Гонартроз: артроз коленного сустава

В 2020 году остеоартроз был примерно у 595 миллионов человек, то есть у каждого тринадцатого жителя планеты, и чаще всего он поражал именно колени^[1]. По прогнозу того же анализа, к 2050 году случаев артроза коленей станет еще примерно на 75% больше^[1]. Лекарств, которые останавливают болезнь, до сих пор нет, однако упражнения, контроль веса и правильно подобранное обезболивание позволяют многим людям годами ходить без операции.

Что такое гонартроз

Гонартроз является разновидностью остеоартроза (остеоартрита), то есть хронического поражения сустава, при котором постепенно разрушается хрящ. Оба названия встречаются в медицинских текстах, а разница между остеоартритом и остеоартрозом в основном терминологическая. Хрящ в здоровом колене работает как амортизатор: он покрывает концы костей и помогает им свободно скользить при движении. Когда хрящ истончается, кости теряют эту защиту, появляются боль в колене, скованность и ограничение движений.

В зависимости от причин врачи различают два типа гонартроза. Первичный возникает без очевидного толчка, чаще всего с возрастом: годы нагрузки сочетаются с возрастными изменениями хрящевой ткани. Вторичный гонартроз является следствием других проблем: травм, воспалительных заболеваний сустава, деформаций костей или операций на колене.

Болезнь может поражать одно колено или оба. Бывает, что сначала болит одна сторона, а потом из-за измененной походки и перераспределения нагрузки страдает и второе колено. Начало часто незаметно: изменения нарастают медленно, и человек обращает на них внимание, когда боль уже мешает привычной жизни.

Причины и факторы риска

Хрящ со временем теряет прочность и гладкость. Отчасти это естественное старение ткани, однако ряд факторов заметно ускоряет процесс. Современные исследователи рассматривают остеоартроз как болезнь всего сустава, в которой сочетаются механические, обменные и наследственные причины, а самыми весомыми факторами первичной формы называют возраст и ожирение^[2].

Первичный гонартроз обычно не имеет одной четкой причины. Ключевую долю дают возрастные изменения: клетки хряща (хондроциты) хуже обновляют ткань вокруг себя, и она постепенно истощается даже без особой нагрузки.

Вторичный гонартроз развивается после известной причины, например травмы, операции или другой болезни. Особенно часто это происходит после повреждения мениска, разрывов связок, деформаций костей или воспалительных процессов, которые нарушают стабильность и механику сустава.

Риск повышают и внешние или наследственные факторы. Вот основные из них:

• Лишний вес: каждый лишний килограмм увеличивает нагрузку на коленный сустав. По оценке Global Burden of Disease, высокий индекс массы тела объясняет около 20% всех случаев остеоартроза^[1].
• Возраст: риск растет с годами, особенно после 45 лет, даже без предшествующих травм.
• Женский пол: у мужчин риск артроза колена примерно на треть ниже, чем у женщин, а у женщин после менопаузы болезнь чаще протекает тяжелее^[3].
• Травмы колена: переломы, вывихи, операции, повреждения связок и менисков. После разрыва передней крестообразной связки шансы заболеть возрастают примерно вчетверо, после травмы мениска примерно вшестеро^[4].
• Семейная история: если близкие родственники болеют гонартрозом, вероятность повышается. В исследовании близнецов наследственность объясняла примерно половину риска дойти до операции из-за артроза колена, а у женщин еще больше^[5].
• Тип нагрузки: тяжелый физический труд связан примерно с полуторакратным ростом шансов на гонартроз; неблагоприятными оказались подъем грузов, работа на коленях, на корточках, частая ходьба по лестницам и долгое стояние^[6].

Как развивается остеоартроз колена

Все начинается с хряща. В здоровом состоянии его поверхность гладкая, поэтому кости в коленном суставе легко скользят. Когда обмен веществ в клетках хряща нарушается, они вырабатывают меньше коллагена и протеогликанов, то есть веществ, придающих ткани прочность и упругость. Одновременно активизируются ферменты, расщепляющие хрящ, прежде всего металлопротеиназы.

