Ендокардит: причини, симптоми, ускладнення та лікування

У дослідженні з 290 учасниками бактерії, здатні спричинити ендокардит, знаходили в крові у 23% людей після звичайного чищення зубів і в 60% після видалення зуба без антибіотика^[1]. Для здорового серця такі короткі «прориви» мікробів у кров зазвичай минають непомітно. Біда починається, коли мікроби натрапляють на пошкоджений клапан, штучний протез чи електрод кардіостимулятора й закріплюються там. Через це кардіологи сьогодні наголошують на щоденному догляді за зубами для всіх, а профілактичний антибіотик перед стоматологом залишають лише для людей із найвищим ризиком^[2].

Що таке ендокардит

Ендокардит є запаленням внутрішньої оболонки серця, яка називається ендокардом. Вона вистилає серцеві камери та клапани, тому будь-яке ураження позначається на роботі всього серця. Найчастіше причина в інфекції, зазвичай бактеріальній. У побуті хворобу часто називають «інфекцією серцевого клапана» чи «запаленням клапанів серця». Це близько до суті, хоча мікроби можуть уражати також стінки камер серця та імплантовані пристрої^[3]. Без лікування запалення поступово руйнує клапани і порушує нормальний рух крові.

Хвороба рідкісна: у США інфекційний ендокардит щороку діагностують приблизно у 15 людей зі 100 тисяч, і частота зростає. Третина випадків у країнах з високим рівнем доходу пов'язана з медичними втручаннями, катетерами та імплантованими пристроями^[4]. За останні десятиліття середній вік хворих подвоївся, а стафілококи витіснили стрептококи з першого місця серед збудників^[3].

Під час ендокардиту на внутрішній оболонці серця утворюються вегетації, тобто щільні нарости з мікроорганізмів, фібрину та тромбоцитів. Вони нагадують м'які згустки, що прикріплюються до клапанів або стінок камер серця. Такі нарости заважають клапанам щільно закриватися і поступово руйнують навколишню тканину^[5]. Якщо шматочок вегетації відривається, він потрапляє в кровообіг і може закупорити судину в мозку, нирках, селезінці чи інших органах^[6].

Читайте:

Серцево-судинні захворювання: види, причини та ризики

Серцево-судинні захворювання, які в побуті часто називають просто «хворобами серця»: які бувають види уражен...

7 ранніх сигналів серця, які можуть врятувати життя

Ранні ознаки інфаркту: які сигнали серце може подавати за дні й тижні до нападу, як вони виглядають у жінок, ко...

Типи ендокардиту

Ендокардит має два основних різновиди: інфекційний і неінфекційний. Вони відрізняються причинами, але обидва можуть пошкодити клапани й спричинити тяжкі ускладнення. Значно поширеніший інфекційний варіант, який зумовлюють бактерії або гриби, що потрапили в кров і осіли на клапанах серця^[5].

Інфекційний ендокардит

Інфекційний ендокардит виникає, коли мікроорганізми прикріплюються до пошкодженої серцевої тканини. Він становить більшість усіх випадків хвороби і може розвиватися гостро або повільно. Оскільки збудниками здебільшого є бактерії, лікарі часто називають його бактеріальним ендокардитом^[5]. Грибковий ендокардит трапляється рідше і потребує протигрибкових препаратів^[7].

У процесі запалення на поверхні клапанів формуються вегетації, які складаються з таких компонентів^[5]:

• Інфекційні організми: бактерії або гриби, які запускають запалення.
• Фібрин: білок, що бере участь у згортанні крові та фіксує мікроорганізми на клапані.
• Тромбоцити: кров'яні пластинки, які сприяють утворенню згустків і скріплюють вегетацію.

Усередині такого наросту мікроби частково сховані від імунних клітин, тому вегетація з часом руйнує тканину клапана і може стати джерелом інфекції для інших органів.

Неінфекційний ендокардит

Неінфекційний ендокардит трапляється набагато рідше. Його вегетації не містять збудників, тобто стерильні, але все одно здатні пошкоджувати клапани. Причиною найчастіше стає стан, за якого кров надто легко згортається: антифосфоліпідний синдром, системний червоний вовчак^[5] або злоякісні пухлини, насамперед аденокарциноми^[8]. Лікують його інакше, ніж інфекційний: антибіотики тут не допомагають, тому основою стають антикоагулянти, тобто ліки проти згортання крові, і лікування основної хвороби^[9].

