Продольное плоскостопие: что нужно знать

Плоскую стопу привыкли считать слабым местом, которое рано или поздно даст о себе знать. Исследователи, следившие за травмами армейских новобранцев во время физической подготовки, получили обратную картину: меньше всего травм было у 20% людей с самыми плоскими стопами, а у 20% тех, у кого свод был самым высоким, шансы травмироваться оказались в 6,1 раза выше^[1]. Плоская стопа часто бывает просто вариантом строения. Проблемой она становится тогда, когда болит, теряет гибкость или появляется во взрослом возрасте на стопе, которая раньше была нормальной. Именно эти случаи и требуют внимания, ведь свод участвует в каждом шаге и влияет на то, как нагрузка передается на голень, колени и спину.

Читайте:

Бурсит пятки: симптомы, причины, лечение

Бурсит пятки: что это за воспаление сумки возле ахиллова сухожилия, какие бывают его виды и что такое деформа...

Болит пятка: причины и лечение

Боль в пятке бывает сзади, у ахиллова сухожилия, или снизу, под сводом стопы: какие заболевания стоят за кажды...

Что такое продольное плоскостопие

Продольное плоскостопие (по-латыни pes planus) означает состояние, при котором внутренний, или медиальный продольный, свод стопы снижается или полностью исчезает. В быту говорят просто «плоская стопа», «плоские ступни» или «опущенный свод». Сводом называют дугу вдоль внутреннего края подошвы, которая в норме не касается пола. Она амортизирует удары, помогает держать равновесие и равномерно распределяет нагрузку при ходьбе. Когда свод уплощается, стопа больше опирается на внутренний край, а часть работы ложится на мышцы, сухожилия и связки, что может вызывать боль, неустойчивость и постепенные изменения в суставах.

Плоскостопие очень распространено: ту или иную его степень имеют примерно 20–37% людей, и в большинстве случаев оно гибкое^[2]. У младенцев свод еще не сформирован, и это физиологическая норма. Он появляется постепенно, когда ребенок учится стоять и ходить. Если этого не происходит или если свод исчезает уже во взрослом возрасте, врач выясняет причину.

Нормальное развитие свода у детей

Детская стопа на раннем этапе выглядит плоской из-за подкожной жировой подушечки под сводом и еще слабых мышц и связок. Большинство детей приобретают свод в возрасте от 3 до 10 лет^[3]. В обследовании 835 дошкольников гибкая плоская стопа была у 44% детей 3–6 лет, а патологическая менее чем у 1%. Среди трехлетних плоская стопа встречалась у 54%, среди шестилетних уже у 24%; у мальчиков она бывала чаще (52%), чем у девочек (36%), а также чаще у детей с избыточным весом. Супинаторы при этом уже носили 10% детей^[4]. Так что плоская стопа у пятилетнего ребенка еще не означает болезнь. Если же после 10 лет свод так и не появился и стопа болит, быстро устает или меняется походка, ребенка стоит показать ортопеду.

Миф: ребенку с плоской стопой нужны ортопедическая обувь или стельки, иначе свод не сформируется. На самом деле: в рандомизированном исследовании 129 детей носили корригирующую обувь, пяточные чашки или индивидуальные стельки не менее трех лет. Свод улучшился во всех группах, в том числе у детей без всякого лечения, и разницы между ними не было^[5]. Обзор Кокрановской библиотеки также пришел к выводу, что доказательств для определенных выводов о нехирургическом лечении детского плоскостопия недостаточно^[6].

Когда плоскостопие становится патологией

Сниженный свод сам по себе не является болезнью. Многие люди всю жизнь живут с плоскими стопами без всяких жалоб, и если стопа не болит, ничего делать не нужно^[3]. Осмотр врача нужен, когда стопы болят, стали скованными, слабыми или онемевшими, когда часто травмируются стопы или лодыжки, появились проблемы с ходьбой или равновесием, когда плоскостопия раньше не было или оно есть только на одной ноге^[3].

Чем продольное плоскостопие отличается от поперечного

Поперечное плоскостопие представляет собой отдельную форму, которая затрагивает передний отдел стопы. В этом случае расходятся головки плюсневых костей, и основная нагрузка приходится на середину передней части стопы. Внешне это проявляется расширением переднего отдела, формированием «косточки» или «шишки» у основания большого пальца и болью в области плюснефаланговых суставов.