Со временем поверхность хряща покрывается микротрещинами. Они углубляются, появляются эрозии, то есть участки, где хряща уже нет. Костные поверхности остаются без защиты, что вызывает боль и воспаление. По краям сустава разрастаются остеофиты, костные выросты, которые еще больше ограничивают подвижность и могут раздражать окружающие ткани.

Болезнь затрагивает весь сустав^[2]: вовлекаются суставная капсула, связки, мышцы и синовиальная оболочка, то есть внутренняя оболочка сустава, которая вырабатывает суставную жидкость. Ее воспаление может сопровождаться отеком и скоплением лишней жидкости. Меняется и субхондральная кость, расположенная непосредственно под хрящом: она уплотняется, становится менее упругой, в ней могут появляться микротрещины и полости (кисты).

На поздних стадиях большая часть хряща уже утрачена, остеофиты ограничивают движение, кости деформируются, а сустав частично теряет функцию. Если упражнения, обезболивание и другие консервативные методы уже не приносят облегчения, рассматривают операцию.

Степени тяжести гонартроза

Чаще всего степень гонартроза определяют по рентгенологической шкале Келлгрена–Лоуренса: она оценивает сужение суставной щели, остеофиты, уплотнение кости и деформацию^[7]. Описанные ниже ощущения типичны для каждой степени, однако совпадение снимка и самочувствия неточное: у кого-то при значительных изменениях колено почти не болит, у кого-то наоборот.

• 1 степень: сомнительное сужение суставной щели и, возможно, едва заметные костные выросты по краям^[7]. Боль отсутствует или легкая и возникает только после значительной нагрузки.
• 2 степень: на снимке четкие остеофиты, щель может быть немного сужена^[7]. Появляется боль после активности, особенно вечером, или скованность после долгого сидения. Часто человек еще не воспринимает это как болезнь.
• 3 степень: многочисленные остеофиты, щель умеренно сужена, кость под хрящом уплотнена, возможна деформация концов костей^[7]. Боль регулярная, может возникать даже при привычных действиях. Колено теряет подвижность, появляются ощущение трения, отек или деформация.
• 4 степень: крупные остеофиты, щель резко сужена, выраженное уплотнение кости и явная деформация^[7]. Движения резко ограничены, боль сильная и не проходит даже в покое или ночью. Именно на этом этапе чаще всего обсуждают эндопротезирование.

Степень помогает врачу выбрать тактику, а пациенту понять, чего ожидать. Однако решение о лечении принимают прежде всего по жалобам и ограничению функции, а снимок лишь дополняет картину.

Читайте:

Стадии коксартроза, остеоартрита тазобедренного сустава

Стадии коксартроза, или остеоартрита тазобедренного сустава: что происходит с хрящом и костью на каждом этап...

Симптомы гонартроза

Проявления гонартроза меняются по мере прогрессирования болезни. Сначала они почти незаметны, со временем становятся постоянными и ограничивают подвижность.

Начальные симптомы

На ранних стадиях хрящ только начинает терять упругость. Коленный сустав еще полностью функционирует, но первые сигналы появляются после физической нагрузки, и человек может не связывать дискомфорт с болезнью.

• Легкая боль после нагрузки: например, после долгой ходьбы, бега или подъема по лестнице.
• Скованность утром или после сидения: проходит через несколько минут движения.
• Незначительное снижение гибкости: ощущение тугоподвижности при полном сгибании или разгибании.

Симптомы при умеренном поражении

Когда хрящ разрушается дальше, признаки становятся четче. Боль уже не удается игнорировать, и человек вынужден ограничивать активность. Именно на этом этапе гонартроз чаще всего диагностируют.

• Боль при ежедневной активности: при ходьбе, стоянии, нагрузке на сустав.
• Скованность, которая длится дольше: после сна или долгого пребывания в одном положении.
• Хруст в колене: ощущение трения или щелчков при движении.
• Локальный отек: колено кажется слегка припухшим, особенно к концу дня.
• Неравномерная нагрузка: из-за боли с одной стороны часто появляется дискомфорт во втором колене.

Проявления на поздних стадиях

Когда хряща почти не осталось, воспаление становится стойким, форма колена меняется, а боль не отпускает даже в покое.

