В нидерландском исследовании семейные врачи ежегодно видели примерно 2 новых случая тендинопатии ахиллова сухожилия на каждую 1000 пациентов, и лишь в 35% из них боль связали со спортом[1]. Больная пятка или щиколотка встречается далеко за пределами стадионов. Сухожилия стопы ежедневно выполняют немало работы: благодаря им мы ходим, бегаем, прыгаем и удерживаем равновесие. Когда нагрузка превышает их способность восстанавливаться, возникает тендинит. В быту говорят просто «воспаление сухожилия» или «болит ахилл». Это одна из частых причин, по которым появляется боль в стопе, и касается она обычных людей, которые, например, резко изменили уровень физической активности или имеют определенные особенности строения стопы.
Что такое тендинит стопы
Тендинит стопы означает поражение одного или нескольких сухожилий, которые проходят в области стопы и голеностопного сустава[2]. Сухожилия представляют собой плотные волокнистые тяжи, которые соединяют мышцы с костями и передают силу для движения. В стопе их много, и все они работают вместе, чтобы обеспечить устойчивость и подвижность во время ходьбы, бега или прыжков.
В норме сухожилия выдерживают значительные нагрузки. Но при постоянном напряжении, неправильной технике движения или однообразных движениях в них накапливаются микроповреждения. В результате возникает боль, отек, и сухожилие хуже выполняет свою работу. Если проблему не лечить, она может стать хронической или осложниться разрывом сухожилия.
Слово «тендинит» буквально означает воспаление сухожилия, и именно так эти диагнозы названы в Международной классификации болезней (МКБ-10), например «тендинит ахиллова сухожилия». Однако под микроскопом в долго болеющем сухожилии видны прежде всего неупорядоченные коллагеновые волокна, новые мелкие сосуды и нервные окончания, а также гибель клеток; воспалительные клетки тоже есть, но это лишь часть картины[3]. Поэтому врачи и физические терапевты все чаще используют современный термин тендинопатия: болезненное поражение сухожилия, при котором ухудшается его функция и человек хуже переносит физическую нагрузку[3]. Чаще всего тендинопатия поражает ахиллово сухожилие, сухожилие надколенника, вращательной манжеты плеча и сухожилия в области локтя[3], поэтому боль в плече или боль в локте нередко имеют ту же природу.
Коротко: «тендинит» и «тендинопатия» в разговоре с врачом означают одно поражение; более новое название напоминает, что лечат его в основном правильно дозированной нагрузкой, а покой и противовоспалительные средства лишь помогают в начале.
Типы тендинита стопы
В стопе есть несколько важных сухожилий, и каждое из них может пострадать. Формы различаются местом боли, тем, какие движения становятся трудными, и механизмом развития. Общие признаки такие: боль вдоль сухожилия или в месте, где оно крепится к кости, боль усиливается при движении, а утром или после отдыха появляется скованность; возможны отек, покраснение, ощущение тепла, утолщение сухожилия, а иногда рядом образуется костный нарост, остеофит[2]. Боль под пяткой на первых шагах утром чаще дает подошвенный фасциит: подошвенная фасция не является сухожилием, но лечат ее похожими методами[2].
Ахиллов тендинит
Это поражение самого крупного и прочного сухожилия в теле, ахиллова[2]. Оно соединяет икроножную мышцу с пяточной костью и работает каждый раз, когда мы поднимаемся на носки, бегаем или прыгаем. Это самый распространенный тип тендинита стопы: по данным исследований, он встречается у 1–9% спортсменов, как профессионалов, так и любителей[2]. Боль возникает сзади над пяткой и может усиливаться при ходьбе, особенно в гору, или после долгого сидения.
Читайте:
Тендинит разгибателей
Речь идет о сухожилиях мышц-разгибателей, которые проходят по верхней части стопы и соединяют мышцы передней поверхности голени с пальцами[2]. Они работают, когда мы поднимаем стопу и пальцы вверх. Боль обычно ощущается на тыльной поверхности стопы (в быту ее называют подъемом), а неприятные ощущения усиливаются при ходьбе по неровной поверхности или подъеме по лестнице.
