Рак печінки: симптоми, причини та лікування

У 2022 році рак печінки забрав життів більше, ніж рак молочної залози: він став третьою причиною смертей від онкологічних хвороб у світі, після раку легень і колоректального раку^[1]. Головна причина такої смертності проста: пухлину знаходять пізно. В аналізі 59 досліджень, що охопили понад 145 тисяч пацієнтів, лише 28,2% випадків виявили під час планового контролю, решту вже за симптомами^[2]. Печінка очищує кров, бере участь у травленні, регулює рівень глюкози та зберігає поживні речовини, і при цьому довго «мовчить». Первинний рак печінки починається безпосередньо в клітинах самого органа. У побуті «раком печінки» часто називають будь-яку пухлину, знайдену в печінці, але найчастіше там виявляють метастази раку з інших органів, і це вже інша хвороба з іншим лікуванням^[3].

Читайте:

Хвороби печінки: симптоми і лікування

Захворювання печінки: які бувають типи (від жирової хвороби й гепатитів до цирозу та раку), за якими ознаками ...

Типи первинного раку печінки

Пухлини, що виникають у тканинах печінки, поділяють на кілька основних типів залежно від того, з яких клітин вони формуються. Кожен із них має різну поширеність, перебіг і відповідь на лікування. Йдеться саме про первинні злоякісні новоутворення, тобто ті, що беруть початок у самій печінці, а не поширилися туди з інших органів (метастазували).

Гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК)

Це найпоширеніша форма первинного раку печінки, яка виникає з гепатоцитів, основних робочих клітин органа. Її ще називають печінковоклітинним раком. На гепатоцелюлярну карциному припадає приблизно 90% первинного раку печінки^[4]. Найчастіше вона розвивається на тлі хронічного запалення, зокрема в людей із цирозом або вірусним гепатитом. Пухлина здатна проростати в кровоносні судини, насамперед у ворітну вену, і це суттєво впливає на вибір лікування^[5].

Внутрішньопечінкова холангіокарцинома

Цей тип раку виникає з клітин внутрішньопечінкових жовчних проток, тому в класифікаціях хвороб його позначають як рак внутрішньопечінкової жовчної протоки. Це друга за частотою форма первинного раку печінки, і у світі вона трапляється дедалі частіше^[6]. Ураження проток порушує відтік жовчі, що зумовлює появу специфічних симптомів. Холангіокарцинома довго перебігає непомітно, тому її часто виявляють на пізніх етапах, коли пухлина вже поширилася за межі проток або перекрила їх^[6].

Ангіосаркома печінки

Найрідкісніший тип серед первинних злоякісних новоутворень печінки. Ангіосаркома походить із клітин стінок кровоносних судин органа і становить приблизно 0,1–2% первинних злоякісних пухлин печінки. Вона має швидкий і агресивний перебіг: медіана виживаності становить близько 6 місяців^[7]. Відомі чинники ризику: тривалий контакт із вінілхлоридом на виробництві пластмас, сполуки арсену і торотраст, рентгеноконтрастна речовина, яку використовували до середини XX століття. Проте сьогодні в більшості пацієнтів причину встановити не вдається^[7].

Симптоми та ранні сигнали

Хвороба може тривалий час залишатися непоміченою. На ранніх стадіях більшість людей не відчувають жодних змін, а ознаки з'являються тоді, коли пухлина досягає значного розміру або починає порушувати роботу печінки. Багато з цих симптомів трапляються й при інших, значно поширеніших хворобах, тож самі по собі вони не означають рак^[8].

Поширені симптоми

Найтиповіші прояви раку печінки пов'язані або з порушенням роботи самого органа, або з тим, що пухлина розтягує і стискає тканини. Часто вони нечіткі й маскуються під інші захворювання. Ось ознаки, які найчастіше трапляються в пацієнтів^[8]:

• Темна сеча або світлий, знебарвлений кал: свідчать про порушення виведення жовчі.
• Схильність до утворення синців: печінка виробляє менше білків, потрібних для згортання крові.
• Постійна втома і слабкість: не минають після відпочинку й посилюються з часом.
• Періодичне підвищення температури: без чіткої причини, іноді з ознобом, загальне нездужання, схоже на грип.
• Тверде ущільнення справа під ребрами: може відповідати збільшеній печінці або пухлині.
• Свербіж шкіри: спричинений накопиченням жовчних кислот у крові.
• Зниження апетиту або небажане схуднення: незалежно від харчування.
• Нудота й блювання: пов'язані з порушенням роботи печінки та жовчовивідних шляхів.
• Біль або відчуття тиску у верхньому правому відділі живота: у побуті кажуть «болить печінка». Найчастіше це наслідок розтягнення капсули печінки, коли орган збільшується; біль може віддавати в праве плече.
• Здуття живота і швидке насичення: людина наїдається кількома ложками, живіт помітно збільшується без зв'язку з їжею.
• Жовтяниця: пожовтіння шкіри та білків очей через підвищення білірубіну. У побуті жовтяницю досі називають «хворобою Боткіна», але так колись називали вірусний гепатит A; при пухлині жовтяниця має зовсім іншу причину.

Коли симптомів немає

Частину випадків первинного раку печінки виявляють випадково, під час обстеження з іншої причини або на плановому УЗД у людини з хронічною хворобою печінки. На початкових етапах пухлина може не порушувати функцію органа, не здавлювати судини й не спричиняти запалення. На стадіях 0 і A, коли хворобу ще можна вилікувати, симптомів, спричинених пухлиною, за визначенням немає^[5]. Тому людям із відомими чинниками ризику потрібне регулярне обстеження, навіть якщо самопочуття не викликає підозр.

Коротко: поки рак печінки ще виліковний, він нічим себе не виявляє, тож у людей із цирозом чи хронічним гепатитом B пухлину шукають за графіком обстежень, не чекаючи скарг.

Як виникає рак печінки

Рак печінки починається з порушення нормальної роботи клітин, найчастіше внаслідок змін у їхній ДНК. Ці зміни не обов'язково проявляються одразу: пошкоджена клітина може роками нічим себе не виявляти, а потім почати ділитися без контролю.

Генетичні порушення

У клітинах печінки, як і в будь-яких інших, є гени, які регулюють їхній ріст, поділ і загибель. Одні з них, онкогени, стимулюють розмноження. Інші, гени-супресори пухлин, гальмують ці процеси та запускають програму загибелі, якщо клітина поводиться аномально. Коли виникає мутація, тобто зміна структури ДНК, баланс між цими функціями порушується.

Що саме змінюється

Унаслідок мутацій клітини печінки отримують нові «інструкції»: не зупинятися в поділі, ігнорувати сигнали загибелі, уникати імунного контролю. Вони накопичуються й формують пухлинний вузол. Зовні це може нічим не проявлятися, поки решта печінки справляється з роботою.

Причини мутацій

До змін ДНК можуть призводити різні чинники. Найчастіше це хронічне запалення печінки, спричинене вірусними гепатитами, тривалим вживанням алкоголю, накопиченням жиру в печінці або дією токсичних речовин. Під час запалення клітини гинуть і активно оновлюються, а кожен новий поділ підвищує ймовірність помилок у ДНК. Іноді мутації випадкові або виникають через поєднання спадкової схильності із зовнішніми впливами. Окремий приклад зовнішнього чинника: афлатоксини, отрути пліснявих грибів, якими може бути забруднена їжа; найбільше ця загроза стосується країн Африки та Азії^[9].

Що підвищує ризик захворювання

Ця пухлина рідко виникає «на порожньому місці». У більшості випадків їй передують тривалі зміни в печінковій тканині: запальні, фіброзні (рубцеві) або метаболічні. Оцінка чинників ризику дає змогу вчасно знайти людей, яким потрібен регулярний контроль.

Ось стани та впливи, які достовірно підвищують ймовірність розвитку раку печінки^[9]:

• Хронічний гепатит B або гепатит C: ці віруси спричиняють постійне запалення печінки, що з часом переходить у фіброз або цироз. За оцінкою Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), у 2024 році з хронічним гепатитом B жили близько 240 мільйонів людей, а з хронічним гепатитом C близько 47 мільйонів; більшість смертей від обох інфекцій спричиняють цироз і рак печінки^[10][11]. При гепатиті B рак печінки може виникнути навіть без цирозу, бо вірус вбудовує свою ДНК у клітини печінки^[12].
• Цироз печінки: незалежно від причини, він заміщує нормальну тканину рубцевою. Це один із найсильніших чинників ризику, тож саме людям із цирозом найбільше потрібен регулярний контроль печінки^[13].
• Надмірне вживання алкоголю: регулярні великі дози алкоголю токсично уражають клітини печінки й ведуть до цирозу^[9].
• Метаболічно асоційована стеатотична хвороба печінки (МАСХП): надмірне накопичення жиру в клітинах печінки, пов'язане з порушенням обміну речовин. Раніше її називали неалкогольною жировою хворобою печінки, а в побуті кажуть «жировий гепатоз» або «жирова печінка»^[14]. Ризик раку підвищує передусім її запальна форма, яка веде до рубцювання печінки^[9].
• Ожиріння: сприяє розвитку жирової хвороби печінки та пов'язаних із нею запальних процесів у печінці.
• Цукровий діабет 2 типу: особливо в поєднанні з ожирінням або порушеннями обміну жирів.
• Куріння: речовини в тютюновому димі діють як канцерогени, зокрема й для печінкових клітин; ризик підвищує будь-який вид тютюну^[9].
• Спадкові хвороби обміну: нелікований гемохроматоз (надлишкове накопичення заліза), дефіцит альфа-1-антитрипсину, деякі порфірії та глікогенози^[9].

Коли чинників кілька, вони посилюють один одного. Наприклад, поєднання гепатиту C та алкоголю прискорює розвиток цирозу і разом із ним появу пухлини.

Діагностика і стадії захворювання

Щоб підтвердити діагноз первинного раку печінки, симптомів чи підозри недостатньо. Потрібна поетапна діагностика: візуалізаційні методи, лабораторні аналізи та, за потреби, біопсія. Кожен підхід дає свою частину інформації: розмір пухлини, її розташування, стан жовчовивідної системи, функцію самого органа. Точне визначення стадії потрібне для розуміння тяжкості хвороби й вибору лікування.

Методи діагностики

Лікар може призначити кілька досліджень, і часто їх поєднують. Ось методи, які використовують найчастіше:

• Аналізи крові: біохімічний аналіз (у побуті «печінкові проби»: АЛТ, АСТ, білірубін, альбумін) і онкомаркер альфа-фетопротеїн (АФП), який може бути підвищеним при гепатоцелюлярній карциномі. Сам по собі нормальний альфа-фетопротеїн рак не виключає.
• Ультразвукове дослідження (УЗД): допомагає виявити вузли, зміну структури органа або рідину в черевній порожнині. Це основний метод регулярного контролю. Проте УЗД помічає пухлину на ранній стадії лише приблизно в 47% випадків, а додавання аналізу на альфа-фетопротеїн підвищує чутливість контролю^[15].
• Комп'ютерна томографія (КТ): дає змогу оцінити розміри та поширення пухлини, ураження судин або лімфовузлів.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ): дає високоточне зображення внутрішньої структури печінки й особливо корисна для оцінки жовчних проток. При цирозі КТ або МРТ із контрастуванням часто дозволяють поставити діагноз гепатоцелюлярної карциноми за характерною картиною накопичення і «вимивання» контрасту, тож потреба в біопсії зменшилася^[16].
• Ангіографія: показує кровопостачання печінки та дає змогу побачити, чи залучені судини до пухлинного процесу.
• ЕРХПГ (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія): застосовується при підозрі на холангіокарциному, дає змогу оцінити стан жовчовивідних шляхів.
• Біопсія: забір зразка тканини, щоб точно визначити тип раку під мікроскопом. Для холангіокарциноми важливий ще й молекулярний аналіз зразка, бо від знайдених у пухлині змін залежить вибір таргетних ліків^[6].

Стадії первинного раку печінки

Для гепатоцелюлярної карциноми найчастіше застосовують Барселонську систему стадіювання (BCLC). Вона враховує розміри й кількість вузлів, а також функцію печінки та загальний стан людини, тобто наскільки хвороба обмежує її повсякденну активність. Нижче наведено стадії за оновленням 2022 року^[5]:

• Стадія 0 (дуже рання): один вузол до 2 см, без проростання в судини й поширення за межі печінки, функція печінки збережена, симптомів немає.
• Стадія A (рання): один вузол будь-якого розміру або до 3 вузлів, кожен не більше 3 см, без проростання у великі судини; функція печінки збережена, симптомів немає.
• Стадія B (проміжна): множинні вузли, що перевищують межі стадії A, при збереженій функції печінки, без проростання в судини і без віддалених метастазів.
• Стадія C (пізня): пухлина проросла в судини печінки або поширилася за її межі (на лімфовузли, легені, кістки), але людина ще відносно активна і функція печінки збережена.
• Стадія D (термінальна): тяжкі симптоми, через які людина більшість часу проводить у ліжку, або виражена печінкова недостатність, коли пересадка печінки неможлива.

