Что такое бактериальный целлюлит и как его лечить

В одном исследовании каждый третий пациент (30,5% из 259), которого положили в стационар с диагнозом «целлюлит ноги», на самом деле имел другое заболевание, а большинство из них получили лишние антибиотики^[1]. Покрасневшая, отекшая нога бывает из-за венозного застоя, экземы или тромбоза, поэтому настоящий бактериальный целлюлит врачи отличают по совокупности признаков. Когда же это все-таки инфекция, счет идет на дни: большинству людей хватает таблеток, если начать их вовремя.

Что такое бактериальный целлюлит

Бактериальный целлюлит является острой бактериальной инфекцией глубоких слоев кожи (дермы) и подкожной жировой клетчатки без гнойника^[2]. В Международной классификации болезней (МКБ-10) это состояние имеет код L03 и название «флегмона». В отечественной хирургии флегмоной издавна называют прежде всего гнойное разлитое воспаление клетчатки, поэтому врачи используют оба слова, а название «целлюлит» пришло из английского (cellulitis). С косметическим целлюлитом, то есть «апельсиновой коркой» на бедрах, у этой болезни общее лишь название: косметический целлюлит не болит, не горячий на ощупь и не является инфекцией. Пораженный участок при бактериальном целлюлите краснеет, отекает, болит и становится горячим на ощупь, а лечат его антибиотиками^[3]. Чаще всего инфекция возникает на ногах, стопах и пальцах, реже на лице, руках и кистях, но может появиться где угодно^[4].

Вероятность заболеть растет, если кожа уже повреждена или ослаблена другими состояниями. Бактерии проходят даже через трещинку сухой кожи или укус насекомого, настолько мелкие, что человек их не замечает^[3]. От того, где именно и насколько глубоко проникли микробы, зависит, как быстро распространяется воспаление.

Чаще всего бактериальный целлюлит развивается при таких обстоятельствах:

• Детский возраст: дети относятся к группе риска, хотя в целом целлюлит чаще всего бывает у людей среднего и пожилого возраста^[2].
• Повреждения кожи: порезы, укусы насекомых или животных, язвы, послеоперационные швы, а также инфекция после татуировки или пирсинга^[4].
• Хронические заболевания кожи: экзема, псориаз или грибок стоп (микоз стоп), нарушающие барьерные функции кожи. В метаанализе рана на ноге повышала шанс целлюлита в 19 раз, язва в 13,7 раза, а микоз стоп в 3,2 раза^[5].
• Ослабленный иммунитет или лишний вес: риск растет при химиотерапии, сахарном диабете и ожирении; индекс массы тела выше 30 повышал шанс заболеть в 2,4 раза^[5].
• Перенесенные вирусные инфекции: ветряная оспа или опоясывающий лишай оставляют ранки, через которые проникают бактерии^[4].

Иногда очевидной причины нет, однако даже ссадина или расчесанное место укуса комара может стать началом воспаления. Поэтому к ранке, которая несколько дней не заживает или меняет вид, стоит отнестись внимательно.

Формы бактериального целлюлита

От места, где возникла инфекция, зависит, насколько она опасна. Глубина поражения тоже разная: от кожи до более глубоких слоев клетчатки.

Типы по локализации:

• Периорбитальный (пресептальный) целлюлит: воспаление век и кожи вокруг глаза, часто после царапины, укуса или синусита. Его нужно отличать от орбитального целлюлита, когда инфекция проникает за глазничную перегородку к жировой ткани и мышцам глаза. Боль при движении глазом, двоение, выпячивание глаза или ухудшение зрения указывают именно на орбитальную форму, которая угрожает зрению и жизни^[6].
• Фациальный целлюлит: инфекция на лице, охватывающая нос, щеки, веки или подбородок. Инфекцию возле глаз или носа британские рекомендации NICE советуют лечить под наблюдением специалиста^[7].
• Перианальный целлюлит: покраснение вокруг заднего прохода, преимущественно у детей. Обычно его вызывает стрептококк группы А; ребенка беспокоят зуд и боль при дефекации, а сыпь часто ошибочно лечат как опрелости или грибок^[8].