• Постоянная боль: даже в покое или ночью, усиливается при малейших движениях.
• Сильное ограничение движений: трудно полностью согнуть или разогнуть ногу.
• Заметная деформация сустава: колено теряет симметрию, меняется ось ноги (она становится О- или Х-образной).
• Мышечная слабость и хромота: из-за ограничения подвижности мышцы бедра слабеют.
• Потеря опоры на пораженную ногу: колено кажется «нестабильным», растет риск падений.

Самые распространенные симптомы гонартроза

Признаки, которые чаще всего сопровождают остеоартроз коленного сустава на разных этапах:

• Боль в колене: сначала после нагрузки, со временем постоянная.
• Скованность после отдыха: уменьшается при движении, но с годами длится дольше.
• Хруст или трение в суставе: особенно при сгибании или разгибании.
• Ограничение подвижности: трудно полностью согнуть или разогнуть ногу.
• Отек или напряжение: особенно после физической активности или к концу дня.
• Изменение формы колена: на поздних стадиях деформация, искривление оси ноги.

Симптомы не всегда следуют четкому сценарию. Обзор исследований показал: среди людей с болью в колене рентгенологические признаки артроза были у 15–76%, а среди тех, у кого артроз виден на снимке, боль была у 15–81%^[8]. Поэтому врач оценивает и снимок, и то, что человек чувствует на самом деле.

Диагностика остеоартроза колена

Диагноз гонартроза складывается из жалоб, осмотра и при необходимости визуализации. Британские рекомендации NICE советуют ставить его клинически, без рентгена, если человеку 45 лет или больше, боль в суставе связана с нагрузкой, а утренней скованности нет или она длится не дольше 30 минут^[9].

Сбор анамнеза

Сбор анамнеза означает подробный разговор об истории болезни. Врач расспрашивает о характере боли, ее длительности, обстоятельствах появления, связи с нагрузкой, утренней скованности или ночной боли. Выясняет также, были ли травмы колена, операции, воспалительные процессы или похожие симптомы в других суставах.

Физикальное обследование

При осмотре врач проверяет симметрию коленей, отек, деформации, местное повышение температуры. При движениях может быть слышен характерный хруст (крепитация). Оценивают объем сгибания и разгибания, болезненность при надавливании и стабильность сустава.

• Ограничение подвижности: признак структурных изменений или боли, мешающей движению.
• Крепитация: грубый хруст или трение, указывающие на потерю гладкости хряща.
• Нестабильность: иногда говорит о сопутствующем поражении связок или мышечной слабости.

Рентгенография

Рентген не нужен рутинно при типичном гонартрозе; его назначают, когда картина нетипична или диагноз сомнителен^[9], а также перед планированием операции. На снимке видны характерные изменения:

• Сужение суставной щели: говорит о потере хрящевой ткани.
• Остеофиты: костные выросты по краям сустава.
• Субхондральный склероз: уплотнение костной ткани под хрящом.
• Деформация суставных поверхностей: указывает на длительное течение болезни.

На начальных стадиях изменения могут быть минимальными или отсутствовать, несмотря на симптомы. В таких случаях диагноз ставят по жалобам и клиническим признакам.

Другие методы визуализации

Магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна, если есть подозрение на сопутствующее поражение мягких тканей: менисков, связок, синовиальной оболочки. При типичном гонартрозе такое обследование не нужно^[9].

Лабораторные исследования

Анализы крови при остеоартрозе обычно в норме. Их назначают, чтобы исключить другие болезни, например ревматоидный артрит, подагру или инфекцию сустава. Для этого определяют, в частности, С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов (СОЭ): эти показатели растут при воспалении. Настораживает и утренняя скованность дольше получаса, потому что она больше характерна для воспалительных артритов.

Коротко: если вам за 45, колено болит после нагрузки, а утренняя скованность проходит за полчаса, врач может поставить диагноз без снимка. Рентген и томография нужны, когда что-то не укладывается в типичную картину.

Методы лечения

Гонартроз не излечивается полностью, и лекарств, которые останавливали бы разрушение хряща, пока не зарегистрировано^[2]. Однако течение можно замедлить, а боль уменьшить. Лечение направлено на контроль симптомов, подвижность и сохранение функции колена. Выбор зависит от степени поражения, силы боли, возраста, активности и сопутствующих болезней.