У медицині для неінфекційного ендокардиту існує кілька назв^[8]:

• Ендокардит Лібмана-Сакса: форма, пов'язана з системним червоним вовчаком. Її вперше описали в чотирьох пацієнтів лікарі Емануель Лібман і Бенджамін Сакс у 1924 році.
• Небактеріальний тромботичний ендокардит: тип, при якому на клапанах утворюються тромботичні відкладення без інфекції.
• Маранічний ендокардит: трапляється при тяжких хронічних хворобах і виснаженні, найчастіше при раку. У серії з 115 пацієнтів з онкологічними хворобами першим за частотою був рак легень (39,1%), другим рак підшлункової залози (16,5%)^[10].

Власних симптомів ці форми зазвичай не дають, і їх нерідко помічають на УЗД серця, зробленому з іншої причини^[5]. Небезпечні вони емболіями: у згаданій серії на момент виявлення в 81,7% пацієнтів уже були закупорки судин мозку уламками вегетацій^[10].

Симптоми та причини

Прояви ендокардиту залежать від типу інфекції та швидкості її розвитку. Інфекційний варіант може початися раптово або розвиватися поступово протягом кількох тижнів чи місяців^[11]. Початкові ознаки часто схожі на затяжний грип, тому людина довго не пов'язує їх із серцем.

До типових проявів інфекційного ендокардиту належать^[5]:

• Біль у грудях: з'являється через запалення тканин або ураження клапанів. Буває також біль у спині^[11].
• Шум у серці: лікар чує його через стетоскоп, коли пошкоджений клапан не замикається повністю.
• Прискорене серцебиття (тахікардія): серце намагається компенсувати порушення кровотоку.
• Втома та слабкість: пов'язані з інфекцією та зниженням ефективності роботи серця.
• Гарячка понад 38 °C: найхарактерніша ознака активного запального процесу.
• Озноб і нічна пітливість: свідчать про боротьбу організму з інфекцією.
• Втрата апетиту та ваги: людина худне без жодних зусиль.
• Біль у м'язах і суглобах: наслідок реакції імунної системи.
• Задишка: з'являється через зниження ефективності роботи серця.
• Висипання на шкірі: петехії (дрібні темні точкові крововиливи), плями Джейнуея (безболісні червоні плями на долонях і підошвах) та вузлики Ослера (болісні ущільнення на пальцях рук і ніг). Вони свідчать про мікроемболії чи імунну відповідь на інфекцію^[11].
• Темні смужки під нігтями: так звані осколкові крововиливи, схожі на загнані скалки. Разом із гарячкою й шумом у серці вони можуть указувати на ендокардит^[12], хоча зміни нігтів мають і багато інших причин.
• Набряки живота чи ніг: свідчать про серцеву недостатність.
• Кров у сечі (гематурія): може бути наслідком ураження ниркових судин.

Інфекційний ендокардит може мати різні форми перебігу^[5]:

• Гострий: починається різко, з високою температурою та прискореним серцебиттям; стан стає загрозливим для життя вже за кілька днів.
• Підгострий: розвивається повільно, симптоми наростають протягом тижнів або кількох місяців.

Неінфекційний ендокардит зазвичай не спричиняє відчутних змін, і людина може не підозрювати про нього до обстеження серця. Інколи його знаходять лише під час розтину. Якщо симптоми і з'являються, то здебільшого через основне захворювання, наприклад вовчак, або через емболію.

Коротко: гарячка без зрозумілої причини, що тримається днями, у людини зі штучним клапаном, вадою серця чи кардіостимулятором є приводом нагадати лікарю про серце й обговорити посів крові, а не перечікувати «застуду».

Причини

Найчастіше ендокардит виникає через бактеріальну інфекцію. Збудники потрапляють у кров через рот або шкіру, наприклад під час стоматологічного лікування чи через поріз^[11]. У країнах з високим рівнем доходу найчастішим збудником став золотистий стафілокок, на нього припадає до 40% випадків^[4]. Він тісно пов'язаний з медичними маніпуляціями та ін'єкціями, тоді як стрептококи частіше потрапляють у кров із ротової порожнини^[3]. Здорові серцеві тканини стійкі до мікробів, але на пошкоджених клапанах і штучних матеріалах бактерії осідають, розмножуються й утворюють вегетації, які з часом руйнують навколишню тканину^[5].

