Шейный спондилез (артроз): симптомы, диагностика, лечение

Японские врачи сделали магнитно-резонансную томографию (МРТ) шеи 1211 людям, у которых ничего не болело. Выпячивание межпозвонковых дисков нашли у 87,6% из них, даже среди двадцатилетних такую находку имели 73–78%^[1]. То есть возрастные изменения в шее есть почти у каждого, а болит далеко не у всех. Когда же процесс все-таки дает о себе знать, он постепенно затрудняет движения, вызывает ощущение «затекания» рук или головную боль, которая начинается с затылка. Такая комбинация симптомов может говорить о шейном артрозе, дегенеративном состоянии, известном также как цервикальный спондилез. Он очень распространен: признаки спондилеза на снимках есть примерно у 25% людей до 40 лет, у половины людей после 40 и до 85% после 60 лет^[2].

Причины шейного артроза

Шейный артроз, известный также как цервикальный спондилез, является формой остеоартрита, то есть «изнашивающего» заболевания, при котором со временем разрушаются межпозвонковые диски и суставы. В Украине эти изменения часто называют «шейным остеохондрозом», а в международной медицине для них используют именно термин «спондилез». С возрастом эти структуры теряют упругость и высыхают. Диски, которые раньше работали амортизаторами между позвонками, становятся тоньше и менее эластичными. Из-за этого сужаются межпозвонковые промежутки и растет давление на окружающие нервные корешки^[2].

Постепенное стирание хрящевой ткани может приводить к образованию остеофитов, костных выростов, которые дополнительно сужают пространство для нервов. Так создаются условия для радикулопатии: нервный корешок «зажимается» и дает боль, покалывание или слабость в той части тела, за которую этот нерв отвечает. Типичный пример: боль, которая идет из шеи в лопатку или руку, покалывание и слабость в руке^[2].

Кроме того, когда диски теряют влагу, они хуже амортизируют, и большая нагрузка ложится на суставы позвоночника. Со временем это может приводить к нестабильности шейного отдела, а иногда и к стенозу, то есть сужению позвоночного канала. Если суженный канал давит на спинной мозг, развивается шейная миелопатия (поражение спинного мозга из-за его сдавления), самое серьезное осложнение спондилеза^[2].

Основные анатомические изменения, которые лежат в основе шейного артроза:

• Обезвоживание межпозвонковых дисков: с возрастом диски хуже удерживают воду, становятся тоньше и менее гибкими.
• Износ хряща: поверхности суставов начинают тереться друг о друга, что вызывает воспаление и боль.
• Остеофиты: костные наросты, которые образуются в ответ на повышенное трение и давление в суставах.
• Сужение межпозвонковых щелей: уменьшается расстояние между позвонками, что усиливает давление на нервы.
• Сдавление нервных корешков: следствие всех этих изменений, которое дает боль и покалывание.

Строение шейного отдела позвоночника

Шейный отдел позвоночника состоит из семи позвонков, которые обозначают C1–C7. Верхний позвонок (C1) соединяется с основанием черепа, а нижний (C7) переходит в грудной отдел. Между каждой парой позвонков расположен межпозвонковый диск, мягкая структура, которая смягчает толчки при движении. Спондилез чаще всего затрагивает уровень между C6 и C7, немного реже между C5 и C6^[2].

Кроме дисков, движение обеспечивают дугоотростчатые (фасеточные) суставы. Они расположены сзади каждого позвонка, держат позвоночник стабильным и позволяют контролируемо наклонять, поворачивать и разгибать голову. Именно эти суставы часто поражаются при шейном артрозе.

Внутри позвоночного канала проходит спинной мозг, от которого отходят нервы к рукам, ногам и туловищу. Поэтому сужение канала или сдавление нервных структур дает симптомы, которые могут появляться далеко от шеи.

Факторы риска

Шейный артроз развивается постепенно. Главной причиной считают возрастные изменения дисков, однако есть факторы, которые ускоряют этот процесс: одни зависят от образа жизни, другие от особенностей организма^[2].

Среди факторов, которые могут увеличить риск шейного артроза:

• Возраст: после 60 лет дегенеративные изменения на снимках есть у подавляющего большинства людей.
• Перенесенные травмы шеи: даже давние повреждения могут стать пусковым механизмом артроза, как и контактные виды спорта или конный спорт^[2].
• Монотонные или повторяющиеся нагрузки: долгая работа с наклоненной головой, частая работа с руками над головой, тяжелый физический труд, как у строителей^[2].
• Курение: ускоряет дегенерацию межпозвонковых дисков^[2].
• Генетическая предрасположенность: наследственность влияет на то, как быстро «стареют» диски, а семейная история повышает риск^[2][3].
• Психоэмоциональные факторы: хроническая тревога или депрессия усиливают восприятие боли, а психосоциальные факторы оказались самыми сильными предвестниками того, как будет протекать боль в шее^[2].
• Ожирение: избыточная масса тела связана с более быстрой дегенерацией позвоночника^[2].
• Низкая двигательная активность (гиподинамия): малоподвижный образ жизни тоже ускоряет изменения в дисках^[2].
• История других форм артроза: если артроз уже есть в других суставах, вероятность изменений и в шейном отделе выше.
• Врожденно узкий позвоночный канал: у таких людей даже небольшие возрастные изменения быстрее начинают давить на спинной мозг^[2].

