Подошвенный фасциит: симптомы и лечение

Первые шаги после сна, и пятку будто прокалывает гвоздь, а через несколько минут ходьбы боль почти проходит. Так чаще всего дает о себе знать подошвенный фасциит, с которым в течение жизни сталкивается примерно каждый десятый человек^[1]. В быту такую боль в пятке почти всегда называют «пяточной шпорой», хотя костный нарост на снимке есть далеко не у всех и болит обычно не он. Хорошая новость в том, что чаще всего это состояние проходит без операции, если вовремя уменьшить нагрузку на стопу.

Читайте:

Боль в стопах: причины, симптомы, лечение

Боль в стопах бывает у людей любого возраста, ведь ноги каждый день несут вес всего тела. Место боли часто под...

Что такое подошвенный фасциит

В подошве каждой стопы есть плотная упругая пластина из соединительной ткани, подошвенная фасция (ее еще называют плантарной фасцией, или подошвенным апоневрозом). Она начинается от пяточной кости, тянется вдоль всего свода стопы и доходит до основания пальцев. Фасция поддерживает свод и смягчает удары при ходьбе и беге^[2].

Фасция работает каждый день. Когда нагрузка слишком велика или длится слишком долго, в месте ее прикрепления к пяточной кости накапливаются микроповреждения. Так возникает подошвенный фасциит, или плантарный фасциит. Боль чаще всего сосредоточена снизу на пятке, ближе к ее внутреннему краю^[1], хотя иногда ощущается и вдоль свода стопы. Окончание «-ит» в медицине означает воспаление, но в ткани фасции, удаленной во время операций, находят изношенные и разволокненные волокна без воспалительных клеток^[3]. Поэтому врачи все чаще говорят «подошвенная фасциопатия»^[1].

Обычно болит одна стопа: среди пациентов одного исследования боль только с одной стороны была у 80%^[4]. Однако бывает и двустороннее поражение. Это скорее следствие постепенной перегрузки, чем травма в классическом смысле.

Подошвенный фасциит или пяточная шпора: как отличить?

Эти два понятия часто путают: оба связаны с местом, где фасция крепится к пяточной кости. В быту «шпорой» называют любую боль под пяткой, но это неточно. Пяточная шпора представляет собой костный нарост, то есть остеофит, а фасциит является поражением мягкой ткани. Они могут сочетаться, но не всегда идут в паре^[5].

Вот чем они отличаются:

• Характер боли: при подошвенном фасциите боль колющая, самая сильная на первых шагах утром или после отдыха^[1]. Ощущение «гвоздя в пятке» обычно приписывают шпоре, но когда шпора все-таки болит, картина такая же, как при фасциите^[5].
• Распространенность: пяточные шпоры есть примерно у 15% людей, и большинство из них шпора не беспокоит^[5]. Многие видят шпору на рентгене, но не чувствуют боли.
• Диагностика: шпору видно на рентгене как костный крючок на нижнем крае пяточной кости. Фасциит выявляют по расспросу и надавливанию на точку прикрепления фасции, поэтому рентген может быть нормальным^[1].
• Причина боли: у людей с хронической болью под пяткой шпора действительно встречается чаще (отношение шансов 8,52), но главная находка у них другая: на ультразвуке фасция в среднем на 2,16 мм толще, чем у людей без боли^[6]. То есть болит измененная фасция, а нарост часто просто находится рядом.

Шпора формируется как реакция кости на длительную нагрузку, в частности на раздражение фасции^[5]. Точный механизм до сих пор обсуждают: в исследовании 216 пожилых людей шпоры были связаны с ожирением и болью в пятке, но не с формой стопы, так что шпору скорее вызывает вертикальное давление на пятку^[7].

Насколько часто встречается

Подошвенный фасциит является самой частой причиной длительной боли под пяткой у взрослых^[8]. Он бывает и у бегунов, и у людей, которые мало двигаются^[1]. По данным национального исследования в США, с этим диагнозом ежегодно приходилось около миллиона визитов к врачам^[9].

Чаще всего болеют люди в возрасте от 40 до 60 лет^[10]. Молодые тоже не застрахованы, особенно те, кто бегает, занимается балетом или видами спорта с прыжками и резкими движениями^[10].

С этой болью приходят прежде всего к семейному врачу: в упомянутом исследовании 62% визитов пришлись на врачей первичного звена, а 31% на ортопедов^[9]. Если обратиться рано, сложные процедуры обычно не нужны.

