Эндокардит: причины, симптомы, осложнения и лечение

В исследовании с 290 участниками бактерии, способные вызвать эндокардит, находили в крови у 23% людей после обычной чистки зубов и у 60% после удаления зуба без антибиотика^[1]. Для здорового сердца такие короткие «прорывы» микробов в кровь обычно проходят незаметно. Беда начинается, когда микробы натыкаются на поврежденный клапан, искусственный протез или электрод кардиостимулятора и закрепляются там. Поэтому кардиологи сегодня делают упор на ежедневный уход за зубами для всех, а профилактический антибиотик перед стоматологом оставляют только для людей с самым высоким риском^[2].

Что такое эндокардит

Эндокардит является воспалением внутренней оболочки сердца, которая называется эндокардом. Она выстилает сердечные камеры и клапаны, поэтому любое поражение сказывается на работе всего сердца. Чаще всего причина в инфекции, обычно бактериальной. В быту болезнь часто называют «инфекцией сердечного клапана» или «воспалением клапанов сердца». Это близко к сути, хотя микробы могут поражать также стенки камер сердца и имплантированные устройства^[3]. Без лечения воспаление постепенно разрушает клапаны и нарушает нормальное движение крови.

Болезнь редкая: в США инфекционный эндокардит ежегодно диагностируют примерно у 15 человек из 100 тысяч, и частота растет. Треть случаев в странах с высоким уровнем дохода связана с медицинскими вмешательствами, катетерами и имплантированными устройствами^[4]. За последние десятилетия средний возраст больных удвоился, а стафилококки вытеснили стрептококки с первого места среди возбудителей^[3].

При эндокардите на внутренней оболочке сердца образуются вегетации, то есть плотные наросты из микроорганизмов, фибрина и тромбоцитов. Они напоминают мягкие сгустки, прикрепленные к клапанам или стенкам камер сердца. Такие наросты мешают клапанам плотно закрываться и постепенно разрушают окружающую ткань^[5]. Если кусочек вегетации отрывается, он попадает в кровоток и может закупорить сосуд в мозге, почках, селезенке или других органах^[6].

Читайте:

Сердечно-сосудистые заболевания: виды, причины и риски

Сердечно-сосудистые заболевания, которые в быту часто называют просто «болезнями сердца»: какие бывают виды ...

7 ранних сигналов сердца, которые могут спасти жизнь

Ранние признаки инфаркта: какие сигналы сердце может подавать за дни и недели до приступа, как они выглядят у ...

Типы эндокардита

Эндокардит имеет две основные разновидности: инфекционный и неинфекционный. Они различаются причинами, но оба могут повредить клапаны и привести к тяжелым осложнениям. Значительно чаще встречается инфекционный вариант, который вызывают бактерии или грибы, попавшие в кровь и осевшие на клапанах сердца^[5].

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит возникает, когда микроорганизмы прикрепляются к поврежденной сердечной ткани. На него приходится большинство всех случаев болезни, и он может развиваться остро или медленно. Поскольку возбудителями в основном являются бактерии, врачи часто называют его бактериальным эндокардитом^[5]. Грибковый эндокардит встречается реже и требует противогрибковых препаратов^[7].

В процессе воспаления на поверхности клапанов формируются вегетации, которые состоят из таких компонентов^[5]:

• Инфекционные организмы: бактерии или грибы, которые запускают воспаление.
• Фибрин: белок, который участвует в свертывании крови и фиксирует микроорганизмы на клапане.
• Тромбоциты: кровяные пластинки, которые способствуют образованию сгустков и скрепляют вегетацию.

Внутри такого нароста микробы частично спрятаны от иммунных клеток, поэтому вегетация со временем разрушает ткань клапана и может стать источником инфекции для других органов.

Неинфекционный эндокардит

Неинфекционный эндокардит встречается намного реже. Его вегетации не содержат возбудителей, то есть стерильны, но все равно способны повреждать клапаны. Причиной чаще всего становится состояние, при котором кровь слишком легко свертывается: антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка^[5] или злокачественные опухоли, прежде всего аденокарциномы^[8]. Лечат его иначе, чем инфекционный: антибиотики здесь не помогают, поэтому основой становятся антикоагулянты, то есть лекарства против свертывания крови, и лечение основной болезни^[9].