Правильне визначення стадії вирішальне для вибору лікування. Деякі методи можливі лише на ранніх етапах, інші спрямовані на стримування пухлини або полегшення симптомів.

Методи лікування

Лікування підбирають залежно від стадії, типу пухлини, загального стану людини та резервів печінки. Одні методи мають на меті знищити пухлину, інші стримують її ріст або полегшують симптоми. Європейська асоціація з вивчення печінки (EASL) у настановах 2025 року наголошує, що рішення ухвалює мультидисциплінарна команда з урахуванням побажань самого пацієнта^[4].

Лікування без операції

Коли операція неможлива або не є першим вибором, використовують методи, що діють на пухлину через ліки, імунну систему, судини або випромінювання:

• Хіміотерапія: системне введення препаратів, які знищують клітини, що швидко діляться. При гепатоцелюлярній карциномі класична хіміотерапія майже не застосовується. При поширеній холангіокарциномі одним зі стандартів першої лінії стало поєднання гемцитабіну і цисплатину з імунним препаратом дурвалумабом^[17].
• Хіміоемболізація: препарат вводять через катетер у печінкову артерію, яка живить пухлину, після чого судину перекривають, щоб посилити ефект. Це основний метод для проміжної стадії B^[5].
• Імунотерапія: препарати, що «знімають гальма» з імунної системи, щоб вона розпізнавала й знищувала ракові клітини. Для поширеної гепатоцелюлярної карциноми це тепер перша лінія лікування. Поєднання атезолізумабу з бевацизумабом підвищило частку людей, живих через рік, до 67,2% проти 54,6% на сорафенібі^[18]. Схема тремелімумаб плюс дурвалумаб дала 30,7% живих через 3 роки проти 20,2%^[19], а ніволумаб з іпілімумабом продовжив медіану виживаності до 23,7 місяця проти 20,6^[20].
• Променева терапія: зовнішнє опромінення ділянки пухлини. Застосовується, щоб зменшити новоутворення або полегшити симптоми.
• Радіоемболізація: введення в судини, що живлять пухлину, мікросфер із радіоактивним ізотопом. Метод діє на пухлину зсередини з мінімальним ушкодженням здорової тканини.
• Таргетна терапія: ліки, що блокують специфічні білки в пухлинних клітинах і судинах, які їх живлять. При гепатоцелюлярній карциномі це сорафеніб і ленватиніб, які застосовують, коли імунотерапія недоступна або протипоказана^[5].

Хірургічні втручання

Якщо пухлина обмежена, а функція печінки збережена, розглядають методи, які видаляють або руйнують пухлину повністю:

• Абляція: руйнування пухлини нагріванням (радіочастотна або мікрохвильова абляція) або введенням хімічної речовини через голку, без розрізу. Підходить для невеликих вузлів: при пухлині до 2 см результати абляції подібні до хірургічного видалення^[5].
• Резекція печінки: хірургічне видалення частини печінки, де розташована пухлина. Можлива лише за достатнього резерву здорової тканини; при вираженій портальній гіпертензії (підвищеному тиску у ворітній вені) ризик операції зростає^[5].
• Трансплантація печінки (пересадка): підходить людям, у яких пухлина відповідає суворим критеріям. Найвідоміші з них, Міланські, передбачають один вузол до 5 см або до трьох вузлів, кожен до 3 см. У першому дослідженні цих критеріїв 75% пацієнтів були живі через 4 роки^[21]. Перевага пересадки в тому, що разом із пухлиною видаляють і хвору печінку, у якій могли б з'явитися нові вузли.

Іноді методи комбінують: наприклад, абляцію після хіміоемболізації або хіміоемболізацію, щоб утримати пухлину в межах критеріїв, поки людина чекає на донорський орган.

Прогноз та тривалість життя

Це серйозна хвороба з обмеженою виживаністю, особливо на пізніх стадіях. Прогноз залежить від стадії на момент виявлення, стану печінки, загального здоров'я, доступних методів лікування та відповіді на терапію. Тривалої ремісії або повного одужання найчастіше досягають тоді, коли пухлину знайшли рано.