Симптомы и ощущения

Болезнь развивается постепенно. Сначала это легкий дискомфорт в пятке или своде стопы после долгого дня, а со временем неприятные ощущения появляются почти на каждом шаге.

Самый характерный признак состоит в утренней боли. Человек встает с кровати, и первые шаги отзываются острой болью. Через несколько минут ходьбы она слабеет, но возвращается после долгого сидения, стояния, ходьбы или бега^[11]. Больно бывает и тогда, когда подошва растягивается, например когда поднимаете пальцы или поднимаетесь по лестнице^[11].

Самые распространенные симптомы подошвенного фасциита такие^[12]:

• Боль на подошве в пятке: особенно утром или после долгого отдыха.
• Боль в своде стопы: ноющие ощущения могут тянуться вдоль подошвы.
• Скованность в стопе: движения ограничены в первые минуты активности.
• Отек в области пятки: чаще незначительный, но ощутимый на ощупь.
• Напряженное ахиллово сухожилие: тугость сзади над пяткой часто сопровождает поражение фасции и усиливает дискомфорт.

Характер боли

Боль меняется в течение дня. Утром она резкая и колющая, после расхаживания становится ноющей, а к вечеру снова усиливается^[1]. Во время движения состояние иногда даже временно улучшается, но после остановки симптомы возвращаются. Такая «волнообразная» динамика является одним из типичных признаков подошвенного фасциита. Жгучая боль, покалывание или онемение для него нетипичны: они могут указывать на ущемление нерва^[13].

Причины и факторы риска

Подошвенная фасция обычно хорошо справляется со своими задачами: распределяет нагрузку и поддерживает свод стопы. Проблемы начинаются, когда давление чрезмерное или однообразное: микроповреждения накапливаются быстрее, чем ткань успевает восстановиться.

Риск подошвенного фасциита повышается, если стопа постоянно работает с перегрузкой или не имеет достаточной поддержки.

К самым распространенным факторам относятся^[12]:

• Долгое стояние или ходьба: особенно на твердой поверхности. У людей, которые большую часть рабочего дня проводят на ногах, шансы на подошвенный фасциит были в 3,6 раза выше^[14].
• Физическая активность без подготовки: например, бег или прыжки без разминки и растяжки.
• Неудобная обувь: без поддержки свода или со слишком тонкой подошвой, как шлепанцы или плоские кеды. Старая, изношенная обувь тоже теряет поддержку и устойчивость^[10].
• Хождение босиком дома: особенно по плитке, ламинату или другому твердому полу.
• Строение стопы: слишком высокий свод или плоскостопие меняют распределение нагрузки^[10].
• Быстрый набор веса: более 7 кг за несколько месяцев повышает давление на фасцию^[12]; лишний вес тоже добавляет нагрузку на пятки^[10].

Медицинские состояния

Отдельно стоят состояния, которые меняют биомеханику стопы или общую нагрузку на нее. В исследовании «случай-контроль» самым сильным фактором оказалась ограниченная подвижность голеностопного сустава: если стопу не удается подтянуть к голени дальше прямого угла, шансы на фасциит в 23,3 раза выше, чем при хорошей подвижности^[14]. Часто причиной такой ограниченности бывают тугие икроножные мышцы^[8]. Способствует фасцииту и ожирение: при индексе массы тела выше 30 шансы были в 5,6 раза выше, чем при индексе до 25^[14].

Эти факторы не гарантируют появления проблемы, но создают условия, при которых фасция хуже восстанавливается после микротравм.

Диагностика

В большинстве случаев подошвенный фасциит диагностируют во время обычного осмотра. Врач расспрашивает, где и когда болит, как боль меняется в течение дня, а затем надавливает на точку прикрепления фасции к внутренней части пяточной кости снизу. Этот участок болезнен даже при легком надавливании, и часто это единственная находка при осмотре^[1].

Дополнительные обследования нужны, когда симптомы нетипичны или лечение не помогает^[8].

Среди вспомогательных исследований используют:

• Рентгенографию: чтобы исключить другие причины боли, в частности перелом или другие изменения пяточной кости. Шпору на снимке тоже видно, но сама она боль обычно не объясняет^[13].
• Ультразвуковое исследование: показывает толщину фасции и жидкость возле нее; толщина более 4 мм является признаком фасциита^[6]. Это доступный и недорогой метод, если боль не проходит больше трех месяцев несмотря на лечение^[1].
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ): назначают только в сложных или сомнительных случаях, например при подозрении на разрыв фасции или стрессовый перелом.