Тендинит малоберцовых мышц
В МКБ-10 этот тип так и называется, а в литературе его еще называют перонеальным тендинитом. Поражаются сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц, которые проходят за наружной лодыжкой, то есть щиколоткой[2]. Они стабилизируют стопу, особенно при боковых движениях. Часто этому поражению предшествуют повторные подворачивания стопы с расшатанностью связок или высокая стопа с пяткой, завернутой внутрь[4]. Боль возникает с наружной стороны щиколотки и может отдавать в середину стопы или к пятке.
Тендинит задней большеберцовой мышцы
Задняя большеберцовая мышца лежит глубоко на задней поверхности голени, а ее сухожилие огибает внутреннюю лодыжку и крепится к костям внутреннего края стопы[5]. Оно поддерживает внутренний свод стопы. При поражении появляются боль с внутренней стороны щиколотки, отек и слабость при отталкивании, а со временем свод постепенно опускается[5]. Дисфункция этого сухожилия является главной причиной приобретенного плоскостопия у взрослых, которое в быту называют «упавшим сводом»[5]. Вначале ее нередко принимают за растяжение связок голеностопного сустава, и лечение запаздывает[6].
Кто находится в группе риска
Тендинит стопы может возникнуть у кого угодно, но чаще он развивается у людей, которые регулярно нагружают ноги, осознанно или нет. Иногда этому способствуют анатомические особенности или сопутствующие заболевания. Свою роль играют и обыденные привычки, которые со временем вредят тканям стопы.
Особенно часто тендинит возникает у людей, которые регулярно занимаются спортом или выполняют повторяющиеся движения со значительной нагрузкой на стопу. Среди них бегуны, футболисты, танцоры, военные, люди, которые работают стоя или много ходят. В этой группе сухожилия постоянно получают микротравмы и не успевают восстановиться.
К факторам, которые заметно повышают риск поражения сухожилий, относятся[2]:
- Избыточный вес: создает дополнительную механическую нагрузку на связки и сухожилия стопы.
- Регулярные спортивные нагрузки: длительные или интенсивные тренировки многократно нагружают сухожилия, особенно без периодов восстановления.
- Отсутствие разминки: тренировка без подготовки мышц и сухожилий повышает риск микроповреждений.
- Плоскостопие: меняет биомеханику походки и перегружает отдельные участки сухожилий.
- Артриты или подагра: способствуют воспалению тканей, в том числе и сухожилий.
- Сахарный диабет: нарушает питание тканей и замедляет восстановление сухожилий. По метаанализу 31 исследования, у людей с диабетом тендинопатия встречалась с шансами в 3,67 раза выше, чем без него, а сухожилия у них были толще[7].
- Гипотиреоз и другие болезни щитовидной железы: входят в перечень факторов риска поражения сухожилий стопы.
- Курение: ухудшает кровообращение, что замедляет восстановление сухожилий после нагрузки.
- Предыдущие травмы сухожилий: оставляют участки слабости, склонные к повторному поражению.
- Скованность или укорочение мышц и сухожилий голени: ухудшается амортизация при движении, и сухожилия перегружаются.
- Некоторые лекарства: антибиотики группы фторхинолонов в метаанализе 15 исследований повышали шансы тендинита ахиллова сухожилия в 3,95 раза, а его разрыва в 2,52 раза; риск сохранялся и у людей от 60 лет[8]. К факторам риска разрыва относится также длительный прием кортикостероидов, в том числе инъекции гормонов в область сухожилия[9].
Причины тендинита
Чаще всего поражение сухожилий стопы развивается постепенно, на фоне повторяющейся нагрузки. Но иногда процесс запускается внезапно, после неожиданного движения или ошибки во время физической активности[2]. В обоих случаях нагрузка превышает способность тканей к восстановлению.