Продольная же форма касается внутреннего свода и чаще влияет на положение пятки, голеностопного сустава, коленей и даже спины. Механизмы развития, симптомы и методы лечения этих двух форм существенно различаются, поэтому дальше речь идет именно о продольном.

Почему свод стопы важен

Свод стопы работает как природный амортизатор, который уменьшает ударную нагрузку на суставы при каждом шаге. Благодаря ему стопа остается устойчивой, гибкой и приспосабливается к неровным поверхностям.

Свод образуют кости, связки и мышцы, которые работают как единая система. Одну из главных ролей в поддержке внутреннего свода играет задняя большеберцовая мышца: ее сухожилие проходит за внутренней лодыжкой и крепится к костям стопы снизу.

Основные функции свода стопы:

• Пружинящая и амортизирующая функция: при ходьбе свод уменьшает ударную нагрузку на стопу, голень и позвоночник.
• Накопление и высвобождение энергии: на каждом шаге свод немного распрямляется и возвращает форму, помогая оттолкнуться вперед.
• Приспособление к поверхности: гибкая конструкция позволяет стопе ступать по разному рельефу без потери равновесия.
• Защита подошвенных структур: под сводом проходят сосуды и нервы, и он защищает их от давления при нагрузке.

Когда свод опускается, стопа хуже выполняет эти функции, и часть нагрузки берут на себя другие звенья, от голеностопного сустава до поясницы.

Виды плоскостопия

Плоскостопие бывает продольным и поперечным. Продольное, то есть снижение свода вдоль внутреннего края стопы, делят на несколько типов. Они различаются причиной, жесткостью стопы и тем, нужно ли лечение.

Основные виды продольного плоскостопия:

• Гибкое: свод виден, когда человек сидит, лежит или встает на цыпочки, но исчезает, когда он стоит на всей стопе^[2]. Чаще всего не болит и преобладает у детей и подростков. Стопа хорошо приспосабливается к нагрузке, поэтому походка обычно не меняется.
• Ригидное (жесткое): свода нет ни в одном положении, а движения в суставах стопы ограничены. Такая форма встречается редко, обычно формируется в детстве, хотя может возникнуть в любом возрасте^[2]. Она чаще болит и требует обследования для поиска причины.
• Врожденное: связано с нарушениями развития костей или связок, например со сращением костей предплюсны или врожденной вертикальной таранной костью^[2]. Может быть изолированным или частью более широких пороков опорно-двигательной системы. Обычно выявляется еще в детском возрасте.
• Приобретенное: возникает после того, как свод уже нормально сформировался. Чаще встречается у взрослых вследствие поражения сухожилий, травм, заболеваний суставов или нервов. Течение может быть постепенным, с медленным нарастанием деформации.

Степени плоскостопия

Чтобы оценить выраженность продольного плоскостопия, врачи учитывают и внешний вид стопы, и рентгенологические показатели. В отечественной ортопедии степень определяют по углу продольного свода и его высоте на боковом снимке стопы под нагрузкой. В норме угол составляет 125–130°, а высота свода превышает 35 мм^[7].

Шкала выглядит так^[7]:

• I степень: угол продольного свода 131–140°, высота 35–25 мм. Форма стопы почти не изменена, жалобы появляются только после длительной нагрузки. Суставы не деформированы.
• II степень: угол 141–155°, высота 24–17 мм. Свод уплощен, форма стопы заметно меняется. Могут появляться начальные признаки остеоартрита (артроза) таранно-ладьевидного сустава.
• III степень: угол более 155°, высота менее 17 мм. Свод полностью уплощен, стопа деформирована. Часто есть признаки артроза нескольких суставов стопы, функция нарушена, боль может быть постоянной.

Угол считается основным критерием степени, а высота свода помогает точнее оценить анатомию. В пограничных случаях именно сочетание обоих параметров снижает риск ошибки в классификации.

В международной практике на таких же снимках под нагрузкой обычно измеряют другие показатели. Например, угол Мери между осью таранной кости и первой плюсневой кости: прогиб более 4° книзу говорит о провисании свода в таранно-ладьевидном суставе, а угол наклона пяточной кости менее 18° тоже указывает на плоскостопие^[2]. Дополнительно применяют плантографию, клинические пробы и оценку того, как меняется положение пяточной кости с ростом степени.