Чаще всего у взрослых поражаются голени^[3]. Целлюлит обычно бывает с одной стороны: покраснение обеих ног одновременно заставляет врача искать другую причину^[2]. Пальцы кисти тоже поражаются: инфекция иногда распространяется на кожу пальца с паронихии, воспаления возле ногтя.

Как бактериальный целлюлит влияет на организм

Когда бактерии проникают в кожу, организм отвечает воспалением. Сосуды в месте инфекции расширяются, жидкость выходит в ткани, и так появляются отек и боль. Если воспаление на ноге или руке, двигаться становится трудно: больно ходить, трудно сжать пальцы или поднять конечность.

Страдает и общее самочувствие. Человек может чувствовать себя, как при гриппе: температура, озноб, ломота, слабость, увеличенные болезненные лимфатические узлы^[3]. Без лечения бактерии могут попасть в кровь, а оттуда к сердцу, костям или суставам. Среди осложнений гнойник (абсцесс), бактериемия, эндокардит, остеомиелит, сепсис и, редко, септический шок^[2].

Сепсис и некротизирующий фасциит

Признаки опасного осложнения, при которых Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует вызывать скорую: очень высокая температура или ощущение то жара, то холода с дрожью, частый пульс или дыхание, фиолетовые пятна на коже, головокружение, спутанность сознания, холодная, липкая или бледная кожа^[3]. Так может проявляться сепсис, когда инфекция поражает весь организм.

Некротизирующий фасциит, который в СМИ называют болезнью «плотоядных бактерий», встречается редко, примерно 0,63 случая на 100 тысяч человек в год, но за 30 дней от него умирают 22% больных^[9]. Главный ранний признак: сильная боль, которую плохо объясняет вид кожи; болезненность выходит за границы покраснения, кожа может неметь. Вначале кожа бывает почти обычной, тогда как под ней уже разрушаются ткани. Здесь помогает только неотложная операция: если ее отложить больше чем на шесть часов, риск смерти и ампутации возрастает в пять раз^[9].

Коротко: боль, намного сильнее, чем должно болеть такое покраснение, спутанность сознания или фиолетовые пятна на коже означают, что ждать действия таблеток нельзя, нужно вызывать скорую.

Симптомы бактериального целлюлита

Признаки бактериального целлюлита появляются быстро. Сначала кожа в месте инфекции лишь немного меняет цвет и становится теплее, чем вокруг, затем добавляются покраснение, боль и отек^[4]. Пораженная зона увеличивается, может появляться ощущение пульсации или жжения.

Самые характерные симптомы бактериального целлюлита:

• Боль и чувствительность: усиливаются при прикосновении или надавливании.
• Отек и тепло: кожа на пораженном участке горячая и напряженная.
• Изменение цвета кожи: красное, фиолетовое или темнее обычного пятно, которое постепенно увеличивается. На смуглой и темной коже покраснение заметно хуже^[3].
• Пузырьки с жидкостью: могут появляться при более глубоком поражении.
• Бугристая или ямчатая поверхность кожи: напоминает апельсиновую корку^[4].
• Лихорадка, озноб и слабость: общие признаки того, что инфекция активна.

Зуд обычно отсутствует, но может появляться во время заживления, когда кожа восстанавливается. Если боль или покраснение распространяются, температура не снижается или появляются новые пузырьки, инфекция прогрессирует и нужен осмотр врача.

Причины бактериального целлюлита

Болезнь возникает, когда бактерии попадают под кожу через нарушение ее защитного слоя. Чаще всего возбудителем является бета-гемолитический стрептококк, прежде всего Streptococcus pyogenes, на втором месте золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus)^[2]. Эти бактерии часто живут на коже или слизистых и не вредят, пока не проникнут в более глубокие слои. От человека к человеку целлюлит не передается^[3].

Инфекция может начаться даже с небольшой трещины или царапины. Риск растет при нарушенном кровообращении в ногах, малоподвижности, лимфедеме, инъекционном употреблении наркотиков, после операции и при уже перенесенном целлюлите^[3]. Уход за кожей и своевременное лечение трещин и грибка на стопах снижают этот риск.

Диагностика бактериального целлюлита

Диагноз обычно ставят по виду кожи и симптомам. Врач оценивает границы воспаления, температуру кожи, боль, пузырьки и отек. В легких случаях достаточно осмотра, а анализы нужны при тяжелом течении или подозрении на распространение инфекции^[4]. Похожих на целлюлит неинфекционных болезней много, поэтому врач учитывает историю болезни и исключает их^[10].