К самым распространенным причинам тендинита относятся:
- Повторяющаяся механическая нагрузка: длительная ходьба, бег или стояние без должного отдыха постепенно истощают сухожилия.
- Резкое движение или чрезмерное растяжение: резкое сгибание, скручивание стопы или неудачное приземление могут вызвать микроповреждения тканей.
- Нарушение техники движения: неправильная походка, бег или положение стопы во время спорта перегружают отдельные участки сухожилий.
Может ли тендинит привести к разрыву сухожилия
Иногда дело не ограничивается болью или отеком. Если сухожилие подвергается резкой перегрузке, оно может частично или полностью разорваться[2]. Такое случается реже, но требует неотложной помощи. Разрыв ахиллова сухожилия (в быту говорят «порвал ахилл») чаще всего случается у молодых мужчин и мужчин среднего возраста, которые занимаются спортом время от времени, и более 20% таких разрывов сначала ошибочно считают растяжением[9]. Длительная тендинопатия сама повышает риск разрыва[9].
Насторожить должны следующие симптомы, которые могут говорить о разрыве:
- Внезапная резкая боль: человек часто описывает ее так, будто его ударили сзади по голени[9].
- Невозможность встать на стопу: на пострадавшую ногу трудно или невозможно опереться[2].
- Ограничение активных движений: не удается согнуть, разогнуть или повернуть стопу в определенном направлении.
- Звук или ощущение «толчка»: в момент травмы человек слышит или чувствует щелчок или треск[10].
- Деформация или западение под кожей: при полном разрыве в зоне повреждения может прощупываться впадина.
Коротко: внезапная боль сзади над пяткой с ощущением удара по ноге и щелчком является поводом срочно обратиться за помощью, даже если человек еще может ходить.
Диагностика тендинита
Для постановки диагноза врач ориентируется прежде всего на жалобы и осмотр. Он надавливает на определенные участки стопы или щиколотки, проверяя, где возникает боль или отек, и просит выполнить движения, которые помогают оценить силу мышц, объем движений и стабильность[2]. Если есть подозрение на разрыв ахиллова сухожилия, врач сжимает икроножную мышцу пациента, лежащего на животе: если стопа при этом не двигается, это сильный признак разрыва (тест Томпсона)[9].
Если есть подозрение на разрыв сухожилия или другие осложнения, назначают визуализирующие исследования. Рентген помогает исключить перелом, а магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) оценивают глубину поражения тканей[2]. Если сухожилие не разорвано, методом выбора часто служит ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно позволяет увидеть движение сухожилия в реальном времени и выявить дегенеративные изменения, то есть признаки «изнашивания» ткани[2].
Лечение тендинита стопы
Чаще всего тендинит удается вылечить без операции: правильной нагрузкой, отдыхом, физической терапией и ортопедическими средствами[2]. Лечение должно уменьшить боль и восстановить функцию стопы. Хирургические методы применяют, только когда консервативное лечение не дало результата в течение нескольких месяцев.
Домашнее лечение (RICE)
На начальном этапе помогает базовый подход, известный по английской аббревиатуре RICE. Его используют, чтобы уменьшить отек, боль и нагрузку на пораженное место в первые 2–3 дня[10].
- Rest, отдых: избегайте действий, которые вызывают боль в стопе; когда боль позволяет, осторожно двигайте суставом, чтобы он не терял подвижность[10].
- Ice, лед: пакет со льдом или замороженным горошком, завернутый в полотенце, прикладывают до 20 минут каждые 2–3 часа[10]. Лед не кладут прямо на кожу, чтобы не вызвать обморожение.
- Compression, компрессия: эластичный бинт или мягкий бандаж уменьшает отек; он должен плотно прилегать, но не пережимать, а перед сном его снимают[10].
- Elevation, приподнятое положение: стопу желательно держать выше уровня сердца, например лежа с подушкой под голенью[2].