В медицине для неинфекционного эндокардита существует несколько названий^[8]:

• Эндокардит Либмана-Сакса: форма, связанная с системной красной волчанкой. Ее впервые описали у четырех пациентов врачи Эмануэль Либман и Бенджамин Сакс в 1924 году.
• Небактериальный тромботический эндокардит: тип, при котором на клапанах образуются тромботические отложения без инфекции.
• Марантический эндокардит: встречается при тяжелых хронических болезнях и истощении, чаще всего при раке. В серии из 115 пациентов с онкологическими заболеваниями первым по частоте был рак легких (39,1%), вторым рак поджелудочной железы (16,5%)^[10].

Собственных симптомов эти формы обычно не дают, и их нередко замечают на УЗИ сердца, сделанном по другой причине^[5]. Опасны они эмболиями: в упомянутой серии на момент выявления у 81,7% пациентов уже были закупорки сосудов мозга обломками вегетаций^[10].

Симптомы и причины

Проявления эндокардита зависят от типа инфекции и скорости ее развития. Инфекционный вариант может начаться внезапно или развиваться постепенно в течение нескольких недель или месяцев^[11]. Начальные признаки часто похожи на затяжной грипп, поэтому человек долго не связывает их с сердцем.

К типичным проявлениям инфекционного эндокардита относятся^[5]:

• Боль в груди: появляется из-за воспаления тканей или поражения клапанов. Бывает также боль в спине^[11].
• Шум в сердце: врач слышит его через стетоскоп, когда поврежденный клапан не закрывается полностью.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия): сердце пытается компенсировать нарушение кровотока.
• Усталость и слабость: связаны с инфекцией и снижением эффективности работы сердца.
• Лихорадка выше 38 °C: самый характерный признак активного воспалительного процесса.
• Озноб и ночная потливость: говорят о борьбе организма с инфекцией.
• Потеря аппетита и веса: человек худеет без всяких усилий.
• Боль в мышцах и суставах: следствие реакции иммунной системы.
• Одышка: появляется из-за снижения эффективности работы сердца.
• Высыпания на коже: петехии (мелкие темные точечные кровоизлияния), пятна Джейнуэя (безболезненные красные пятна на ладонях и подошвах) и узелки Ослера (болезненные уплотнения на пальцах рук и ног). Они говорят о микроэмболиях или иммунном ответе на инфекцию^[11].
• Темные полоски под ногтями: так называемые занозистые кровоизлияния, похожие на загнанные занозы. Вместе с лихорадкой и шумом в сердце они могут указывать на эндокардит^[12], хотя изменения ногтей имеют и много других причин.
• Отеки живота или ног: говорят о сердечной недостаточности.
• Кровь в моче (гематурия): может быть следствием поражения почечных сосудов.

Инфекционный эндокардит может иметь разные формы течения^[5]:

• Острый: начинается резко, с высокой температурой и учащенным сердцебиением; состояние становится угрожающим жизни уже за несколько дней.
• Подострый: развивается медленно, симптомы нарастают в течение недель или нескольких месяцев.

Неинфекционный эндокардит обычно не вызывает ощутимых изменений, и человек может не подозревать о нем до обследования сердца. Иногда его находят только при вскрытии. Если симптомы и появляются, то в основном из-за основного заболевания, например волчанки, или из-за эмболии.

Коротко: лихорадка без понятной причины, которая держится днями, у человека с искусственным клапаном, пороком сердца или кардиостимулятором является поводом напомнить врачу о сердце и обсудить посев крови, а не пережидать «простуду».

Причины

Чаще всего эндокардит возникает из-за бактериальной инфекции. Возбудители попадают в кровь через рот или кожу, например во время стоматологического лечения или через порез^[11]. В странах с высоким уровнем дохода самым частым возбудителем стал золотистый стафилококк, на него приходится до 40% случаев^[4]. Он тесно связан с медицинскими манипуляциями и инъекциями, тогда как стрептококки чаще попадают в кровь из полости рта^[3]. Здоровые сердечные ткани устойчивы к микробам, но на поврежденных клапанах и искусственных материалах бактерии оседают, размножаются и образуют вегетации, которые со временем разрушают окружающую ткань^[5].