Общие немедикаментозные подходы

Это первый и обязательный этап для пациентов с любой степенью гонартроза: международные рекомендации OARSI называют основой лечения обучение пациента, упражнения и контроль веса^[10].

• Снижение массы тела: рекомендации NICE подчеркивают, что полезно любое похудение, но потерять 10% веса, вероятно, лучше, чем 5%^[9]. В биомеханическом исследовании каждый сброшенный килограмм снимал с колена примерно четыре килограмма нагрузки на каждом шаге^[11].
• Физическая активность: регулярные упражнения при гонартрозе, особенно на укрепление мышц бедра (прежде всего четырехглавой мышцы), улучшают стабильность сустава. По данным Кокрейновского обзора 44 исследований, упражнения снижали боль в среднем на 12 баллов из 100^[12].
• Физиотерапия: занятия со специалистом по физической терапии помогают сохранить амплитуду движений и научиться правильно распределять нагрузку.
• Ортопедические средства: трость и ортез для коленного сустава имеют сильную рекомендацию Американского колледжа ревматологии^[13]. Стельки и наколенники подбирают индивидуально.

Медикаментозное лечение

Препараты применяют для контроля боли, особенно в периоды обострения. На сам процесс разрушения хряща они не влияют.

• Парацетамол: раньше его считали препаратом первой линии, но метаанализ 13 исследований показал, что при артрозе колена и тазобедренного сустава он уменьшает боль статистически заметно, однако настолько мало, что человек этого почти не ощущает; у принимавших его чаще отклонялись печеночные пробы^[14]. Рекомендации NICE не советуют назначать парацетамол рутинно^[9].
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен, напроксен или мелоксикам в таблетках рассматривают, когда местные средства не помогают; вместе с ними назначают защиту желудка^[9]. Эти лекарства могут вредить желудку и кишечнику, почкам и сердцу, поэтому людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями или ослабленным пожилым пациентам противовоспалительные средства в таблетках не рекомендуют^[10].
• Местные препараты: гели с диклофенаком или кетопрофеном являются первым выбором лекарств при артрозе колена^[10]. В исследованиях длительностью 6–12 недель боль заметно уменьшалась примерно у 60% участников, хотя часть этого эффекта приходилась на саму основу геля^[15].
• Глюкозамин и хондроитин: Миф: такие добавки «восстанавливают хрящ». На самом деле: NICE отмечает, что убедительных доказательств пользы глюкозамина нет^[9].

Инъекционные методы

Инъекции в коленный сустав применяют, когда таблетки и гели недостаточно эффективны или противопоказаны. Их польза очень различается.

• Кортикостероиды: обладают мощным противовоспалительным действием, быстро уменьшают отек и боль. Облегчение кратковременное, от 2 до 10 недель^[9]. Часто колоть их не стоит: в двухлетнем исследовании уколы триамцинолона каждые три месяца ускоряли потерю хряща и не уменьшали боль по сравнению с физиологическим раствором^[16].
• Гиалуроновая кислота: ее вводят, чтобы «смазать» сустав. Метаанализ 169 исследований показал, что боль она уменьшает меньше, чем человек способен почувствовать, а серьезные побочные реакции бывают чаще, чем после плацебо^[17]. Поэтому гиалуроновая кислота при остеоартрите остается одним из самых спорных методов.
• Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP): в рандомизированном исследовании с участием 288 человек с легким и умеренным артрозом колена через 12 месяцев ни боль, ни объем хряща не отличались от группы, которой вводили физиологический раствор^[18].

Интервенционные методы

Если привычные методы не работают, иногда проводят радиочастотную абляцию: тонким электродом нагревают нервы, которые несут болевые сигналы от колена, и временно их «выключают». Причину боли процедура не устраняет. Американский колледж ревматологии дает ей условную рекомендацию^[13], а в обзоре 19 исследований облегчение часто длилось 6–12 месяцев^[19].

Хирургическое лечение

Операцию рассматривают, когда другие методы неэффективны, а функция сустава существенно ограничена. Решение принимают индивидуально; сам по себе возраст или лишний вес не является причиной отказать в направлении на замену сустава^[9].