Сам по себе лед имеет скромную доказательную базу: в обзоре 22 исследований лучший результат давало сочетание льда с упражнениями, а оптимальную продолжительность охлаждения определить не удалось[11].
Консервативное лечение
После постановки диагноза врач может посоветовать упражнения на растяжку икроножных мышц, физическую терапию для восстановления подвижности, силы и стабильности, ортезы или индивидуальные стельки, а на короткое время мягкую повязку или ортопедический сапог, фиксирующий стопу[2]. Боль облегчают парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен в таблетках или геле для кожи[10]. В метаанализе исследований тендинопатии плеча противовоспалительные таблетки уменьшали боль на короткое время, но не улучшали функцию[12]. Инъекции кортикостероидов дают лишь кратковременное облегчение[10], в ахиллово сухожилие их делают редко и только после обследования[13].
Упражнения с постепенной нагрузкой
Основу лечения тендинопатии составляют упражнения, которые дозированно нагружают сухожилие. Классический пример: медленное опускание пятки ниже края ступеньки. В шведском исследовании 15 бегунов-любителей с длительной болью в ахилловом сухожилии 12 недель выполняли такие эксцентрические упражнения (мышца работает, удлиняясь) с большой нагрузкой, и все вернулись к бегу; в сравнительной группе с обычным лечением в итоге прооперировали всех[14]. В рандомизированном исследовании медленные силовые упражнения на икроножную мышцу дали такой же хороший и стойкий результат через год, а пропускали занятия пациенты реже[15].
Миф: при тендините ногу нужно полностью обездвижить, пока боль не пройдет. На самом деле: в рандомизированном исследовании люди с тендинопатией ахиллова сухожилия, которые продолжали бегать и прыгать под контролем боли, выздоравливали не хуже тех, кто отказался от таких нагрузок[16]. Памятка Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) советует упражнения, которые ощущаются достаточно комфортно, и прекращать то, после которого боль быстро не проходит; полного покоя она не требует[13].
Хирургическое вмешательство
Если симптомы сохраняются более полугода, несмотря на консервативное лечение, может понадобиться операция[2]. Ее объем зависит от типа поражения. Хирург может удалить поврежденную ткань и сшить здоровую часть сухожилия (дебридмент, теносиновэктомия), удлинить икроножную мышцу (рецессия икроножной мышцы) или при тяжелом поражении пересадить сухожилие из другого участка стопы[2]. Если сухожилие не разорвано, но имеет дегенеративные изменения, иногда выполняют малоинвазивную процедуру под контролем УЗИ: измененную ткань удаляют тонкой струей жидкости (гидрорезекция)[2].
Прогноз и выздоровление
Большинство людей с тендинитом стопы полностью выздоравливают без длительных последствий[2]. Легкое поражение обычно проходит за 2–3 недели[10], а консервативное лечение более длительной тендинопатии занимает несколько месяцев[2]; при поражении сухожилия задней большеберцовой мышцы это нередко 3–4 месяца[5]. Если соблюдать рекомендации и не возвращаться к нагрузкам преждевременно, функцию стопы в подавляющем большинстве случаев удается восстановить без операции.
После операции восстановление длится дольше, обычно от 6 до 12 месяцев, и большинству людей нужна физическая терапия[2]. В это время постепенно возвращают подвижность, силу и гибкость. После перенесенного поражения риск повторной травмы этого участка выше[2], поэтому нагрузки и после выздоровления нужно планировать внимательно.
Профилактика тендинита
Снизить риск тендинита помогает умеренный подход к физической активности и внимание к состоянию стоп. Основа профилактики проста: избегать перегрузок, следить за техникой движений и давать тканям время на восстановление. Особенно это важно людям, у которых диагностированы анатомические особенности или хронические заболевания, влияющие на сухожилия.
К привычкам, которые уменьшают вероятность поражения сухожилий, относятся[2]:
- Не игнорировать боль: физическая активность не должна сопровождаться нарастающей болью в стопе или щиколотке.