Причины возникновения

Причины продольного плоскостопия бывают врожденными и приобретенными. В первом случае они связаны с особенностями развития костей и связок еще в детстве. Во втором свод опускается с возрастом или из-за болезни или травмы. Причины разные, а последствие похожее: стопа хуже держит форму и хуже поддерживает тело. Иногда плоскостопие просто передается в семье, а очевидной причины не находят^[3].

Врожденные причины

Все дети рождаются с плоскими стопами, и это норма, связанная с незрелостью мышц и связок. Свод обычно начинает формироваться в первые годы жизни, когда ребенок учится стоять и ходить. Иногда этого не происходит: свод остается уплощенным или не формируется совсем. Причиной могут быть индивидуальные особенности строения или врожденные болезни.

Становление продольного свода может нарушаться при ряде заболеваний. Вот несколько примеров:

• Синдром Дауна: сниженный тонус мышц и врожденная слабость связок замедляют формирование свода^[2].
• Детский церебральный паралич: нарушение мышечного тонуса и координации меняет нагрузку на стопу с первых лет жизни^[3].
• Наследственные болезни соединительной ткани: при синдромах Марфана или Элерса-Данлоса связки слишком растяжимы, поэтому свод плохо держит форму^[2].
• Несовершенный остеогенез (в быту «болезнь хрустального человека»): ломкость и деформации костей нарушают правильное строение скелета стопы с раннего возраста.
• Тарзальная коалиция: сращение костей предплюсны ограничивает подвижность стопы. Это одна из типичных причин ригидного плоскостопия у детей и подростков^[8].

Эти состояния не исчерпывают всех возможных причин, но показывают, как развивается плоскостопие при врожденной или генетически обусловленной патологии.

Приобретенные причины

Если свод сначала сформировался нормально, а затем исчез или значительно снизился, речь идет о приобретенном плоскостопии взрослых. В быту его называют «заваленной» стопой. С 2020 года специалисты по хирургии стопы предлагают вместо нескольких старых названий использовать термин «прогрессирующая коллапсирующая деформация стопы», потому что он точнее описывает процесс постепенного «оседания» свода^[9].

Среди самых распространенных факторов приобретенного плоскостопия:

• Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы: самая частая причина приобретенного плоскостопия у взрослых^[2]. Сухожилие, которое держит свод изнутри, постепенно воспаляется (тендинит), растягивается или частично разрывается. В опросе женщин старше 40 лет ранние стадии такой дисфункции выявили у 3,3%, и ни у одной из них не было диагноза, хотя симптомы длились давно^[10]. Риск повышают возраст, ожирение, диабет, повышенное артериальное давление, ревматоидный артрит и давние травмы голеностопного сустава^[11].
• Стопа Шарко (нейроостеоартропатия Шарко): осложнение тяжелой диабетической полинейропатии, когда из-за потери чувствительности кости и суставы среднего отдела стопы постепенно разрушаются, а свод провисает^[2]. Это одна из форм синдрома диабетической стопы.
• Артрит: и дегенеративные, и воспалительные поражения суставов, в частности таранно-ладьевидного, меняют строение стопы и распределение нагрузки. Люди с ревматоидным артритом или серонегативными артритами имеют более высокий риск плоскостопия^[2].
• Травмы: переломы, повреждения связок или сухожилий нарушают строение свода. Длительное обездвиживание ноги тоже ослабляет мышцы, которые его поддерживают.

Во многих случаях деформация формируется медленно, без заметного момента, когда свод «упал». Поэтому стоит обращать внимание даже на незначительные изменения формы стопы или походки, особенно если они появились только на одной ноге. Свод могут снижать также укороченное ахиллово сухожилие или напряженные икроножные мышцы^[2] и, изредка, неврологические болезни, затрагивающие мышцы и нервы по всему телу^[3].

Коротко: если свод начал опускаться во взрослом возрасте, особенно на одной ноге и с болью за внутренней лодыжкой, вероятнее всего виновато сухожилие задней большеберцовой мышцы, и чем раньше его лечить, тем проще.

Симптомы, проявления и последствия

Продольное плоскостопие может долго не доставлять никакого дискомфорта. Со временем оно способно менять походку, положение стопы и работу соседних суставов. Не каждая форма требует лечения, но сигналы тела лучше не игнорировать.

