Что такое перкутанная нефролитотомия и когда она нужна

В 1976 году урологи Фернстрем и Юханссон описали трех пациентов, у которых камень из почки извлекли через узкий канал в коже спины, под рентгеновским контролем и без большого разреза^[1]. До этого крупный камень в почке чаще всего означал открытую операцию. Сегодня этот способ стал стандартом для крупных камней в почке, и открытые операции по этому поводу почти исчезли, потому что очищение от камней после прокола сопоставимое, а восстановление намного быстрее^[2].

Что такое перкутанная нефролитотомия

Перкутанная (чрескожная) нефролитотомия представляет собой операцию, во время которой камень в почке (врачи говорят «конкремент») удаляют через небольшой прокол в пояснице или боку. Слово «перкутанная» означает «через кожу», а «нефролитотомия» означает удаление камня из почки^[3]. Пациенты часто говорят просто «операция через прокол в спине». Ее предлагают, когда камень слишком большой, чтобы выйти самостоятельно, или когда дистанционная ударно-волновая литотрипсия либо лазерная уретероскопия не помогли или невозможны^[3].

Для камня в почке больше 2 см европейские рекомендации называют эту операцию методом первого выбора^[4]. NICE тоже предлагает ее при камнях в почке больше 20 мм, а уретероскопию рассматривает, когда перкутанная операция невозможна^[5]. Успешность процедуры в разных центрах составляет примерно 75–98%^[3]. В международном исследовании 5803 пациентов из 96 клиник через 30 дней камней не было у 75,7% человек, а 84,5% не нуждались в дополнительном лечении^[6].

Коротко: перкутанную нефролитотомию относят к малоинвазивным вмешательствам, потому что кожу только прокалывают, однако по объему это большая операция. Инструмент проходит через ткань почки, вмешательство делают под анестезией, а полное восстановление занимает 2–4 недели^[3].

Кому подходит перкутанная нефролитотомия

Мелкие камни часто выходят с мочой сами, иногда человек даже не замечает этого^[7]. Лечить камень в почке советуют, если он растет, перекрывает отток мочи, вызывает инфекцию или боль, в том числе приступы почечной колики^[4]. Небольшой камень врач может предложить разбить ударными волнами или достать уретероскопом, а камень в мочеточнике размером 10–20 мм NICE советует удалять уретероскопией^[5]. Когда камень слишком большой или эти методы не помогают, выбирают перкутанную нефролитотомию.

Есть несколько основных случаев, когда именно этот метод целесообразен:

• Крупные камни: больше 2 см в почке, слишком большие для самостоятельного выхода или для разрушения менее инвазивными способами^[4].
• Коралловидные камни: такой камень заполняет лоханку и чашечки почки и повторяет их форму, словно ветка коралла. NICE приравнивает их к камням больше 20 мм и советует удалять через прокол^[5].
• Камни неправильной формы: им трудно или невозможно пройти по мочевым путям^[3].
• Неэффективность других методов: литотрипсия или уретероскопия не дали желаемого результата. Для камня в почке размером 10–20 мм NICE сначала советует уретероскопию или ударно-волновое дробление, а прокол, если они не удались или этого требует строение почки^[5]. Особенно твердые камни, например цистиновые, плохо разрушаются ударными волнами, и тогда их удаляют эндоскопически или через прокол^[4].
• Камень, застрявший в верхней части мочеточника: если уретероскопия не помогла, NICE советует рассмотреть удаление через прокол^[5].

В таких ситуациях перкутанная нефролитотомия позволяет избежать открытой или роботизированной операции, к которой прибегают лишь тогда, когда все остальные способы не удались^[2].

Операцию откладывают при нелеченой инфекции мочевых путей, ее не делают при подозрении на злокачественную опухоль почки или опухоль на пути прокола. Беременность тоже является противопоказанием: у беременных прокол почки возможен лишь как индивидуальное решение в опытных центрах^[4].

