Демпинг-синдром: когда пища проходит желудок слишком быстро

После операции на желудке кусок торта может обернуться двойным ударом. Через полчаса сердце бьется чаще, бросает в пот, хочется прилечь, а еще через два часа сахар в крови падает ниже нормы, хотя человек только что поел. Так проявляется демпинг-синдром (от английского dumping, «сброс»): желудок перестает дозировать пищу и «сбрасывает» ее в кишку почти сразу. Международная группа из 18 экспертов назвала его частым, но недостаточно диагностируемым осложнением операций на желудке и пищеводе^[1].

Как проявляется демпинг-синдром

Симптомы зависят от того, когда именно после еды они появляются. Обычно различают две волны: раннюю, в течение первых 30 минут, и позднюю, через 1–3 часа после еды^[2]. Эти фазы имеют разное происхождение. Поэтому проявления выходят за рамки пищеварения: первая волна напоминает внезапную слабость с сердцебиением, а вторая похожа на приступ низкого сахара.

Ранняя фаза демпинг-синдрома

Ранний демпинг начинается через 10–30 минут после еды^[3]. Причина в том, что в тонкую кишку внезапно поступает большая порция пищи. Чтобы развести густое и сладкое содержимое, кишка втягивает в себя воду из кровеносного русла, поэтому объем крови в сосудах на время уменьшается и давление может снизиться. Одновременно кишка в ответ на питательные вещества выбрасывает в кровь гормоны, в частности глюкагоноподобный пептид-1^[1], которые влияют на сосуды, сердцебиение и работу кишки. Поэтому симптомы появляются почти сразу.

Симптомы ранней фазы могут включать:

• тошноту
• спазмы в животе
• вздутие живота или ощущение «распирания»
• диарею
• головокружение или ощущение, что «подкосились ноги»
• учащение пульса (тахикардию)
• потливость или приливы жара.

Поздняя фаза демпинг-синдрома

Вторая волна симптомов может возникнуть через 2–3 часа после еды^[3]. Ее причина заключается в резком падении уровня глюкозы в крови, то есть гипогликемии. Тонкая кишка быстро всасывает сахар из пищи, глюкоза в крови стремительно растет, и поджелудочная железа отвечает избытком инсулина. Этот инсулин продолжает действовать, когда сахара уже мало, и глюкоза падает ниже нормы.

Симптомы поздней фазы могут включать:

• слабость и усталость
• дрожь или тремор в теле
• голод, даже если вы только что ели
• потливость (особенно холодная)
• сердцебиение или перебои в ритме
• головокружение
• затуманенность сознания, «рассеянность».

Кто склонен к демпинг-синдрому

Демпинг-синдром чаще всего возникает как осложнение после хирургических вмешательств на желудке или пищеводе^[2]. По оценкам, те или иные его симптомы появляются у 20–50% людей, перенесших операцию на желудке^[3]. Оценка сильно зависит от того, как считать симптомы. Когда их оценивают по строгой анкете, доля меньше: в исследовании 358 пациентов после бариатрических операций (операций для лечения ожирения) критериям демпинг-синдрома соответствовали 10%. После повторной, ревизионной операции риск был значительно выше: 22% против 8,7%^[4].

Иногда демпинг-синдром возникает без хирургического вмешательства, но это случается значительно реже. В таких случаях он может быть связан с некоторыми хроническими заболеваниями пищеварительного тракта, которые нарушают нервную регуляцию желудка или пищеварение^[3]. Впрочем, в большинстве ситуаций диагноз устанавливают именно после операции.

Причины демпинг-синдрома

Основная причина демпинг-синдрома заключается в изменении строения или работы желудка, из-за которого он теряет способность дозировать опорожнение. Эксперты международного консенсуса считают главными звеньями быстрое поступление питательных веществ в тонкую кишку и уменьшенный объем желудка^[1]. В подавляющем большинстве случаев это следствие хирургических вмешательств, но иногда синдром возникает и при хронических заболеваниях, которые меняют подвижность (моторику) пищеварительного тракта или нарушают его нервную регуляцию.

Хирургические вмешательства, которые могут вызвать демпинг-синдром

Операции, меняющие объем желудка или его соединение с кишкой, могут нарушить контроль опорожнения^[5]:

• Гастрэктомия: частичное или полное удаление желудка.
• Желудочное шунтирование: операция, при которой пища минует большую часть желудка; ее выполняют для снижения массы тела при ожирении.
• Пилоропластика: хирургическое расширение привратника (пилоруса), мышечного кольца на выходе из желудка, чтобы он легче пропускал пищу.
• Эзофагэктомия: удаление пищевода или его части, чаще всего при раке пищевода.
• Ваготомия: пересечение ветвей блуждающего нерва, который регулирует работу желудка.
• Фундопликация: создание из верхней части желудка манжеты вокруг пищевода; ее делают при рефлюксной болезни.