Похожую боль под пяткой дают стрессовый перелом пяточной кости (боль нарастает после увеличения нагрузки или перехода на твердое покрытие), ущемление нерва, синдром жировой подушки пятки и даже подошвенные бородавки^[13]. Боль сзади, над пяткой, чаще связана с тендинитом ахиллова сухожилия или бурситом пятки^[13].

Что сказать врачу

Для точной диагностики важно, где именно болит, когда появляется боль, как она меняется в течение суток и что ей предшествовало. Врачу стоит сообщить:

• Время появления боли: после нагрузки, утром, в покое или вечером.
• Что вызывает боль: стояние, ходьба, определенная обувь и т. п.
• Что помогает: отдых, холод, массаж, смена обуви.
• Ваши привычки и активность: характер работы, сколько часов вы на ногах, занимаетесь ли спортом.

Эти сведения помогают подтвердить диагноз и выбрать наиболее подходящий вариант лечения.

Методы лечения

Чаще всего фасциит лечат без операции^[8]. Задача простых методов: уменьшить боль и нагрузку на фасцию и дать ей время восстановиться. Поэтому лечение сочетает изменение нагрузки, упражнения и поддержку стопы, а инъекции или хирургию оставляют для случаев, которые тянутся месяцами.

Самые распространенные способы лечения:

• Нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен или напроксен уменьшают боль^[1]. Без совета врача их не принимают дольше 10 дней подряд^[12].
• Отдых: на некоторое время, минимум на неделю, откажитесь от бега, прыжков и других нагрузок, которые вызвали боль^[12]. Полного покоя не требуется.
• Охлаждение стопы: замороженную бутылку с водой оберните тонким полотенцем и покатайте под подошвой 10–15 минут два раза в день^[12].
• Поддерживающая обувь: прочные кроссовки с амортизацией и поддержкой свода. Избегайте шлепанцев, плоской обуви без поддержки свода и хождения босиком^[12].
• Ортопедические стельки: готовые из аптеки или индивидуальные. Стелька, которая немного приподнимает и смягчает пятку, входит в стандартное начальное лечение^[8], хотя в исследованиях ортезы не превзошли плацебо^[1], так что дорогие индивидуальные стельки не обязательны.
• Растяжка и упражнения: растяжка фасции сидя, когда тянете пальцы стопы на себя, уменьшала боль на первых шагах утром лучше, чем стандартная растяжка ахиллова сухожилия^[15]. В рандомизированном исследовании 48 пациентов подъемы на носок одной ногой со свернутым полотенцем под пальцами, которые делали через день, за 3 месяца дали заметно лучший результат по шкале функции стопы, чем одна растяжка^[16].

Коротко: основу лечения составляют упражнения, которые делаете дома каждый день; таблетки, холод и стельки лишь облегчают путь к выздоровлению.

Медицинские процедуры

Если простые методы не помогают, врач может предложить процедуры, которые проводят под наблюдением специалиста. Малоинвазивные методы и операцию обычно рассматривают, когда боль не проходит за 6 месяцев нехирургического лечения^[8]. Среди вариантов:

• Фиксация стопы: ночная шина удерживает стопу в растянутом положении во время сна, ее может подобрать подолог^[11]. Однако в исследованиях ночные шины не превзошли плацебо^[1].
• Инъекции кортикостероидов: гормональный противовоспалительный препарат вводят в область фасции^[12]. По метаанализу 47 исследований, укол на короткое время уменьшает боль лучше, чем стельки, но с плацебо-инъекцией четкой разницы не показал, а в более долгой перспективе уступает инъекциям плазмы^[17]. Повторные уколы несут риски: в одной клинике 44 из 51 разрыва подошвенной фасции были связаны с инъекцией кортикостероида^[18].
• Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP): плазму готовят из собственной крови пациента, чтобы поддержать заживление^[12]. В метаанализе 13 исследований в среднесрочной перспективе она уменьшала боль лучше, чем кортикостероиды^[19].
• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия: звуковые волны высокой энергии усиливают кровообращение в области фасции^[12]. В плацебо-контролируемом исследовании при хроническом фасциите через 12 недель успеха достигли 61% пациентов против 42,2% в группе имитации^[20].
• Чрескожная игольная тенотомия: врач вводит тонкую иглу через кожу в фасцию, чтобы усилить приток крови и запустить заживление^[12].

Хирургическое лечение

Операция нужна очень редко: ее рассматривают, если боль ограничивает активность несмотря на все нехирургические методы^[1]. Есть два основных подхода^[12]:

• Рецессия икроножной мышцы: хирург удлиняет сухожильную часть икроножной мышцы, и натяжение фасции уменьшается.
• Частичное рассечение фасции: небольшие надрезы уменьшают ее натяжение в месте прикрепления к пятке. Такую операцию часто выполняют эндоскопически, через маленькие проколы^[1].