Начальные проявления

На ранних этапах люди жалуются на усталость в ногах после долгого стояния или ходьбы. Обычно это списывают на неудобную обувь или нагрузку, но когда симптомы повторяются, стоит присмотреться к форме стопы. Может ныть внутренний край стопы (там, где свод), боль может появляться вокруг голеностопного сустава или в голени, а обувь часто изнашивается быстрее^[3].

Самые типичные ранние симптомы:

• Боль в стопах: появляется после ходьбы, особенно по твердым поверхностям. Боль в пятке и вдоль подошвы бывает и при подошвенном фасциите, поэтому причину уточняет врач.
• Дискомфорт в области лодыжек (щиколоток): вызван избыточной пронацией, когда стопа «заваливается» внутрь.
• Боль в голенях: может напоминать медиальный тибиальный стресс-синдром, то есть боль вдоль внутреннего края большеберцовой кости после бега или ходьбы. В обзоре исследований среди физически активных людей более сильное провисание ладьевидной кости под нагрузкой (в среднем на 1,9 мм) было одним из факторов риска этого синдрома^[12].

Осложнения при длительном течении

Со временем плоская стопа может менять положение тела при ходьбе. Связь с болью в других суставах подтверждается, хотя она умеренная и касается не каждого. Организм компенсирует деформацию, но эта компенсация имеет пределы, и со временем могут появляться вторичные нарушения.

К возможным последствиям длительного плоскостопия относятся:

• Изменения походки: походка становится тяжелее, с опорой на внутренний край стопы.
• Деформации пальцев: молоткообразные пальцы или вальгусная деформация большого пальца (hallux valgus, та самая «косточка»). В метаанализе 23 исследований плоскостопие было одним из независимых факторов, связанных с hallux valgus, хотя и слабым (отношение шансов 1,19)^[13].
• Боль в коленях, бедрах или пояснице: связана с изменением оси опоры. Среди 1903 людей старшего возраста обладатели самых плоских стоп имели в 1,3 раза более высокие шансы на боль в коленях большую часть дней и в 1,4 раза более высокие шансы на повреждение хряща во внутренней части коленного сустава^[14]. Сама форма стопы с болью в пояснице не связывалась. Зато стопа, которая чрезмерно «заваливается» при ходьбе, у женщин повышала шансы на такую боль в 1,5 раза^[15].
• Нестабильность голеностопного сустава: частые подворачивания стопы и травмы лодыжек являются одним из поводов показать стопы врачу^[3].
• Остеоартрит мелких суставов стопы: из-за неравномерной нагрузки постепенно разрушается хрящ. Дегенеративный остеоартрит на фоне плоскостопия лечить сложно^[2].

Различия симптомов по степеням

Клиническая картина плоскостопия меняется в зависимости от степени деформации. Легкие формы могут совсем не беспокоить. Тяжелые заметно снижают качество жизни. Симптомы со временем выходят за пределы стопы и затрагивают голеностопный сустав, колени и спину.

Характерные особенности на каждом этапе:

• I степень: свод немного снижен, видимых деформаций нет. После долгой ходьбы может появляться усталость или дискомфорт в середине стопы или в области подъема. Боль проходит после короткого отдыха. Походка не изменена, нагрузка распределяется почти равномерно.
• II степень: свод почти уплощен, появляются первые внешние изменения формы стопы. Боль сильнее и может возникать даже после умеренной нагрузки. Часто беспокоит дискомфорт в области лодыжек, напряжение в икрах, периодическое подворачивание стопы. Стопа «заваливается» внутрь, появляется легкая неустойчивость. У некоторых людей уже на этом этапе есть признаки остеоартрита таранно-ладьевидного сустава.
• III степень: свода нет, стопа заметно деформирована. Боль беспокоит при ходьбе и даже в покое, особенно вечером. Движения в суставах стопы и голеностопном суставе ограничены, появляется ощущение скованности. Меняется осанка, перегружаются коленные и тазобедренные суставы, может быть хроническая боль в пояснице. Часто на этом этапе уже есть признаки остеоартрита нескольких суставов стопы.

Чем больше степень деформации, тем меньше стопа способна компенсировать нагрузку. Поэтому с каждой следующей степенью симптомы усиливаются и захватывают новые области.