Заболевания, которые могут вызвать демпинг-синдром

Некоторые состояния без операции нарушают нервную регуляцию желудка или пищеварение^[3]:

• Сахарный диабет: вызывает автономную нейропатию, поражение нервов, управляющих внутренними органами, в том числе движениями желудка.
• Синдром циклической рвоты: повторяющиеся приступы рвоты из-за нарушения центральной регуляции рвотного центра.
• Дизавтономия: расстройство вегетативной (автономной) нервной системы.
• Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы: железа выделяет слишком мало пищеварительных ферментов.
• Язва двенадцатиперстной кишки: язвенная болезнь может нарушать моторику желудка.
• Синдром Золлингера — Эллисона: избыточное образование желудочной кислоты из-за опухоли, вырабатывающей гормон гастрин.
• Функциональная диспепсия: хронические расстройства пищеварения без видимой органической причины.
• Каннабиноидный гиперемезис-синдром: эпизоды неконтролируемой рвоты у людей, которые длительное время употребляют каннабис.

Читайте:

Распространенные заболевания желудка: причины и что делать

Распространенные заболевания желудка: как работает этот орган, что такое рефлюксная болезнь, гастрит, язва, ж...

Как диагностируют демпинг-синдром

У людей, перенесших операцию на желудке, диагноз часто устанавливают клинически: по типичным симптомам и времени их появления после еды^[2]. Подтвердить подозрение помогают опросники, измерение глюкозы крови и глюкозотолерантный тест^[5]. Если операций не было, роль обследования возрастает, потому что сначала нужно исключить другие причины.

Для оценки выраженности симптомов иногда используют опросник Dumping Symptom Rating Scale: пациент сам оценивает частоту и силу каждого симптома, а сумма баллов показывает тяжесть течения^[3]. Распространена и шкала Сигстада: 7 баллов и больше расценивают как признак демпинг-синдрома^[4].

В диагностике могут применяться такие методы:

• Модифицированный пероральный глюкозотолерантный тест: человек выпивает раствор глюкозы, а врач измеряет глюкозу, гематокрит (долю клеток в крови) и пульс. Если через 30 минут гематокрит вырос более чем на 3% или пульс участился более чем на 10 ударов в минуту, это подтверждает ранний демпинг. Падение глюкозы ниже 50 мг/дл (около 2,8 ммоль/л) говорит о позднем^[1]. Низкие показатели глюкозы в таком тесте бывают и у людей без жалоб, поэтому результат оценивают вместе с симптомами^[6].
• Водородный дыхательный тест: выявляет избыток водорода в выдыхаемом воздухе после приема глюкозы. Это говорит о том, что глюкоза плохо всосалась в тонкой кишке^[3].
• Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия): позволяет осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, чтобы исключить анатомические или воспалительные изменения.
• Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастом: после глотка жидкости с барием делают серию снимков или рентгеноскопию, чтобы увидеть строение органов и путь содержимого.
• Сцинтиграфия опорожнения желудка: человек съедает блюдо с небольшой меткой радиоактивного изотопа, а гамма-камера отслеживает, как быстро пища покидает желудок. Для самого диагноза демпинга эксперты консенсуса признали тесты на скорость опорожнения желудка малополезными^[1], поэтому их применяют скорее для исключения других нарушений.

Коротко: самый показательный тест при демпинг-синдроме простой: раствор глюкозы, а затем измерение пульса, гематокрита и сахара. Скорость опорожнения желудка для диагноза почти ничего не дает.

Как лечат демпинг-синдром

В большинстве случаев демпинг-синдром можно контролировать без лекарств: у многих людей симптомы легкие и со временем ослабевают после простых изменений в питании^[2]. Медикаменты применяют тогда, когда диета не дает результата или симптомы очень выражены. Хирургическое вмешательство рассматривают как крайний вариант, когда другие методы не сработали, а качество жизни заметно страдает^[5].