О целесообразности операции решает ортопед, учитывая течение болезни и реакцию на другие методы лечения.

Сколько длится восстановление

Время выздоровления зависит от того, насколько рано начали лечение и насколько добросовестно выполняются рекомендации. Симптомы обычно начинают ослабевать уже после начала лечения, но полное заживление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев^[12].

Не стоит ждать, что боль пройдет за несколько дней. Фасция восстанавливается медленно, особенно когда на нее и дальше давят ежедневные нагрузки. Поэтому даже после облегчения профилактических мер еще некоторое время придерживаются.

Придется ли менять ритм жизни

Во многих случаях подошвенный фасциит требует временно пересмотреть повседневные нагрузки. Если боль возникла из-за спорта или долгого стояния, без ограничений в привычном ритме не обойтись. Полная неподвижность не нужна, но давление на стопу надо уменьшить, чтобы не ухудшить ситуацию.

Людям, которые работают на ногах, придется искать компромисс: чаще делать перерывы, носить удобную обувь со стельками, по возможности стоять на мягком коврике. Спорт или фитнес тоже придется приостановить, на сколько именно, зависит от силы боли.

Попытка «перетерпеть» боль или сразу вернуться к нагрузкам грозит тем, что боль станет хронической и будет мешать привычным делам. Кроме того, человек начинает ходить иначе, чтобы беречь пятку, а такая походка со временем может вызвать проблемы со стопами, коленями, бедрами или боль в спине^[10].

Профилактика

Чтобы уменьшить риск подошвенного фасциита или не допустить его возвращения, стопу нужно беречь от перегрузки. Для этого не нужны сложные процедуры, хватает привычных действий, которые легко вписать в повседневную жизнь.

Вот что поможет снизить вероятность поражения фасции:

• Регулярная растяжка: до и после нагрузок растягивайте икроножные мышцы и подошву. Ограниченная подвижность голеностопного сустава является одним из главных факторов риска^[1].
• Периодический отдых: после интенсивной нагрузки дайте ногам время на восстановление.
• Правильная обувь: выбирайте пары с амортизацией и поддержкой свода, как для улицы, так и для дома, и учитывайте, что кроссовки для ходьбы и для бега отличаются.
• Отказ от хождения босиком: особенно по твердым поверхностям, даже в квартире.
• Своевременная замена кроссовок: меняйте их каждые 6–9 месяцев или после 400–800 км^[12], потому что изношенная обувь для ходьбы хуже поддерживает стопу.

Если есть факторы риска

Людям с высоким сводом стопы, плоскостопием или лишним весом нужны дополнительные меры. Стельки, контроль массы тела и меньше стояния на твердых поверхностях помогают не допустить хронической боли. Если работа требует долго стоять, важно чередовать нагрузку и хотя бы время от времени садиться.

Профилактика особенно важна после выздоровления. Даже когда боль полностью прошла, фасция еще некоторое время остается чувствительной к перегрузке, и возвращение к старым привычкам часто возвращает и боль.

Частые вопросы

Когда обращаться к врачу?

Если боль в пятке не проходит сама в течение недели или не становится легче после двух недель домашнего лечения, не откладывайте консультацию^[12]. Повод обратиться раньше: сильная боль, из-за которой трудно ходить или приходится хромать, боль, которая усиливается или постоянно возвращается, покалывание или онемение стопы^[11]. Людям с сахарным диабетом и болью в стопе лучше показаться врачу без промедления, потому что при диабетической стопе проблемы бывают серьезнее^[11].

Это то же самое, что пяточная шпора?

Нет, это разные состояния, хотя они часто сочетаются. Миф: боль дает шпора, поэтому ее нужно «разбить» или удалить. На самом деле: большинство людей со шпорой боли не чувствуют, а когда пятка болит, лечат фасцию; хирургически шпору удаляют редко, обычно попутно во время операции на фасции^[5].

Что делать, если боль возвращается?

В большинстве случаев помогает то же, что и раньше: меньшая нагрузка, холод, удобная обувь со стельками и ежедневные упражнения. Если симптомы изменились или усилились, снова обратитесь к специалисту.

Можно ли полностью вылечиться?

Да. Нехирургическое лечение полностью снимает боль примерно у 90% пациентов, хотя на это может уйти 3–6 месяцев^[8]. Но если вернуться к старым привычкам и забыть о профилактике, боль может вернуться.