Діабетична нефропатія: симптоми, аналізи, лікування

Ліки, створені для зниження цукру, несподівано виявилися захистом для нирок. У дослідженні CREDENCE 4401 людина з діабетом 2 типу та ураженням нирок отримувала канагліфлозин або плацебо, і за медіану 2,6 року відносний ризик ниркової недостатності, подвоєння креатиніну чи смерті від ниркових або серцево-судинних причин був на 30% нижчим у групі препарату. Випробування зупинили достроково, бо користь стала очевидною^[1]. Відтоді арсенал проти діабетичної нефропатії помітно розширився, але він працює лише тоді, коли хворобу виявили вчасно.

Загальний огляд діабетичної нефропатії

Діабетична нефропатія є ускладненням цукрового діабету, яке поступово вражає нирки. Нирки очищують кров від продуктів обміну, регулюють кількість води та електролітів в організмі. Кожна нирка містить близько мільйона крихітних фільтрів, нефронів, у складі яких є клубочки (гломерули). У здорової людини вони пропускають воду й дрібні молекули, але затримують великі, такі як білки.

Якщо рівень цукру в крові постійно високий, він поступово пошкоджує ці структури. Мембрани клубочків гірше фільтрують кров: білки починають потрапляти в сечу, а продукти обміну накопичуються в організмі. Уражені нефрони перестають підтримувати баланс рідини й електролітів, тому порушується рівень калію, натрію та інших речовин у крові. Високий цукор і артеріальний тиск сприяють рубцюванню ниркової тканини, що з часом може завершитися нирковою недостатністю.

Саме це ускладнення діабету є провідною причиною термінальної ниркової недостатності в багатьох розвинених країнах^[2]. Якщо пошкодження прогресує, може знадобитися замісна терапія: діаліз або трансплантація нирки. Такий результат не є неминучим: контроль глюкози й тиску та сучасні нефропротекторні ліки суттєво сповільнюють хворобу.

Механізм розвитку хвороби

Нефропатія при діабеті виникає через постійно підвищений рівень глюкози в крові та супутню артеріальну гіпертензію. Високий цукор ушкоджує дрібні судини нирок, особливо клубочки. Одна з найперших змін парадоксальна: клубочки спочатку фільтрують більше, ніж треба (гіперфільтрація), і саме це перевантаження з часом їх виснажує^[2].

При діабеті надлишок глюкози вступає в хімічні реакції з білками, зокрема зі стінками судин, і утворює кінцеві продукти глікування. Цей процес називають глікуванням; він підсилює запалення в нирковій тканині^[2]. Стінки судин товщають і втрачають еластичність, кровопостачання нирок погіршується. Артеріальна гіпертензія додатково навантажує клубочки, змушуючи їх працювати на межі можливостей.

Роль напівпроникних мембран

Клубочки нирок мають напівпроникні мембрани, які пропускають воду та розчинені в ній речовини, але утримують білки й клітини крові. При діабетичній нефропатії ці мембрани пошкоджуються, стають проникнішими і пропускають білок у сечу. Першим з'являється альбумін; цей стан називають альбумінурією, а при значній втраті білка говорять про протеїнурію.

Якщо процес не контролювати, організм поступово втрачає білки, що спричиняє:

• порушення водного балансу, що призводить до набряків
• зниження імунного захисту
• порушення обміну речовин.

Важливість регуляції кровопостачання

Нирки потребують стабільного кровотоку для ефективної фільтрації. Високий артеріальний тиск посилює навантаження на ниркові судини, викликає їхнє потовщення і зниження еластичності. У поєднанні з гіперглікемією це прискорює ураження клубочків.

Якщо вчасно не втрутитися, ушкодження стають незворотними, нирки поступово втрачають функцію, а в організмі накопичуються продукти обміну.

Поширеність та фактори ризику

Хронічна хвороба нирок, спричинена діабетом, розвивається у 20–40% людей із цукровим діабетом^[3]. У США, за даними NIDDK, ураження нирок має приблизно кожен третій дорослий із діабетом^[4]. Особливо висока захворюваність серед людей, які довго живуть із неконтрольованим цукром, і серед пацієнтів із супутньою гіпертензією.

Ризик зростає, якщо є спадкова схильність до захворювань нирок. Етнічне походження теж має значення: у дослідженнях у США афроамериканці, корінні американці та латиноамериканці частіше за білих мешканців хворіють на діабет, хворобу нирок і ниркову недостатність^[4]. Частину ризику в людей африканського походження пояснюють варіанти гена APOL1^[2].