Как проводят операцию

Процедуру выполняет уролог, а вместе с ним работают анестезиолог, медсестры и операционные техники^[3]. Обычно операцию делают под общей анестезией (в быту говорят «наркоз»): человек спит, не двигается и не чувствует боли. Иногда анестезиолог предлагает спинномозговую анестезию. Перед началом вводят антибиотик для профилактики инфекции^[2].

Положение пациента

Чаще всего человека кладут на живот, чтобы добраться до почки через спину. Иногда операцию выполняют в положении на спине или на спине с валиком под боком^[3]. По европейским рекомендациям оба положения одинаково эффективны и безопасны. В метаанализе 42 исследований с 11 774 пациентами на спине операция длилась меньше и реже давала тяжелые осложнения, а в положении на спине можно одновременно ввести в почку гибкий уретероскоп через мочеиспускательный канал^[4].

Ход операции

Сначала через мочеиспускательный канал (уретру) и мочевой пузырь к почке проводят тонкую трубку, мочеточниковый катетер, а в мочевой пузырь ставят обычный катетер. Затем почку прокалывают иглой под контролем рентгена или ультразвука. Иглу заменяют проводником и по нему расширяют канал к почке^[2]. Разрез на коже составляет около 1 см, через него в почку вводят защитную трубку, а сквозь нее нефроскоп, тонкий инструмент с видеокамерой^[3]. Хирург находит камень и удаляет его. Крупный камень сначала измельчают лазером, пневматическим или ультразвуковым устройством, а обломки извлекают щипцами или отсасыванием. Чтобы достать все камни, иногда приходится делать больше одного прокола^[2].

Завершение процедуры

В конце врач может оставить в почке дренажную трубку, нефростому, которая выходит наружу через прокол на спине, или внутренний мочеточниковый стент (в быту «JJ-стент»), тонкую трубочку от почки до мочевого пузыря. Они обеспечивают отток мочи и помогают заживлению^[2]. В неосложненных случаях европейские рекомендации советуют обходиться без нефростомы или вообще без трубок, такую операцию называют бездренажной^[4]. В метаанализе 21 исследования с 2837 пациентами полностью бездренажная операция сокращала пребывание в больнице в среднем на полтора дня и давала меньше осложнений при одинаковом очищении от камней^[8]. Разрез зашивают и закрывают повязкой^[3].

Длительность операции

Вмешательство длится от 1 до 4 часов в зависимости от размера и количества камней и сложности доступа к ним^[2][3].

Подготовка к операции

Перед перкутанной нефролитотомией врач оценивает общее состояние здоровья, измеряет температуру, пульс и артериальное давление и расспрашивает обо всех лекарствах, в том числе безрецептурных, потому что некоторые из них повышают риск кровотечения^[3]. Растительные добавки тоже стоит назвать.

Эта операция относится к вмешательствам с высоким риском кровотечения. Антикоагулянты (варфарин и более новые пероральные препараты) перед ней обычно временно отменяют, клопидогрел и похожие антиагреганты прекращают минимум за 5 дней, а низкую дозу ацетилсалициловой кислоты (аспирина) чаще всего можно не отменять. Решение принимают вместе с врачом, который назначил эти лекарства, самостоятельно бросать их нельзя. Возобновляют их не раньше чем через 5 дней после операции и когда из мочи исчезнет кровь^[4].

Также необходимо рассказать обо всех известных аллергиях: на лекарства, латекс, антисептики или продукты^[3]. Особенно важна аллергия на йодсодержащие контрастные вещества, потому что во время операции через катетер могут вводить рентгеноконтраст^[2].

Врач объяснит, когда прекратить есть и пить. Часто просят ничего не есть и не пить после полуночи перед операцией, а нужные лекарства запивать маленьким глотком воды^[3]. Точное время назовет анестезиолог. Чтобы в венах ног не образовались тромбы, которые могут попасть в легкие, человеку могут выдать компрессионные чулки и сделать укол гепарина^[2].