- Постепенное повышение нагрузки: не меняйте резко интенсивность или продолжительность тренировок.
- Разминка до и после активности: мышцы и сухожилия нуждаются в подготовке к нагрузке и постепенном восстановлении после нее.
- Перерывы между тренировками: организму нужно время на восстановление после нагрузок.
- Удобная обувь: выбирайте модели с хорошей фиксацией и амортизацией, при необходимости с ортопедическими стельками, и вовремя меняйте изношенную обувь. При тендинопатии ахиллова сухожилия памятка NHS советует избегать вьетнамок и высоких каблуков, а также резкой смены кроссовок[13].
- Отказ от курения: улучшает кровообращение и способствует восстановлению тканей.
- Поддержание здоровой массы тела: уменьшает давление на связки и сухожилия стоп.
Когда обращаться к врачу
Боль в стопе не всегда требует срочного вмешательства, но есть ситуации, когда медлить нельзя. Если боль усиливается или появляются признаки травмы, консультация врача поможет избежать осложнений и правильно начать лечение. Если после нескольких недель домашнего лечения не стало лучше, стоит показаться врачу; при сильной боли или подозрении на разрыв сухожилия помощь нужна срочно[10].
Обращение к специалисту необходимо в следующих случаях[2]:
- Невозможность встать на ногу: может говорить о серьезном поражении или даже разрыве сухожилия.
- Ограничение движений в стопе или голеностопном суставе: в частности если не удается согнуть или разогнуть пальцы или стопу.
- Внезапный щелчок или треск: могут быть признаком частичного или полного разрыва.
- Сильная боль в стопе, щиколотке или икре: особенно если она не проходит в покое или усиливается при движении.
- Заметный отек или деформация: особенно в области сухожилия, щиколотки или икры.
Заключение
Тендинит стопы чаще всего поражает ахиллово сухожилие, но боль на тыльной поверхности стопы, за наружной или внутренней щиколоткой тоже может иметь сухожильное происхождение, и у каждого типа свои последствия: поражение задней большеберцовой мышцы, например, постепенно уплощает свод стопы. В первые дни помогают отдых, холод и при необходимости ибупрофен, однако выздоровление обеспечивают упражнения с постепенной нагрузкой и разумное возвращение к активности, тогда как полный покой затягивает дело. Диабет, избыточный вес, курение и антибиотики-фторхинолоны повышают риск, поэтому о них следует сказать врачу. Внезапная боль с ощущением удара по ноге и щелчком является поводом для срочной помощи.
Источники16
- Исследование. de Jonge S. и др. Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population. Br J Sports Med, 2011.
- Foot Tendonitis: Causes, Symptoms, Treatment & Prevention. Cleveland Clinic.
- Обзор. Millar NL. и др. Tendinopathy. Nat Rev Dis Primers, 2021.
- Обзор. van Dijk PAD. и др. Chronic Disorders of the Peroneal Tendons: Current Concepts Review of the Literature. J Am Acad Orthop Surg, 2019.
- What Is Posterior Tibial Tendonitis?. Cleveland Clinic.
- Обзор. Khazen G. и др. Tendoscopy in stage I posterior tibial tendon dysfunction. Foot Ankle Clin, 2012.
- Мета-анализ. Ranger TA. и др. Is there an association between tendinopathy and diabetes mellitus? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med, 2016.
- Мета-анализ. Alves C. и др. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol, 2019.
- Справочник. NCBI Bookshelf
- Tendonitis. NHS.
- Мета-анализ. Bleakley C. и др. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med, 2004.
- Мета-анализ. Boudreault J. и др. The efficacy of oral non-steroidal anti-inflammatory drugs for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med, 2014.
- NHS
- Исследование. Alfredson H. и др. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med, 1998.
- Исследование. Beyer R. и др. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med, 2015.
- Исследование. Silbernagel KG. и др. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med, 2007.