Можливість вилікування

Шанс на повне одужання дають три методи: резекція, абляція і трансплантація печінки. Їх застосовують на стадіях 0 і A^[5]. Трансплантація має свої обмеження: пухлина мусить відповідати критеріям за розміром і кількістю вузлів, людина має бути у відносно стабільному стані, а донорського органа доводиться чекати. Не всі, хто потребує пересадки, можуть її дочекатися. Після резекції чи абляції печінка, ушкоджена цирозом, залишається, і в ній можуть з'явитися нові вузли.

Коротко: після резекції, абляції чи вилікування гепатиту C хвора печінка нікуди не зникає, тому контроль триває роками.

Виживаність за стадіями

Орієнтири очікуваної тривалості життя залежать від стадії. За системою BCLC медіана виживаності на стадіях 0 і A перевищує 5 років, на стадії B становить понад 2,5 року, на стадії C понад 2 роки, а на стадії D близько 3 місяців^[5].

Ще один показник, п'ятирічна відносна виживаність, порівнює людей із раком печінки з людьми того самого віку без раку. За даними американського реєстру SEER (діагнози 2014–2020 років) він становить^[22]:

• 37%, якщо рак не вийшов за межі печінки.
• 13%, якщо він поширився на сусідні тканини або лімфовузли.
• 3%, якщо є віддалені метастази в інших органах.

Для всіх стадій разом, включно з гепатоцелюлярною карциномою та внутрішньопечінковою холангіокарциномою, цей показник становить 22%^[22].

Ці цифри не є вироком. Вони отримані на людях, які лікувалися кілька років тому, до появи сучасних комбінацій імунотерапії, і не враховують індивідуальних особливостей. Реальні шанси залежать від того, наскільки рано знайшли хворобу і які методи лікування доступні.

Як знизити ризик

Не всі випадки раку печінки можна попередити, але є кроки, які достовірно зменшують ризик. Вони стосуються передусім запобігання хронічному ураженню печінки, контролю супутніх хвороб і відмови від шкідливих впливів.

Ось що рекомендовано людям із підвищеним ризиком і всім, хто дбає про здоров'я:

• Вакцинація проти гепатиту B: вакцина захищає від вірусу майже на 100%^[10]. Після запровадження загального щеплення немовлят на Тайвані в 1984 році рак печінки в щеплених поколіннях став траплятися значно рідше^[23].
• Запобігання гепатиту C і його лікування: вакцини немає, але ризик зараження знижують, уникаючи контакту з чужою кров'ю: не користуватися чужими голками, бритвами, манікюрними інструментами. Сучасні противірусні таблетки виліковують понад 95% людей^[11]. Міф: після вилікування гепатиту C рак печінки вже не загрожує. Насправді: ризик знижується приблизно на 72%, але в людей із цирозом він лишається високим, тому регулярний контроль потрібен і надалі^[24].
• Відмова від куріння: усунення тютюнових канцерогенів зменшує загальне онкологічне навантаження на організм, зокрема на печінку.
• Зменшення або повна відмова від алкоголю: надмірне вживання алкоголю веде до фіброзу та цирозу, що збільшує ризик раку.
• Підтримання здорової ваги: ожиріння пов'язане з багатьма порушеннями обміну речовин, серед яких і жирова хвороба печінки. Схуднення, зміна харчування, фізична активність і відмова від алкоголю є основою лікування МАСХП^[14].
• Контроль хронічних захворювань: зокрема цукрового діабету 2 типу, який пов'язаний із підвищеним ризиком раку печінки.
• Регулярне обстеження: людям із цирозом радять УЗД печінки кожні 6 місяців, часто разом з аналізом на альфа-фетопротеїн, навіть без симптомів^[13]. Людям із хронічним гепатитом B спостереження щодо раку печінки потрібне незалежно від того, чи є цироз і чи отримують вони ліки^[25]. Європейські настанови 2025 року радять підбирати графік контролю за індивідуальним ризиком^[4].

Читайте:

Найкращі дієти при жировій хворобі печінки

Дієти при жировій хворобі печінки: чому жир накопичується в печінці, скільки треба схуднути, які продукти й н...

Профілактика не гарантує повного захисту, але регулярний контроль дає шанс виявити хворобу на ранній стадії, поки її ще можна вилікувати.