

Синдром сухого ока: як влаштована слізна плівка, які бувають форми хвороби, чому вона виникає, як проявляєтьс...

Лікування

Якщо функція щитоподібної залози порушена, її насамперед повертають до норми, проте сама нормалізація гормонів очей не виліковує: у хвороби очей власний перебіг, і повністю вона минає рідко^[4]. Схему лікування визначають за тяжкістю й активністю хвороби. Сучасні рекомендації Європейської групи з вивчення орбітопатії Грейвса (EUGOGO) передбачають такий підхід^[10].

Для всіх пацієнтів

• Відмова від куріння, зокрема й від пасивного.
• Стабільно нормальний рівень гормонів щитоподібної залози.
• Місцеве лікування: зволожувальні краплі, гелі й мазі для очей^[2].

Легка форма

Найчастіше достатньо місцевого лікування, контролю чинників ризику та селену. У рандомізованому дослідженні 159 пацієнтів із легкою офтальмопатією селен протягом 6 місяців покращував якість життя, зменшував прояви хвороби очей і сповільнював її прогресування порівняно з плацебо, і ці результати зберігалися через рік^[13]. Британська тиреоїдна асоціація згадує дозу 100 мкг двічі на день протягом 6 місяців^[2]. Проте селен не допомагає при тяжкій формі, а його надлишок токсичний, тож приймати його варто лише за призначенням лікаря.

Помірна чи тяжка активна форма

Препаратами першої лінії є внутрішньовенні глюкокортикоїди. EUGOGO рекомендує метилпреднізолон курсом із 12 щотижневих інфузій, загалом 4,5 г, разом із мікофенолатом^[10]. Внутрішньовенні гормони діють краще й переносяться легше, ніж таблетки^[10].

Якщо цього недостатньо, можливі другий курс гормонів, поєднання таблеток преднізолону з циклоспорином чи азатіоприном, променева терапія на ділянку очниць, а також біологічні препарати ритуксимаб, тоцилізумаб і тепротумумаб^[10].

Тепротумумаб є першим препаратом, створеним саме для цієї хвороби. Він блокує рецептор інсуліноподібного фактора росту 1 у тканинах очниці. У рандомізованому дослідженні 83 пацієнтів випинання очей зменшилося на 2 мм і більше в 83% тих, хто отримував тепротумумаб, і лише в 10% у групі плацебо, а подвійне бачення покращилося в 68% проти 29%^[14]. Проте з часом з'ясувалося, що препарат нерідко впливає на слух. За метааналізом, порушення слуху, шум у вухах чи закладеність вух виникали в 27% пацієнтів, клінічно значуще ураження слуху в 8%, і майже в 40% із них воно зберігалося^[15]. Препарат дорогий і доступний не в усіх країнах, тому рішення про нього ухвалюють індивідуально.

Загроза зору

При здавленні зорового нерва призначають високі дози внутрішньовенного метилпреднізолону, а якщо за 1–2 тижні зір не покращується, виконують термінову декомпресію очниці^[10].

Хірургічне лікування

Коли хвороба переходить у неактивну фазу, залишкові зміни виправляють хірургічно^[10]. Операції роблять у певній послідовності:

• декомпресія очниці: хірург видаляє частину кісткової стінки чи жирової тканини, щоб звільнити місце для набряклих тканин, і око повертається назад;
• операція на очних м'язах: усуває подвійне бачення, хоча однієї операції буває замало: у дослідженні 153 пацієнтів повторне втручання знадобилося 17,6%^[16];
• операція на повіках: виправляє ретракцію повік, допомагає повністю закривати очі й захищає рогівку.

Що можна зробити самостійно

• Кинути курити. Це найважливіше, що людина може зробити для своїх очей^[2].
• Регулярно здавати аналізи на гормони щитоподібної залози й не пропускати прийом ліків.
• Користуватися штучною сльозою вдень і гелем чи маззю на ніч. Краплі «від почервоніння» для цього не підходять: вони лише тимчасово звужують судини, а коли дія минає, очі можуть почервоніти ще більше^[17].
• Прикладати прохолодні компреси: вони можуть ненадовго зменшити подразнення й набряк, хоча наукових доказів їхньої користі мало^[4].
• Носити сонцезахисні окуляри й спати з трохи піднятою головою, щоб зменшити ранковий набряк^[2].
• Якщо очі не закриваються повністю під час сну, обговорити з лікарем спеціальні пов'язки чи заклеювання повік.
• При подвійному баченні тимчасово можуть допомогти окуляри з призмами, які підбирає офтальмолог, або пов'язка, що закриває одне око^[2].

Популярні поради на кшталт соку алое при цій хворобі не мають надійних доказів, а вживання алое всередину має свої ризики.

Чи можна запобігти

Повністю запобігти тиреоїдній офтальмопатії неможливо, але знизити ризик і пом'якшити перебіг цілком реально. Європейська група з вивчення орбітопатії Грейвса називає серед керованих чинників куріння, порушену функцію щитоподібної залози й лікування радіойодом, а раннє направлення до спеціалізованого центру вважає принципово важливим для більшості пацієнтів^[10]. Тому людям із хворобою Грейвса краще показатися офтальмологу вже при перших ознаках, як-от пісок в очах, набряк повік чи двоїння, ще до того, як очі помітно змінять вигляд.

Коротко: у більшості людей тиреоїдна офтальмопатія легка й з часом слабшає. Найбільше на перебіг впливають відмова від куріння, стабільні гормони щитоподібної залози й своєчасний огляд офтальмолога, а при помірній чи тяжкій активній формі вчасно розпочате лікування допомагає зберегти зір і зовнішність.

Прогноз

У більшості людей хвороба легка й не прогресує, а в багатьох легкі зміни зникають самі. У дослідженні пацієнтів із щойно виявленою хворобою Грейвса з легкою неактивною офтальмопатією повна ремісія за півтора року настала в 58%, а переходу в помірну чи тяжку форму майже не було^[6]. Тяжчі форми потребують тривалого лікування, і навіть після згасання запалення частина змін, як-от випинання очей, може залишитися, але їх можна виправити хірургічно.

Вік теж має значення. У людей, які захворіли після 50 років, симптоми зазвичай тяжчі^[12], а очні м'язи й зоровий нерв уражаються частіше^[4]. Проте й у старшому віці своєчасне лікування дає добрі результати.

Зверніться до ендокринолога чи офтальмолога, якщо з'явилися випинання очей, ретракція повік, пісок в очах, набряк повік, подвійне бачення, особливо якщо у вас є хвороба щитоподібної залози. Негайно зверніться по допомогу, якщо зір погіршується, кольори стали тьмянішими, з'явилося подвійне бачення при погляді прямо чи вниз або стан очей швидко погіршується протягом днів чи тижнів^[2].