Для уточнения расположения и размера камня проводят визуализирующие обследования:

• Компьютерная томография: дает детальное изображение почек и мочевыводящих путей. Европейские рекомендации советуют сделать ее перед операцией, чтобы оценить камень, строение почки и безопасный путь к ней^[4].
• Ультразвуковое исследование: помогает определить наличие и размер камней, а также увидеть органы, которые могут лежать на пути прокола: селезенку, печень, кишечник, легкие^[4].
• Рентгенография: используется для контроля положения камня. Снимок или КТ иногда делают в день операции, чтобы убедиться, что камень не изменился^[2].

Заранее делают и анализ мочи на бактерии, потому что инфекцию лечат еще до вмешательства^[4].

Что происходит во время операции

Канал к почке бывает разной ширины. Стандартный имеет диаметр примерно 8–10 мм, а при миниперкутанной нефролитотомии он тоньше, примерно 4–7 мм^[4]. Через тонкие нефроскопы камень чаще «распыляют» лазером на мелкие частицы, которые потом выходят с мочой сами^[2]. По данным метаанализов оба варианта одинаково хорошо освобождают почку от камней. Через более тонкий канал человек теряет меньше крови, ему реже требуется переливание и он меньше лежит в больнице, хотя сама операция может длиться дольше^[4].

Во время операции хирург по возможности берет на посев мочу прямо из почечной лоханки или частичку камня. Такой анализ точнее обычного анализа мочи предсказывает тяжелую инфекцию после вмешательства и помогает подобрать антибиотик^[4].

Что происходит после операции

После завершения вмешательства человека переводят в палату пробуждения. Там следят за давлением, пульсом, температурой и самочувствием и сразу подбирают обезболивание^[3]. Сонливость и слабость в первые часы после анестезии являются обычной реакцией.

Извлеченный камень отправляют в лабораторию, где определяют его состав. Это помогает установить причину образования камней и подобрать меры для предотвращения новых^[3]. Перед выпиской могут сделать рентгеновский снимок или более точную КТ, чтобы проверить, не осталось ли обломков. Иногда через нефростому вводят контраст и делают снимок; если все в порядке, трубку удаляют. Катетер из мочевого пузыря чаще всего снимают на следующий день^[2].

Читайте:

Вызывает ли избыток кальция камни в почках?

Кальций часто называют виновником камней в почках. Но в большинстве случаев дело не в нем, а в нарушенном пище...

В больнице обычно остаются на 1–3 дня, а части пациентов операцию делают без ночевки в стационаре^[2]. Небольшая примесь крови в моче бывает у всех^[2] и может появляться неделю-две, это нормально^[3]. Из места, где стояла нефростома, может немного подтекать моча. Обычно это прекращается за 24–48 часов, и хватает обычных повязок. Первые сутки-двое советуют пить вдвое больше жидкости, чем обычно, чтобы промыть мочевые пути и не дать сгусткам крови закупорить отток мочи^[2].

Преимущества перкутанной нефролитотомии

Основное преимущество заключается в том, что операция убирает камни, которые не выходят сами и не поддаются другим методам лечения^[3]. По сравнению с открытой операцией она так же хорошо очищает почку от камней, а восстановление после нее намного быстрее^[2].

Для крупных и сложных камней она надежнее гибкой уретероскопии: камней не осталось у 95% пациентов после прокола против 71% после уретероскопии. Уретероскопия зато дает меньше облучения, меньше осложнений и более короткое пребывание в больнице^[4].