• Остеотомия: операция, при которой меняют ось нагрузки в суставе. Ее выполняют редко, преимущественно более молодым активным пациентам с поражением одного отдела колена.
• Эндопротезирование: замена коленного сустава искусственным, самый эффективный метод при 4 степени, когда боль не удается контролировать. В рандомизированном исследовании через год после эндопротезирования боль и функция улучшились значительно больше, чем при одном консервативном лечении, но и серьезных осложнений было больше: 24 против 6^[20].

Артроскопическое «промывание» или «чистку» сустава при артрозе NICE не рекомендует^[9]. Ни один из существующих методов не останавливает гонартроз полностью, однако правильный подход позволяет годами сохранять подвижность, уменьшать боль и откладывать операцию.

Коротко: больше всего доказательств у простых вещей: упражнений, похудения и противовоспалительного геля. Гиалуроновая кислота и плазма почти не превосходят плацебо, а гормональные уколы дают короткую передышку и не подходят для частого повторения.

Профилактика гонартроза

Возрастные изменения в суставах полностью предотвратить невозможно, однако риск гонартроза можно снизить, а его течение замедлить. Профилактика касается и людей без диагноза, и тех, у кого уже появились первые симптомы: большинство немедикаментозных методов одновременно лечит и предупреждает прогрессирование. Особенно внимательными стоит быть людям с лишним весом, травмами колена в прошлом или наследственной предрасположенностью.

Главная задача состоит в том, чтобы уменьшить нагрузку на колени, сохранить силу мышц, подвижность и избегать травм. Сложных действий для этого не нужно, достаточно внимания к ежедневным привычкам.

• Контроль веса: избыточная масса тела является одним из самых весомых факторов риска, и даже небольшое похудение уменьшает давление на колени.
• Регулярная физическая активность: ходьба, плавание, езда на велосипеде или упражнения с низкой ударной нагрузкой укрепляют мышцы и поддерживают объем движений.
• Поддержание силы мышц: особенно четырехглавой мышцы бедра, которая стабилизирует колено. Ее слабость увеличивает нагрузку на сустав.
• Избегание чрезмерных нагрузок: долгое стояние, повторяющиеся приседания с весом, работа на коленях могут ускорить развитие болезни.
• Защита суставов от травм: правильная техника движений в спорте и быту, удобная обувь, осторожность на скользкой поверхности.
• Своевременное восстановление после травм: полноценная реабилитация после растяжений, вывихов или операций снижает риск вторичного остеоартроза.

Миф: бег неизбежно «стирает» колени. На самом деле: в метаанализе 17 исследований артроз коленного или тазобедренного сустава был у 3,5% бегунов-любителей, 10,2% людей, которые не бегали, и 13,3% профессиональных бегунов^[21]. Умеренный бег колени не разрушает, а спорт при гонартрозе подбирают с учетом состояния сустава.

Профилактика гонартроза работает, когда она постоянна: небольшие изменения в образе жизни имеют значение, если они регулярны.

Когда обращаться к специалисту

Люди часто терпят боль в коленях, списывая ее на усталость, возраст или погоду. Однако гонартроз прогрессирует, и чем раньше начато лечение, тем больше шансов сохранить сустав без операции. Поэтому полезно знать, когда привычный дискомфорт становится поводом обратиться за помощью.

Консультация специалиста нужна в таких ситуациях:

• Боль в колене не проходит или усиливается: даже после отдыха, обезболивания или изменения активности.
• Сустав отекает или становится теплым: особенно если это повторяется или сопровождается ограничением движений.
• Колено вдруг стало горячим, красным и резко болезненным: особенно с температурой или ознобом. Так может проявляться септический (инфекционный) артрит, и здесь нужна срочная помощь^[22].
• Изменения формы колена: заметное искривление, асимметрия, выступание костей или выпуклость.
• Ощущение нестабильности: когда кажется, что колено «подкашивается» или не держит вес.
• Нарушение сна из-за боли: если боль в колене будит ночью или не дает уснуть.
• Симптомы мешают привычным делам: подъем по лестнице, прогулка, стояние у плиты стали трудными.

Не обязательно ждать сильной боли или потери подвижности. Раннее обращение дает больше вариантов лечения, а умеренные симптомы, которые держатся дольше нескольких недель, тоже являются поводом для осмотра.