Диагностика

Чтобы заметить плоскостопие, обычно достаточно осмотра. Но для того, чтобы подтвердить диагноз, оценить степень деформации и выяснить ее причину, применяют инструментальные методы. Особенно это нужно, когда плоскостопие сочетается с болью, нестабильностью, подозрением на поражение суставов или когда оно появилось только с одной стороны.

Осмотр и клинические пробы

Ортопед-травматолог осматривает форму стоп, положение пяток и свода в покое и под нагрузкой, оценивает походку и степень пронации. Если посмотреть на человека сзади, при выраженном плоскостопии пятка отклонена наружу и видно слишком много пальцев с наружной стороны стопы (симптом «слишком много пальцев»)^[2]. Человека просят подняться на цыпочки на обеих ногах и на одной: при гибком плоскостопии свод при этом появляется. Если же подняться на носок одной ноги не удается или это болезненно, врач подозревает поражение сухожилия задней большеберцовой мышцы^[11]. Гибкость стопы проверяют и тестом Джека: врач приподнимает большой палец стоящего человека, и при гибкой деформации свод появляется^[2].

Плантография

Этот метод предполагает получение отпечатка стопы на бумаге или цифровом устройстве. По нему оценивают площадь опоры, симметричность и наличие свода. Это один из самых простых способов выявить плоскостопие, его часто используют для обследования детей^[16].

Рентгенография

Основной метод определения степени продольного плоскостопия. Снимки выполняют в боковой проекции стоя, то есть под нагрузкой; для диагностики обычно достаточно трех стандартных снимков стоп под нагрузкой^[2]. По рентгенограмме определяют два ключевых показателя^[7]:

• Угол продольного свода: измеряется между линиями, проведенными через ориентиры на костях стопы. Норма 125–130°, 131–140° соответствует I степени, 141–155° II степени, более 155° III степени.
• Высота свода: в норме более 35 мм, при I степени 35–25 мм, при II степени 24–17 мм, при III степени менее 17 мм.

Эти значения помогают четко классифицировать степень плоскостопия, а снимок одновременно показывает вторичные изменения, например признаки остеоартрита таранно-ладьевидного сустава.

Дополнительные обследования

В сложных или сомнительных случаях применяют компьютерную подометрию, ультразвуковое исследование сухожилий, магнитно-резонансную томографию для оценки связок и сухожилий перед возможной операцией^[2], а также анализы крови, если есть подозрение на воспалительное заболевание суставов или системную болезнь.

Лечение плоскостопия

Не каждая плоская стопа требует вмешательства. Если человек не чувствует боли, ходит без ограничений и не имеет осложнений, лечить ничего не нужно^[3]. Лечение начинают, когда появляются боль, скованность или нарушение функции. Стельки, упражнения и обезболивающие не меняют форму стопы, зато помогают уменьшить боль и скованность^[3].

Консервативное лечение

Это основной подход при I и II степенях плоскостопия, особенно если нет выраженной жесткой деформации. Его задача: снять боль, разгрузить стопу и стабилизировать ее положение.

К консервативным методам относятся:

• Обезболивание: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен, у взрослых являются средством первой линии от боли, наряду со стельками и правильной обувью^[2]. Можно также применять парацетамол.
• Ортопедические стельки (ортезы): индивидуальные или готовые варианты, которые поддерживают свод при ходьбе. Их польза доказана слабее, чем принято думать. В метаанализе 9 исследований стельки умеренно уменьшали боль у взрослых с гибким плоскостопием, а для детей вывода сделать не удалось^[17]. В другом метаанализе 8 рандомизированных исследований боль уменьшалась сильнее всего тогда, когда стельки сочетали с упражнениями^[18].
• Физическая терапия: упражнения для укрепления мышц стопы и голени, растяжка икроножных мышц, тренировка равновесия^[2]. Упражнения для собственных мышц стопы увеличивают ее силу и уменьшают избыточное движение свода при беге, хотя качество доказательств пока низкое^[19]. При поражении сухожилия задней большеберцовой мышцы специальные упражнения для его укрепления являются одним из главных методов лечения^[11].
• Подбор обуви: жесткий задник, устойчивая подошва, поддержка свода. Обувь должна фиксировать стопу и не давать ей «заваливаться». Изношенная обувь теряет поддержку, поэтому ее лучше вовремя менять.