Риски и осложнения

Любое хирургическое вмешательство имеет риски, и перкутанная нефролитотомия не исключение. Впрочем, в исследовании 5803 пациентов 85,5% операций прошли без каких-либо проблем^[6]. Возможны такие осложнения:

• Риски анестезии: аллергические реакции, проблемы с сердцем и дыханием, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии. Британская ассоциация урологов оценивает риск таких осложнений от 1 на 50 до 1 на 250 пациентов^[2].
• Кровотечение: переливание крови требуется примерно 7% пациентов^[4]. Кровь может скапливаться возле почки и образовывать гематому. Более сильное кровотечение у 1–2 человек из 100 останавливают эмболизацией: через сосуд закупоривают поврежденную ветвь артерии^[2].
• Инфекционные осложнения: лихорадка после операции бывает примерно у 11% людей, а сепсис, тяжелая реакция всего организма на инфекцию, примерно у 0,5%^[4]. Инфекция мочевых путей, требующая антибиотиков, встречается у 1 из 2–10 пациентов^[2].
• Проблемы заживления: скопление жидкости в зоне вмешательства (серома) или замедленное восстановление тканей^[3]. Инфекция раны в месте прокола бывает у 1 человека из 100^[2].
• Повреждение почки и соседних органов: печень, селезенка, легкое или толстая кишка травмируются примерно у 1 человека из 100. Повреждение крупных сосудов почки, из-за которого ее приходится удалять, случается реже чем в 1 случае из 1000^[2]. Осложнения со стороны грудной полости возникают у 1,5%^[4].
• Неполное удаление камня: обломки, требующие повторной операции или другого лечения, остаются у 1 из 5–20 пациентов^[2].

Смертельные случаи единичны, примерно 0,05%^[4]. Метаанализы показывают, что транексамовая кислота, препарат, уменьшающий кровоточивость, снижает частоту кровотечений и переливаний крови во время этой операции^[4].

Боль после операции

Для большинства людей боль после перкутанной нефролитотомии умеренная, и врач назначает обезболивающие^[3]. Тонкая нефростома болит меньше широкой, а без нефростомы боль слабее и пребывание в больнице короче. Анестезиолог может также сделать блокаду нервов: местный анестетик вводят возле нервов спины или вдоль канала, и человеку нужно меньше опиоидных обезболивающих^[4].

Нефростома может быть причиной неприятных ощущений, но после ее удаления боль обычно уменьшается. Часто наибольший дискомфорт вызывает мочеточниковый стент^[3]: с ним бывают боль в боку, частые позывы и жжение при мочеиспускании. По сравнению с кратковременной нефростомой стент переносят немного хуже, зато с ним раньше выписывают^[4]. Когда стент удаляют, состояние постепенно улучшается.

Восстановление и прогноз

Время восстановления зависит от особенностей организма, чаще всего оно составляет от двух до четырех недель^[3][2].

Как минимум две недели следует избегать тяжелой физической работы и не поднимать ничего тяжелее 4-литровой бутылки воды, то есть около 4 кг^[3]. Это дает тканям зажить.

Сроки возвращения к работе или учебе различаются. По данным Кливлендской клиники, большинство людей, чья работа не требует физических усилий, возвращаются к ней примерно через неделю, а при тяжелом физическом труде советуют взять минимум две недели^[3]. Британская ассоциация урологов осторожнее: раньше чем через 10 дней это вряд ли получится, особенно если работа физически тяжелая^[2]. Контрольный осмотр у уролога обычно назначают через 4–6 недель^[3].

Удаленный камень не гарантирует, что нового не будет. Примерно у половины людей в течение 5–10 лет образуется новый камень, который снова требует лечения^[2]. Снизить риск помогают питьевой режим и питание: взрослым советуют выпивать 2,5–3 л воды в день и есть не больше 6 г соли^[7].

Когда обращаться к врачу

После выписки нужно внимательно следить за самочувствием. Есть симптомы, которые могут указывать на осложнения и требуют немедленно связаться с врачом:

• Сильное кровотечение: обильное кровотечение из раны или измененные выделения из нее, сгустки крови, похожие на кетчуп^[3].
• Темная моча: темный цвет мочи из-за примеси крови^[3] или кровь, которой становится все больше^[2].
• Высокая температура: 38 °C и выше^[3].
• Признаки инфекции: озноб, головная боль, неприятный запах от раны, расхождение швов, усиление боли^[3].
• Проблемы с мочеиспусканием: сильная боль при мочеиспускании, невозможность помочиться или боль в области прооперированной почки^[2].