Крім цього, існують додаткові фактори, які підвищують ризик розвитку нефропатії:

• підвищений артеріальний тиск
• високий рівень холестерину та тригліцеридів
• вживання тютюнових виробів
• надмірна маса тіла
• відсутність фізичної активності.

Поєднання цих факторів навантажує серцево-судинну систему та нирки і прискорює ураження ниркової тканини.

Симптоми та прихований перебіг

Підступність діабетичної нефропатії полягає в тому, що вона довго залишається непомітною: нирки мають великий функціональний резерв.

Міф: якщо нирки ушкоджуються, людина це відчує, тож без скарг можна не перевірятися. Насправді: більшість людей із діабетичною хворобою нирок не мають жодних симптомів, і дізнатися про неї можна лише з аналізів сечі та крові^[4].

Типові симптоми на пізніх етапах

Коли функція нирок знижується до пізніх стадій хвороби, можуть з'являтися такі симптоми:

• набряки на обличчі, руках і ногах через затримку рідини
• постійна втома, слабкість, сонливість
• нудота, можливе блювання через накопичення продуктів обміну в крові
• задишка, яка може бути пов'язана з надлишком рідини або анемією
• піниста сеча як ознака втрати білка
• зниження потреби в інсуліні і частіші гіпоглікемії: нирки виводять інсулін, тож при зниженій фільтрації він довше циркулює в крові і дозу доводиться зменшувати^[2].

Ці симптоми свідчать про серйозні зміни у функції нирок, тому при їх появі необхідно негайно звернутися до лікаря.

Значення ранньої діагностики

Виявлення альбуміну в сечі ще до появи скарг дає змогу почати лікування тоді, коли воно найефективніше і може стабілізувати або значно сповільнити хворобу.

Перевіряти нирки щороку радять усім людям із діабетом 2 типу від моменту діагнозу, а при діабеті 1 типу через 5 років від початку хвороби. Перевірка включає два аналізи: співвідношення альбуміну до креатиніну в разовій порції сечі (UACR) і розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (eGFR). Якщо хворобу нирок уже виявлено, їх повторюють від 1 до 4 разів на рік залежно від стадії^[3].

Коротко: діабетична нефропатія не болить. Щорічні аналізи сечі на альбумін і крові на креатинін є єдиним способом помітити її на етапі, коли ліки найкраще захищають нирки.

Стадії діабетичної нефропатії

Перебіг будь-якого ниркового захворювання, зокрема діабетичної нефропатії, описують через розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (eGFR, мл/хв/1,73 м²). Чинна формула CKD-EPI 2021 враховує рівень креатиніну в крові, вік і стать^[5]. Другу вісь класифікації становить альбумінурія: менше 30 мг/г (норма), 30–299 мг/г (помірно підвищена, раніше її називали мікроальбумінурією) і 300 мг/г і більше (значно підвищена)^[3].

Стадії діабетичної нефропатії визначаються відповідно до рівня eGFR:

• Перша стадія (eGFR ≥ 90): функція нирок збережена, але вже є ознаки ураження, найчастіше альбумін у сечі; симптоми відсутні.
• Друга стадія (eGFR 60–89): ураження нирок підтверджене, проте вони ще справляються зі своїми функціями. Часто виявляють помірно підвищену альбумінурію.
• Третя стадія (eGFR 30–59): помірна або виражена втрата ниркової функції, можливі набряки, зміни в аналізах сечі, підвищений артеріальний тиск.
• Четверта стадія (eGFR 15–29): значне зниження швидкості фільтрації, симптоми ниркової недостатності стають вираженими, необхідне інтенсивне лікування.
• П'ята стадія (eGFR < 15): термінальна ниркова недостатність, нирки практично не працюють. Без діалізу або трансплантації нирки життя пацієнта під загрозою.

Перехід від однієї стадії до іншої може тривати багато років, і контроль глюкози, тиску та способу життя допомагає його сповільнити.

Діагностика та основні методи обстеження

Щоб вчасно виявити діабетичну нефропатію, крім клінічного огляду використовують лабораторні та візуалізаційні методи.