Коротко: гибкая плоская стопа без боли лечения не требует. Когда же она болит, стельки, упражнения и правильная обувь облегчают симптомы, хотя форму стопы не меняют.

Лечение при III степени

При тяжелой деформации стопа уже не может сама поддерживать свод даже с ортопедическими средствами. Симптомы обычно выражены, а консервативное лечение лишь частично уменьшает дискомфорт, поэтому рассматривают более интенсивные подходы.

Возможные варианты лечения:

• Длительное ношение индивидуальных ортезов: специальные конструкции, которые поддерживают и свод, и голеностопный сустав. При поражении сухожилия задней большеберцовой мышцы для его разгрузки используют ортезы и бандажи, а на короткое время фиксирующий сапожок или гипс^[11].
• Фиксирующая ортопедическая обувь: обеспечивает стабильность при выраженной нестабильности и изменении оси стопы.
• Хирургическое вмешательство: операции при плоскостопии нужны редко^[3]. Их рассматривают при ригидной деформации, тарзальной коалиции и прогрессирующем плоскостопии с болью. В зависимости от ситуации выполняют восстановление сухожилий, удлинение икроножной мышцы вместе с операциями на костях, а при жесткой деформации фиксацию (артродез) суставов заднего и среднего отделов стопы^[2]. Решение принимают индивидуально с учетом возраста, строения стопы и осложнений.

Операцию обычно рассматривают, когда функция стопы существенно нарушена, ходьба болезненна, а консервативные методы не помогли^[11]. Чем запущеннее деформация, тем чаще результат операции бывает неудачным^[2], так что вовремя начатое лечение дает больше шансов обойтись без хирургии.

Прогноз и образ жизни

Для многих людей плоскостопие не является серьезной проблемой, особенно когда речь идет о гибкой форме или I степени без выраженных симптомов. В таких случаях можно жить привычной жизнью, уделяя внимание обуви и время от времени выполняя упражнения для стоп.

При II степени прогноз зависит от того, насколько вовремя заметили изменения. Стельки и упражнения помогают стабилизировать состояние и уменьшить боль. Вернуть стопе идеальную форму обычно уже невозможно, поэтому цель состоит в сохранении функции без боли.

При III степени прогноз осторожнее. Деформация, как правило, необратима, боль и изменения походки могут быть длительными. Приходится выбирать специальную обувь, дозировать нагрузку и регулярно проверять состояние стоп и соседних суставов, потому что без этого растет риск прогрессирования остеоартрита и хронической боли.

Даже при тяжелых формах правильно подобранное лечение уменьшает симптомы и у части людей позволяет обойтись без операции. Если же боль нарастает, а стопа все больше «оседает», медлить не стоит.

Профилактика

Предотвратить плоскостопие можно не всегда, особенно если оно обусловлено врожденными особенностями. Но несколько факторов зависят от нас. Они не гарантируют защиты, зато снижают риск приобретенной формы или прогрессирования имеющейся деформации.

Основные профилактические шаги:

• Контроль массы тела: лишний вес повышает нагрузку на стопы. У детей с избыточным весом и ожирением плоскостопие встречается чаще^[4], а у взрослых ожирение повышает риск поражения сухожилия, которое держит свод^[11].
• Удобная обувь: плотная, не слишком мягкая подошва, фиксация пятки и умеренная поддержка свода. Для детей важно и то, сколько они ходят в обуви. В обследовании 2300 детей 4–13 лет плоскостопие было у 8,6% тех, кто носил обувь, и лишь у 2,8% тех, кто ходил босиком; чаще всего оно встречалось у детей в закрытой обуви, реже в сандалиях и тапочках^[20].
• Активность: упражнения на укрепление мышц стопы, ходьба босиком по неровной поверхности, балансирование на носках или пятках тренируют мышцы, которые поддерживают свод^[19].
• Регулярное наблюдение: для детей, у которых свод не появился к 10 годам или стопа болит, и для взрослых с болью, усталостью в ногах или плоскостопием, которое появилось недавно или только на одной ноге.

Профилактика не заменяет лечения, но позволяет держать ситуацию под контролем и вовремя заметить момент, когда гибкая безболезненная стопа начинает меняться.