Факторы риска

Заболеть может любой человек, но эндокардит чаще встречается у мужчин и людей старше 50 лет^[11]. Определенные состояния сердца и организма заметно повышают риск, поэтому людям с ними стоит внимательнее относиться к затяжной лихорадке и другим симптомам^[5]:

• Искусственный клапан сердца, кардиостимулятор или дефибриллятор: на поверхности имплантированных устройств микробы легче прикрепляются и образуют вегетации.
• Сахарный диабет: повышает восприимчивость организма к инфекциям.
• Болезни сердца, особенно клапанные или гипертрофическая кардиомиопатия: поврежденные клапаны создают условия для оседания бактерий.
• Некоторые врожденные пороки сердца и пересадка сердца в прошлом: Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) относит их к состояниям повышенного риска^[11].
• Инъекционное употребление наркотиков: микробы попадают в кровь через нестерильные иглы. В США доля таких пациентов среди госпитализаций с эндокардитом за десятилетие выросла до более чем 10%^[4].
• Плохое состояние зубов и заболевания десен: бактерии из полости рта могут проникнуть в кровоток во время воспаления или стоматологических манипуляций.
• Перенесенный бактериальный эндокардит: повторное заражение возможно даже через годы.
• Операции на клапанах сердца: любое вмешательство оставляет участки, склонные к повреждению и инфекции.
• Ослабленная иммунная система: организму сложнее противостоять микроорганизмам, которые попадают в кровь.
• Тесная работа с сельскохозяйственными животными: NHS также относит ее к факторам риска^[11].

Чем больше таких факторов у одного человека, тем важнее для него следить за здоровьем полости рта и кожи и избегать возможных путей заражения.

Осложнения

Без своевременного лечения эндокардит приводит к тяжелым последствиям. Инфекция разрушает клапаны, нарушает работу сердца и с кровью распространяется на другие органы. Самые частые осложнения такие^[5]:

• Нарушение ритма сердца (аритмия): возникает из-за поражения проводящей системы сердца.
• Абсцессы около клапанов: инфекция образует гнойные очаги вокруг пораженных участков.
• Блокада сердца: повреждение электрических путей проводимости приводит к перебоям в сокращениях и слишком редкому сердцебиению (брадикардии). При полной блокаде иногда нужен временный кардиостимулятор^[6].
• Сердечная недостаточность: клапаны не закрываются полностью, и кровь частично возвращается назад.
• Недостаточность клапана (регургитация): следствие разрушения ткани клапана, из-за которого он «протекает».
• Сепсис: бактерии с током крови распространяются по всему организму и вызывают общее заражение.
• Инсульт: частицы вегетаций могут перекрыть сосуды мозга^[11].
• Поражение других органов: инфицированная (микотическая) аневризма артерии, поражение селезенки и острое повреждение почек^[6].
• Смерть: возможна при тяжелом поражении клапанов или множественных осложнениях. В течение года после эндокардита умирают около 30% больных, и этот показатель десятилетиями почти не меняется^[3].

Часть этих состояний развивается постепенно, поэтому раннее выявление инфекции существенно снижает риск необратимых последствий для клапанов и сердца.

Диагностика

Для подтверждения эндокардита врач оценивает симптомы, историю болезней и результаты анализов. Нужно доказать, что воспаление есть, и определить возбудителя, чтобы подобрать лекарства. Диагноз ставят по совокупности лабораторных и визуализационных признаков по так называемым критериям Дьюка, которые в последний раз обновили в 2023 году^[13].

Лабораторные анализы

Анализы крови помогают увидеть воспаление и найти источник инфекции. К основным исследованиям относятся^[5]:

• Посев крови (гемокультура): выявляет микроорганизмы, циркулирующие в кровотоке, и помогает определить их чувствительность к антибиотикам^[7].
• Общий анализ крови: показывает повышенное количество лейкоцитов, что говорит о воспалении.
• Анализ на С-реактивный белок: помогает оценить активность инфекционного процесса.
• Анализ мочи: может выявить кровь в моче^[11].

Визуализационные методы

Обследование сердца позволяет увидеть изменения клапанов и вегетации^[6]:

• Эхокардиография (УЗИ сердца через грудную клетку): метод первой линии. Показывает размеры и форму клапанов, наросты или повреждения.
• Чреспищеводная эхокардиография: датчик вводят в пищевод, ближе к сердцу, поэтому изображение клапанов и вегетаций детальнее. Ее делают при искусственных клапанах и тогда, когда подозрение остается несмотря на нормальное обычное УЗИ.
• КТ, МРТ и ПЭТ-КТ: компьютерная томография сердца помогает, когда эхокардиография не дает ответа. ПЭТ-КТ особенно полезна при подозрении на инфекцию искусственного клапана. МРТ и КТ мозга и других органов ищут эмболии и гнойные очаги^[7].

Сочетание этих методов позволяет установить диагноз и выяснить, насколько сильно поражено сердце. От этого зависит выбор лечения.

Лечение

Эндокардит относится к состояниям, которые требуют неотложного лечения в стационаре. Без него инфекция быстро повреждает клапаны и может привести к сердечной недостаточности. Лечение направлено на то, чтобы полностью уничтожить возбудителя, сохранить клапаны и предотвратить осложнения. Пациентами со сложным течением занимается «эндокардитная команда»: кардиологи, специалисты по визуализации, кардиохирурги и инфекционисты^[6].