Аналіз сечі (уріналіс)

Звичайний аналіз сечі є одним із найпростіших способів діагностики. Тест-смужки швидко виявляють білок, кров чи інші відхилення, але для ранньої діагностики точніше визначати співвідношення альбуміну до креатиніну (UACR). Через те що альбумінурія коливається, діагноз ставлять, коли підвищений результат підтверджується у двох із трьох зразків за 3–6 місяців^[3].

Аналіз крові та eGFR

Для розрахунку eGFR беруть венозну кров і вимірюють рівень креатиніну, а потім за формулою з урахуванням віку та статі отримують значення eGFR. Що нижче цей показник, то гірше нирки очищують кров.

Окрім цього, можуть визначати рівень:

• сечовини: показує загальний стан ниркової фільтрації
• електролітів (калію, натрію): важливих для водно-сольового балансу
• альбуміну в крові: допомагає оцінити ступінь втрати білка.

Візуалізаційні методи

Ультразвук дає базові відомості про розмір і структуру нирок. При тривалій хронічній хворобі нирок вони можуть зменшуватися через склероз тканин.

У складніших випадках застосовують:

• МРТ або КТ: дозволяють детальніше вивчити будову нирок і стан судин, які їх кровопостачають.
• Ангіографію: використовують для оцінки кровопостачання нирок і виявлення можливих порушень у судинах.

Ці методи особливо корисні при підозрі на інші захворювання, що можуть маскуватися під діабетичну нефропатію.

Біопсія нирки

Якщо діагноз викликає сумніви або потрібні точніші відомості про стан нефронів, лікар може призначити біопсію нирки.

Процедура включає:

• місцеве знеболення
• введення спеціальної голки через шкіру до нирки
• вилучення зразка тканини для мікроскопічного аналізу.

Цей метод найінформативніший, але його застосовують вибірково, коли користь від додаткових даних переважає ризики ускладнень.

Лікування та контроль перебігу діабетичної нефропатії

Повністю відновити пошкоджену тканину нирок неможливо, але прогресування можна сповільнити. В основі терапії лежать контроль глюкози, нормалізація артеріального тиску, зниження холестерину та препарати, що захищають нирки незалежно від рівня цукру. Також велике значення мають харчування й фізична активність.

Контроль цукрового діабету

Першочергове завдання полягає в тому, щоб утримувати глікемію в цільових межах, визначених лікарем. При вираженому ураженні нирок і супутніх хворобах ціль для глікованого гемоглобіну можуть послабити, щоб уникнути гіпоглікемій; на пізніх стадіях цей показник стає менш надійним^[3]. Використовують різні групи препаратів:

• Метформін: знижує вироблення глюкози печінкою; безпечний при eGFR понад 45 мл/хв/1,73 м², якщо немає високого ризику гострого ураження нирок^[6].
• Інгібітори SGLT2: допомагають виводити зайву глюкозу через сечу і захищають нирки. Їх рекомендують при eGFR від 20 мл/хв/1,73 м²^[3]. У дослідженні DAPA-CKD дапагліфлозин за медіану 2,4 року знизив частоту основних подій з 14,5% до 9,2%^[7].
• Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1): посилюють секрецію інсуліну після їжі, пригнічують вироблення глюкагону при високому цукрі та сповільнюють випорожнення шлунка^[8]. У дослідженні FLOW семаглутид на 24% знизив ризик основних ниркових і серцево-судинних подій у людей з діабетом 2 типу та хронічною хворобою нирок^[9].
• Інсулінотерапія: застосовується у разі недостатньої ефективності таблетованих препаратів або при діабеті 1 типу.

Лікування артеріальної гіпертензії

Артеріальний тиск є критичним фактором у розвитку діабетичної нефропатії. Американська діабетична асоціація радить при хронічній хворобі нирок знижувати тиск до рівня нижче 130/80 мм рт. ст.^[3]. Для цього застосовують:

• Інгібітори АПФ: знижують утворення ангіотензину II, що сприяє розширенню судин.
• Блокатори рецепторів ангіотензину II: мають подібний ефект і захищають нирки від ушкоджень.

Ці препарати мають і «ренопротекторний» ефект: їх рекомендують при UACR від 30 мг/г і підбирають до максимальної дози, яку людина переносить^[3]. Тиск варто регулярно перевіряти вдома і в кабінеті лікаря. Ще один варіант для людей із діабетом 2 типу та альбумінурією: нестероїдний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів фінеренон. У дослідженні FIDELIO-DKD він знизив частоту ниркових подій з 21,1% до 17,8%, хоча частіше спричиняв підвищення калію, тож калій у крові контролюють^[10].