NICE советует обвести границу покраснения одноразовым хирургическим маркером, чтобы на следующий день было видно, распространяется ли инфекция. На темной коже покраснение бывает менее заметным^[7].

Для уточнения диагноза могут применять:

• Анализ крови: показывает, насколько активно воспаление; посев крови выявляет бактерии лишь у меньшинства больных, примерно у 8%^[11].
• Мазок: берется из раны, гноя или выделений, чтобы определить, какой микроорганизм вызвал инфекцию^[4].
• Бактериальный посев: позволяет точно идентифицировать возбудителя и подобрать антибиотик, к которому он чувствителен.
• Ультразвуковое исследование: помогает исключить тромбоз глубоких вен, а при подозрении на некротизирующий фасциит выполняют компьютерную томографию, но она не должна задерживать операцию^[2].

Такие обследования нужны не всем, однако они помогают, когда целлюлит развивается быстро или плохо отвечает на лечение.

Лечение бактериального целлюлита

Основой лечения бактериального целлюлита являются антибиотики, действующие на стрептококки и стафилококки. При легком течении достаточно таблеток, а при тяжелом может понадобиться внутривенное введение в стационаре^[4]. Согласно рекомендации NICE NG141 первым выбором для взрослых является флуклоксациллин курсом 5–7 дней. При аллергии на пенициллин назначают кларитромицин, доксициклин или, во время беременности, эритромицин. Инфекцию возле глаз или носа лечат амоксициллином с клавулановой кислотой^[7]. Справочник MSD к таблеткам первого ряда относит и цефалексин^[12]. Конкретный препарат и дозу выбирает врач; об аллергии на лекарства нужно сказать заранее.

Антибиотики принимают полным курсом, даже если стало легче^[3]. Если курс прервать, инфекция может вернуться. Наряду с лекарствами помогают простые домашние меры, которые уменьшают боль и отек.

Домашний уход, который облегчает состояние и ускоряет выздоровление:

• Теплый компресс: прикладывают несколько раз в день, чтобы уменьшить боль^[4].
• Поднятие пораженного участка: ногу или руку кладут на подушку или стул, чтобы уменьшить отек. Соседние суставы, например запястье или голеностоп, стоит регулярно двигать, чтобы они не деревенели. Помогает и достаточное питье^[3].
• Компрессионные повязки или чулки: во время острой инфекции NHS советует не носить компрессионные чулки до выздоровления^[3]. Бинтование при сильном отеке ноги возможно только по рекомендации врача, а после выздоровления компрессия помогает предотвратить повторы.
• Обезболивающие: парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен, напроксен или ацетилсалициловая кислота (аспирин), уменьшают боль и жар^[3]. Противовоспалительные средства принимают только при отсутствии противопоказаний и после консультации^[4].

В первые 48 часов симптомы могут даже усилиться, а затем должны идти на спад. Большинство людей полностью выздоравливают за 7–10 дней^[3]. Если через 2–3 дня от начала лечения не становится лучше, покраснение быстро расходится дальше или появляется высокая температура, нужен повторный осмотр и, возможно, другой антибиотик^[7].

Как понять, что инфекция заживает

Первые признаки улучшения обычно появляются через два-три дня лечения. Боль слабеет, отек спадает, цвет кожи постепенно светлеет, участок перестает быть горячим на ощупь, и двигаться становится легче. NICE предупреждает, что вначале покраснение может немного выйти за нарисованную линию, а кожа возвращается к обычному виду еще некоторое время после курса, и это не значит, что лекарства не действуют^[7].

Чтобы убедиться, что инфекция действительно отступает, стоит ежедневно сравнивать кожу с отметкой. Уменьшение покраснения и боли является хорошим знаком. Если же появляются новые пятна, пузырьки или температура не снижается, врач должен проверить, не возникло ли осложнение. Самостоятельно менять дозу или препарат нельзя.

Коротко: линия, проведенная маркером по краю покраснения, и проверка через 2–3 дня показывают, действует ли антибиотик, лучше любых ощущений.