Фактори ризику

Захворіти може будь-хто, але ендокардит частіше трапляється в чоловіків і людей старших за 50 років^[11]. Певні стани серця й організму помітно підвищують ризик, тому людям із ними варто уважніше ставитися до тривалої гарячки та інших симптомів^[5]:

• Штучний клапан серця, кардіостимулятор або дефібрилятор: на поверхні імплантованих пристроїв мікроби легше прикріплюються та утворюють вегетації.
• Цукровий діабет: підвищує сприйнятливість організму до інфекцій.
• Хвороби серця, особливо клапанні або гіпертрофічна кардіоміопатія: ушкоджені клапани створюють умови для осідання бактерій.
• Деякі вроджені вади серця та пересадка серця в минулому: Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) зараховує їх до станів підвищеного ризику^[11].
• Ін'єкційне вживання наркотиків: мікроби потрапляють у кров через нестерильні голки. У США частка таких пацієнтів серед госпіталізацій з ендокардитом за десятиліття зросла до понад 10%^[4].
• Поганий стан зубів і захворювання ясен: бактерії з ротової порожнини можуть проникнути в кровотік під час запалення чи стоматологічних маніпуляцій.
• Перенесений бактеріальний ендокардит: повторне зараження можливе навіть через роки.
• Операції на клапанах серця: будь-яке втручання залишає ділянки, схильні до пошкодження й інфекції.
• Ослаблена імунна система: організму складніше протистояти мікроорганізмам, які потрапляють у кров.
• Тісна робота з сільськогосподарськими тваринами: NHS також відносить її до чинників ризику^[11].

Що більше таких чинників у однієї людини, то важливіше для неї стежити за здоров'ям ротової порожнини та шкіри й уникати можливих шляхів зараження.

Ускладнення

Без своєчасного лікування ендокардит призводить до тяжких наслідків. Інфекція руйнує клапани, порушує роботу серця і з кров'ю поширюється на інші органи. Найчастіші ускладнення такі^[5]:

• Порушення ритму серця (аритмія): виникає через ураження провідної системи серця.
• Абсцеси біля клапанів: інфекція утворює гнійні вогнища навколо уражених ділянок.
• Блокада серця: пошкодження електричних шляхів провідності призводить до перебоїв у скороченнях і надто рідкого серцебиття (брадикардії). При повній блокаді інколи потрібен тимчасовий кардіостимулятор^[6].
• Серцева недостатність: клапани не закриваються повністю, і кров частково повертається назад.
• Недостатність клапана (регургітація): наслідок руйнування тканини клапана, через який він «протікає».
• Сепсис: бактерії з потоком крові поширюються по всьому організму і спричиняють загальне зараження.
• Інсульт: частинки вегетацій можуть перекрити судини мозку^[11].
• Ураження інших органів: інфікована (мікотична) аневризма артерії, ураження селезінки та гостре пошкодження нирок^[6].
• Смерть: можлива при тяжкому ураженні клапанів або множинних ускладненнях. Протягом року після ендокардиту помирають близько 30% хворих, і цей показник десятиліттями майже не змінюється^[3].

Частина цих станів розвивається поступово, тому раннє виявлення інфекції суттєво знижує ризик незворотних наслідків для клапанів і серця.

Діагностика

Для підтвердження ендокардиту лікар оцінює симптоми, історію хвороб і результати аналізів. Потрібно довести, що запалення є, і визначити збудника, щоб підібрати ліки. Діагноз ставлять за сукупністю лабораторних і візуалізаційних ознак за так званими критеріями Дьюка, які востаннє оновили у 2023 році^[13].

Лабораторні аналізи

Аналізи крові допомагають побачити запалення і знайти джерело інфекції. До основних досліджень належать^[5]:

• Посів крові (гемокультура): виявляє мікроорганізми, що циркулюють у кровотоці, і допомагає визначити їхню чутливість до антибіотиків^[7].
• Загальний аналіз крові: показує підвищену кількість лейкоцитів, що свідчить про запалення.
• Аналіз на С-реактивний білок: допомагає оцінити активність інфекційного процесу.
• Аналіз сечі: може виявити кров у сечі^[11].

Візуалізаційні методи

Обстеження серця дає змогу побачити зміни клапанів і вегетації^[6]:

• Ехокардіографія (УЗД серця через грудну клітку): метод першої лінії. Показує розміри та форму клапанів, нарости або пошкодження.
• Черезстравохідна ехокардіографія: датчик вводять у стравохід, ближче до серця, тому зображення клапанів і вегетацій детальніше. Її роблять при штучних клапанах і тоді, коли підозра лишається попри нормальне звичайне УЗД.
• КТ, МРТ і ПЕТ-КТ: комп'ютерна томографія серця допомагає, коли ехокардіографія не дає відповіді. ПЕТ-КТ особливо корисна при підозрі на інфекцію штучного клапана. МРТ та КТ мозку й інших органів шукають емболії та гнійні вогнища^[7].

Поєднання цих методів дає змогу встановити діагноз і з'ясувати, наскільки сильно уражене серце. Від цього залежить вибір лікування.

Лікування

Ендокардит належить до станів, що потребують невідкладного лікування в стаціонарі. Без нього інфекція швидко пошкоджує клапани і може призвести до серцевої недостатності. Лікування спрямоване на те, щоб повністю знищити збудника, зберегти клапани і запобігти ускладненням. Пацієнтами зі складним перебігом займається «ендокардитна команда»: кардіологи, фахівці з візуалізації, кардіохірурги та інфекціоністи^[6].