Зниження рівня холестерину

Надлишок «поганого» холестерину (ЛПНЩ) і високий рівень тригліцеридів збільшують ризик судинних ускладнень. Для контролю цього показника використовують статини, які знижують ЛПНЩ і гальмують атеросклероз.

Зміна способу життя

Спосіб життя суттєво впливає на перебіг хвороби. Основа харчування з упором на:

• овочі, фрукти, цільнозернові продукти
• корисні жири (з риби, оливкової олії)
• обмеження солі (натрію менше 2 г на добу, тобто кухонної солі менше 5 г) та швидких вуглеводів^[6].

Міф: при хворобі нирок треба різко обмежити білок. Насправді: людям із діабетом і хворобою нирок, які не на діалізі, радять 0,8 г білка на кілограм маси тіла на добу, як і решті населення; на діалізі потреба зростає до 1,0–1,2 г/кг^[2].

Рекомендовано щонайменше 150 хвилин помірної фізичної активності на тиждень і менше часу сидячи^[6]; підійде й звичайна ходьба. Додатково рекомендується:

• обмежити або повністю відмовитися від алкоголю
• припинити куріння, яке прискорює прогресування уражень^[6].

Читайте:

Діабетична полінейропатія: лікування

Діабетична нейропатія: що це за ураження нервів, чому воно виникає при цукровому діабеті, які бувають види й с...

Діабет 2 типу: як змінюється шкіра

Діабет 2 типу і шкіра: чому при цукровому діабеті шкіра сохне, свербить і погано загоюється, які інфекції та де...

Діаліз та трансплантація нирки

Якщо у пацієнта розвивається термінальна стадія ниркової недостатності, без діалізу неможливо очищувати кров.

Існують два основні варіанти:

• Гемодіаліз: кров очищується за допомогою апарату «штучна нирка» в медичному центрі.
• Перитонеальний діаліз: очищення відбувається через очеревину за допомогою спеціального розчину, процедуру проводять удома.

Рішення про трансплантацію нирки ухвалюють з урахуванням стану здоров'я, віку та наявності відповідного донора. Після успішної пересадки пацієнт може повернутися до відносно звичного життя, але має довічно приймати імуносупресивні препарати, щоб запобігти відторгненню органа.

Профілактика та попередження ускладнень

Профілактика ґрунтується на регулярній перевірці нирок і контролі діабету. Якщо початкові ознаки ураження вже є, контроль цукру й тиску разом із нефропротекторними ліками може на роки відтермінувати прогресування.

Основні профілактичні заходи

• Контроль рівня глюкози: регулярний моніторинг цукру в крові та дотримання призначень щодо лікування діабету.
• Артеріальний тиск у нормі: нижче 130/80 мм рт. ст. за допомогою ліків і способу життя (раніше ціллю вважали 140/90).
• Збалансоване харчування: перевага овочів, цільнозернових продуктів, нежирних білків і обмеження солі та швидких вуглеводів.
• Регулярна фізична активність: ходьба, плавання, велосипед, сумарно від 150 хвилин на тиждень.
• Відмова від шкідливих звичок: обмеження алкоголю та повна відмова від куріння.
• Щорічні аналізи: UACR і eGFR навіть при доброму самопочутті.

Прогноз і тривалість життя

Хвороба розвивається поступово, тож правильне лікування може на роки відтермінувати важкі наслідки. Люди, які контролюють глюкозу й тиск і приймають призначені нефропротектори, на початкових і середніх стадіях часто зберігають звичну активність.

Люди з діабетом і хворобою нирок мають високий ризик ниркової недостатності, атеросклеротичних серцево-судинних хвороб, серцевої недостатності та передчасної смерті^[11]. Тому лікування захищає одночасно нирки і серце. При термінальній стадії діаліз або трансплантація нирки подовжують життя і поліпшують його якість.

Фактори, що впливають на прогноз

• Контроль рівня глюкози: стабільний рівень цукру сповільнює ураження нирок.
• Артеріальний тиск: підтримання цільового тиску захищає ниркові судини.
• Супутні захворювання: серцево-судинні хвороби погіршують прогноз.
• Спосіб життя: харчування, фізична активність і відмова від куріння зменшують ризик ускладнень.

Прогноз індивідуальний і залежить також від генетики, рівня альбумінурії та інших ускладнень діабету, як-от діабетична ретинопатія.