Профилактика бактериального целлюлита

Инфекция часто начинается с незначительных повреждений кожи, поэтому лучшая профилактика заключается в уходе за ней. Это особенно касается людей с хроническими болезнями кожи, диабетом, отеками ног или повышенной склонностью к инфекциям.

Чтобы снизить риск развития бактериального целлюлита, стоит соблюдать такие правила:

• Мойте ранки мылом и водой: очищение не дает микробам попасть в ткани^[4].
• Обрабатывайте порезы антисептиком: NHS советует антисептический крем, Cleveland Clinic также антибиотиковую мазь^[3].
• Закрывайте поврежденный участок повязкой: это защищает рану от грязи.
• Не трогайте и не трите пораженную кожу: это может усилить воспаление или распространить бактерии.
• Обращайтесь к врачу при глубоких или колотых ранах: такие повреждения требуют профессиональной обработки^[4].

Помогает и увлажнение: потрескавшаяся сухая кожа открывает путь бактериям, поэтому NHS советует держать ее чистой и увлажненной, носить защитную обувь и одежду, а для работы в саду перчатки^[3]. Людям из группы риска стоит сразу лечить грибок стоп.

Повторные случаи бактериального целлюлита

Около трети людей, перенесших бактериальный целлюлит, сталкиваются с повторными эпизодами^[4]. Ежегодно повтор случается у 8–20% переболевших^[2]. Перенесенный целлюлит является самым сильным известным фактором риска: в метаанализе он повышал шанс нового эпизода в 40 раз, а лимфедема или хронический отек ноги в 6,8 раза^[5]. Возникает замкнутый круг: повторные инфекции ухудшают отток лимфы, а отечная кожа с трещинами снова пропускает бактерии^[13].

Читайте:

Диабетическая стопа: симптомы, лечение и уход

Диабетическая стопа: почему при диабете страдают ноги, какие бывают поражения стоп, по каким признакам их зам...

Варикоз: причины, симптомы и лечение

Варикозное расширение вен: что это за болезнь, почему слабеют венозные клапаны, какие бывают симптомы и ослож...

Невылеченный грибок стоп, импетиго или плохо контролируемый диабет тоже повышают риск^[4]. NICE советует лечить состояния, способствующие инфекции: диабет, венозную недостаточность, экзему и отеки, в том числе возникающие от некоторых лекарств^[7]. В рандомизированном исследовании компрессионный трикотаж у людей с хроническим отеком ног уменьшил долю повторов с 47% до 20% за полтора года^[14].

Профилактический антибиотик рутинно не назначают. Его может предложить специалист взрослым, у которых было не менее двух эпизодов за 12 месяцев; первым выбором является феноксиметилпенициллин дважды в день, а курс пересматривают не реже раза в шесть месяцев^[7]. В исследовании PATCH такая профилактика в течение года снизила долю повторов с 37% до 22%, но после отмены таблеток эффект исчезал^[15].

Рожа и бактериальный целлюлит: в чем разница

Рожа и бактериальный целлюлит имеют похожие признаки: покраснение, боль, горячую кожу. В быту «рожей» часто называют любое покраснение ноги, хотя врачи различают эти состояния по глубине поражения и виду воспаления.

Рожа (рожистое воспаление): поверхностная форма инфекции, поражающая верхние слои дермы и лимфатические сосуды кожи. Ее вызывает преимущественно бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Высокая температура, озноб и недомогание при роже бывают чаще, чем при целлюлите. Пораженный участок ярко-красный, блестящий, плотный, болезненный, немного приподнят над кожей и имеет четкие границы. Чаще всего рожа возникает на ногах и лице^[12]. В МКБ-10 она имеет отдельный код A46.

Бактериальный целлюлит: инфекция проникает глубже, в дерму и подкожную клетчатку. Покраснение более плоское, бледное, розовое, а границы размыты^[2]. Традиционно считалось, что целлюлит чаще рожи вызывает стафилококк, но обзор посевов крови показал, что обе инфекции вызывают преимущественно стрептококки, а золотистый стафилококк находили в одинаковой доле случаев, около 14%^[11]. Нередко возникают пузырьки с жидкостью или уплотнения, болезненные при надавливании.

Оба состояния лечат одинаково, и рекомендация NICE объединяет их в одну схему антибиотиков^[7]. Рожа чаще начинается бурно, но остается поверхностной, тогда как целлюлит может распространяться глубже.