Основні методи лікування ендокардиту включають:

• Антибіотики або протигрибкові препарати: курс зазвичай триває 4–6 тижнів. Його починають у лікарні через крапельницю, а завершити інколи можна вдома, коли інфекцію взято під контроль^[11].
• Корекція антибіотиків: після результатів посіву крові лікар обирає препарат, до якого чутливий виявлений збудник^[5].
• Перехід на таблетки: у дослідженні POET у стабільних пацієнтів з ураженням лівих відділів серця перехід з крапельниць на таблетки після початкового курсу виявився не гіршим. Несприятливі наслідки сталися в 9,0% тих, хто перейшов на таблетки, і 12,1% тих, хто залишився на внутрішньовенному лікуванні^[14]. Перед таким переходом роблять черезстравохідну ехокардіографію^[6].
• Контроль ефективності лікування: регулярні аналізи крові показують, чи вдалося зупинити інфекцію. Посів крові повторюють і після завершення курсу антибіотиків^[6].
• Хірургічне втручання: операцію для відновлення чи заміни клапана потребує приблизно половина пацієнтів. Інколи також ставлять кардіостимулятор або видаляють і замінюють інфікований^[11]. Терміново оперують при серцевій недостатності, неконтрольованій інфекції чи великих вегетаціях, які загрожують емболією^[6].

Людям, які вживають ін'єкційні наркотики, після ендокардиту рекомендують лікування залежності, бо без нього ризик повторної інфекції високий^[6]. Після виписки пацієнт ще певний час перебуває під наглядом кардіолога. Повне одужання можливе, особливо якщо хворобу виявили і почали лікувати рано, але воно може тривати кілька місяців, а втома протягом кількох тижнів є звичною^[11].

Прогноз і профілактика

Результат залежить від віку, наявності штучного клапана, тривалості інфекції, типу збудника і того, наскільки сильно пошкоджено клапан^[5]. Що раніше розпочато лікування, то більше шансів на повне відновлення. Після ендокардиту ймовірність захворіти знову вища, тому потрібні регулярні огляди й аналізи крові^[11].

Профілактика

Повністю запобігти ендокардиту не завжди можливо. Профілактичні антибіотики перед стоматологічним лікуванням радять лише людям з найвищим ризиком тяжкого перебігу: зі штучним клапаном чи протезним матеріалом після пластики клапана, з перенесеним ендокардитом, з деякими вродженими вадами серця і після пересадки серця з ураженням клапанів. Зазвичай це одна доза амоксициліну 2 г за 30–60 хвилин до втручання; при алергії на пеніцилін лікар обирає інший препарат^[15]. Стосується це процедур, що зачіпають ясна, верхівки коренів зубів або порушують цілісність слизової оболонки рота, наприклад видалення зуба чи зняття зубного каменю^[16].

Міф: кожному, у кого знайшли шум у серці чи «ваду клапана», потрібен антибіотик перед будь-яким візитом до стоматолога. Насправді: ще з 2007 року кардіологи визнали, що така профілактика могла б запобігти лише дуже малій кількості випадків, навіть якби діяла на 100%. Саме лише підвищений ризик захворіти протягом життя не вважають підставою для неї, а перед процедурами на сечових шляхах чи кишківнику антибіотики лише заради захисту від ендокардиту не рекомендують^[16].

Щоб зменшити ризик зараження або повторного ендокардиту, корисно виконувати такі рекомендації:

• Повідомлення лікарів: завжди кажіть лікарям і стоматологам про хвороби серця, що підвищують ризик ендокардиту^[5].
• Картка з рекомендаціями: людям із серцевими хворобами радять носити при собі картку з інструкціями щодо профілактичних антибіотиків^[5].
• Догляд за ротовою порожниною: щоденне чищення зубів, лікування карієсу, боротьба із зубним нальотом і регулярні огляди в стоматолога зменшують кількість мікробів, які можуть потрапити в кров^[2].
• Догляд за шкірою: порізи й садна треба як слід промивати й закривати, а руки регулярно мити^[11].
• Татуювання та пірсинг: людям з високим ризиком радять спершу порадитися з лікарем, бо через проколи шкіри теж можлива інфекція^[11].

Коротко: антибіотик перед стоматологом потрібен невеликій групі людей із найвищим ризиком. Для всіх інших головний захист серця від ендокардиту дають здорові зуби та ясна і доглянута шкіра.

Рідні й близькі людей з групи ризику теж мають знати симптоми ендокардиту, щоб вчасно помітити тривожні зміни^[11]. Особливо це стосується тих, хто має штучний клапан або вже переніс ендокардит.