Диетические советы

Питание является первым шагом лечения, с которым согласились все эксперты^[1]. Вот принципы, которых следует придерживаться:

• Небольшие порции: ешьте примерно 6 раз в день вместо трех больших приемов пищи^[3].
• Медленная еда: тщательно пережевывайте и не спешите.
• Избегайте простых углеводов: сахар, сладости и белая выпечка дают скачки глюкозы.
• Увеличьте долю белков и жиров: они замедляют опорожнение желудка и дают равномерную энергию^[2].
• Добавляйте растворимую клетчатку: овощи, бобовые, цельнозерновые продукты замедляют пищеварение.
• Не пейте вместе с едой: делайте интервал не менее 30 минут до и после еды^[3].
• Полежите после еды: положение на спине в течение 30 минут может замедлить продвижение содержимого.

Лекарства

Если симптомы не удается обуздать питанием, врач может назначить медикаменты:

• Октреотид: синтетический аналог гормона соматостатина, который подавляет выделение пищеварительных гормонов, замедляет опорожнение желудка и уменьшает выброс инсулина. Эксперты отдают предпочтение таким препаратам, когда не помогли диета и акарбоза^[1]. Короткодействующую форму вводят подкожно трижды в день, пролонгированную раз в месяц в мышцу. В исследовании 30 пациентов после операций подкожные инъекции почти вдвое уменьшили суммарную оценку симптомов, ежемесячные тоже заметно ее снизили и улучшили качество жизни^[7].
• Акарбоза: препарат, который тормозит расщепление и всасывание углеводов в тонкой кишке и уменьшает гипогликемию при поздней фазе демпинг-синдрома^[1].

Хирургия

Хирургическое лечение применяют редко^[3], преимущественно тогда, когда синдром возник после сложной операции и симптомы не удается контролировать никаким другим методом. Иногда возможна реконструкция желудка или изменение соединения с кишкой, а в отдельных случаях рассматривают переход от более радикальной бариатрической операции к более мягкой. Еще одна крайняя возможность состоит в длительном питании через зонд в кишку. Результаты таких вмешательств различаются^[5].

Продолжительность и прогноз

Демпинг-синдром обычно не является постоянным состоянием. Легкие случаи раннего демпинга чаще всего проходят в течение трех месяцев. Более тяжелые случаи и поздний демпинг могут стихать 12–18 месяцев^[3]. Это касается преимущественно людей, у которых синдром возник после серьезной операции.

Успех во многом зависит от соблюдения рекомендаций, прежде всего пищевых. Если придерживаться диеты и избегать продуктов-провокаторов, состояние в большинстве случаев постепенно улучшается. Лекарства нужны меньшинству пациентов и обычно тогда, когда другие методы не работают. В перспективе прогноз в большинстве случаев благоприятный даже в сложных ситуациях.

Коротко: у большинства людей демпинг-синдром ослабевает за несколько месяцев, но поздняя фаза может держаться до полутора лет, поэтому пищевые привычки придется сохранять долго.

Рацион при демпинг-синдроме

Правильно подобранный рацион помогает стабилизировать симптомы демпинг-синдрома и снизить риск реактивной гипогликемии. Значение имеют состав пищи, ее форма, частота и сочетание продуктов. Лучше избегать блюд, которые быстро повышают уровень глюкозы или ускоряют опорожнение желудка. Вместо этого основу рациона составляют продукты, которые перевариваются медленно и богаты белком, жирами и растворимой клетчаткой.

В рацион рекомендуется включать такие продукты:

• Яйца, мясо, рыба, птица: источник полноценного белка для медленного пищеварения.
• Бобовые и орехи: сочетают белок, жиры и клетчатку.
• Авокадо, масло, семена, жирная рыба: жиры, которые замедляют выход пищи из желудка.
• Цельнозерновые каши, макароны, хлеб: сложные углеводы с более низким гликемическим индексом.
• Овощи и фрукты с растворимой клетчаткой: морковь, брокколи, яблоки, апельсины, фасоль.

Следует избегать продуктов, которые могут спровоцировать симптомы^[3]:

• Сладости и выпечка: печенье, конфеты, кексы, белый хлеб дают быстрые колебания глюкозы.
• Сладкие напитки и соки: жидкий сахар быстрее всего поступает в кишку и провоцирует обе фазы.
• Молоко, йогурты, сливки, сыр: у некоторых людей вызывают спазмы и вздутие, особенно при лактозной непереносимости; их ограничивают, если они ухудшают самочувствие.
• Пакетированные завтраки и смеси: часто содержат сахар и быстрые углеводы.
• Высококалорийные пищевые напитки: жидкие калории быстро проходят в кишку.