Основные методы лечения эндокардита включают:

• Антибиотики или противогрибковые препараты: курс обычно длится 4–6 недель. Его начинают в больнице через капельницу, а завершить иногда можно дома, когда инфекция взята под контроль^[11].
• Коррекция антибиотиков: после результатов посева крови врач выбирает препарат, к которому чувствителен выявленный возбудитель^[5].
• Переход на таблетки: в исследовании POET у стабильных пациентов с поражением левых отделов сердца переход с капельниц на таблетки после начального курса оказался не хуже. Неблагоприятные исходы случились у 9,0% перешедших на таблетки и у 12,1% оставшихся на внутривенном лечении^[14]. Перед таким переходом делают чреспищеводную эхокардиографию^[6].
• Контроль эффективности лечения: регулярные анализы крови показывают, удалось ли остановить инфекцию. Посев крови повторяют и после завершения курса антибиотиков^[6].
• Хирургическое вмешательство: операция для восстановления или замены клапана нужна примерно половине пациентов. Иногда также ставят кардиостимулятор или удаляют и заменяют инфицированный^[11]. Срочно оперируют при сердечной недостаточности, неконтролируемой инфекции или крупных вегетациях, которые грозят эмболией^[6].

Людям, которые употребляют инъекционные наркотики, после эндокардита рекомендуют лечение зависимости, потому что без него риск повторной инфекции высок^[6]. После выписки пациент еще какое-то время находится под наблюдением кардиолога. Полное выздоровление возможно, особенно если болезнь выявили и начали лечить рано, но оно может занять несколько месяцев, а усталость в течение нескольких недель является обычной^[11].

Прогноз и профилактика

Результат зависит от возраста, наличия искусственного клапана, длительности инфекции, типа возбудителя и того, насколько сильно поврежден клапан^[5]. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на полное восстановление. После эндокардита вероятность заболеть снова выше, поэтому нужны регулярные осмотры и анализы крови^[11].

Профилактика

Полностью предотвратить эндокардит не всегда возможно. Профилактические антибиотики перед стоматологическим лечением советуют только людям с самым высоким риском тяжелого течения: с искусственным клапаном или протезным материалом после пластики клапана, с перенесенным эндокардитом, с некоторыми врожденными пороками сердца и после пересадки сердца с поражением клапанов. Обычно это одна доза амоксициллина 2 г за 30–60 минут до вмешательства; при аллергии на пенициллин врач выбирает другой препарат^[15]. Касается это процедур, которые затрагивают десны, верхушки корней зубов или нарушают целостность слизистой оболочки рта, например удаления зуба или снятия зубного камня^[16].

Миф: каждому, у кого нашли шум в сердце или «порок клапана», нужен антибиотик перед любым визитом к стоматологу. На самом деле: еще с 2007 года кардиологи признали, что такая профилактика могла бы предотвратить лишь очень небольшое число случаев, даже если бы действовала на 100%. Сам по себе повышенный риск заболеть в течение жизни не считают основанием для нее, а перед процедурами на мочевых путях или кишечнике антибиотики только ради защиты от эндокардита не рекомендуют^[16].

Чтобы уменьшить риск заражения или повторного эндокардита, полезно выполнять такие рекомендации:

• Информирование врачей: всегда сообщайте врачам и стоматологам о болезнях сердца, которые повышают риск эндокардита^[5].
• Карточка с рекомендациями: людям с сердечными болезнями советуют носить с собой карточку с инструкциями по профилактическим антибиотикам^[5].
• Уход за полостью рта: ежедневная чистка зубов, лечение кариеса, борьба с зубным налетом и регулярные осмотры у стоматолога уменьшают количество микробов, которые могут попасть в кровь^[2].
• Уход за кожей: порезы и ссадины нужно как следует промывать и закрывать, а руки регулярно мыть^[11].
• Татуировки и пирсинг: людям с высоким риском советуют сначала посоветоваться с врачом, потому что через проколы кожи тоже возможна инфекция^[11].

Коротко: антибиотик перед стоматологом нужен небольшой группе людей с самым высоким риском. Для всех остальных главную защиту сердца от эндокардита дают здоровые зубы и десны и ухоженная кожа.

Родные и близкие людей из группы риска тоже должны знать симптомы эндокардита, чтобы вовремя заметить тревожные изменения^[11]. Особенно это касается тех, у кого искусственный клапан или кто уже перенес эндокардит.