Часть этих факторов можно изменить: бросить курить, больше двигаться, делать перерывы в работе с наклоненной головой.

Симптомы шейного артроза

Проявляется шейный артроз по-разному: у кого-то симптомы нарастают медленно, у других возникают внезапно. Многие люди вообще не имеют жалоб^[3]. Чем сильнее сдавлены нервы или спинной мозг, тем заметнее и разнообразнее проявления.

Начальные проявления

Боль в шее на первых этапах может быть эпизодической или постоянной, слабой или интенсивной, часто отдает в плечо. Обычно она усиливается, когда человек долго сидит или стоит, и стихает в покое; часто ее провоцирует запрокидывание головы назад или наклон в сторону^[2]. Боль нередко сопровождается скованностью, особенно по утрам. Типична также головная боль, которая начинается в затылке^[3]. Возможны щелчки или хруст в шее при движениях головой.

Неврологические симптомы

Когда измененные позвонки и остеофиты давят на нервные корешки, появляются нарушения чувствительности и силы мышц. Человек может ощущать покалывание, онемение или слабость в руках, кистях, пальцах, а при поражении спинного мозга и в ногах. Такие симптомы обычно нарастают постепенно, по мере уменьшения высоты дисков и роста остеофитов.

Типичные проявления сдавления нервов:

• Онемение или покалывание: в руках, а при поражении спинного мозга и в ногах; часто усиливается при наклоне или повороте головы.
• Мышечная слабость: трудно удерживать предметы, руки или ноги быстро устают.
• Снижение чувствительности: к прикосновению, температуре или боли на определенных участках тела.

Нарушение координации и осложнения

При стенозе шейного канала, когда сдавление затрагивает сам спинной мозг, появляются более угрожающие признаки. Миелопатия часто начинается незаметно и может вообще не сопровождаться болью в шее. Первые сигналы: неловкость рук, человеку становится трудно застегивать пуговицы или писать, походка становится неуверенной, учащаются падения^[2].

Самые опасные симптомы:

• Нарушение координации: трудности с равновесием, неустойчивая походка.
• Проблемы с мелкой моторикой: неловкость в пальцах, снижение точности движений.
• Изменения функции тазовых органов: недержание мочи или кала либо затрудненное мочеиспускание. Эти признаки встречаются редко и появляются поздно^[2], поэтому ждать их нельзя.

Читайте:

Скованность (ригидность) шеи: причины и опасные симптомы

Скованность (ригидность) шеи: почему голова вдруг перестает свободно поворачиваться, какие причины бывают бы...

Стадии шейного артроза

Остеоартрит шейного отдела позвоночника развивается медленно, поэтому на практике удобно условно делить его течение на стадии. Они описывают, какие изменения происходят в позвоночнике и как они влияют на самочувствие. Стадии не всегда совпадают с тем, как человек себя чувствует: на снимках могут быть выраженные изменения без каких-либо жалоб, и наоборот^[2].

Начальные изменения

Межпозвонковые диски слегка теряют эластичность и истончаются, но еще выполняют свою функцию. Возможно периодическое ощущение натяжения или усталости в шее. На снимках изменения минимальны, остеофитов нет или они единичны. Чаще всего симптомов на этом этапе нет совсем или они появляются только после нагрузки.

Этап умеренных изменений

Изменения в дисках становятся заметными: они сжимаются, расстояние между позвонками уменьшается, остеофиты разрастаются. Боль в шее беспокоит чаще, появляются щелчки при движении, мышцы шеи напрягаются. Иногда боль начинает отдавать в плечи или руки. Этот этап может длиться годами.

Компрессионный этап

Накопленные изменения приводят к сдавлению нервных корешков или даже спинного мозга (компрессии). Симптомы выходят за пределы шеи: слабость, потеря чувствительности, онемение конечностей, нарушение координации. В более тяжелых случаях нарушается контроль над мочевым пузырем или кишечником. Человек теряет уверенность в походке, ухудшается точность мелких движений рук.

Градация поражения по степени

Врачи также описывают условные степени тяжести дегенеративных изменений. Они могут не совпадать с клиническими стадиями, но показывают масштаб анатомических нарушений:

• 1 степень: незначительные изменения без симптомов или с минимальным дискомфортом.
• 2 степень: умеренная потеря высоты дисков, формирование остеофитов, периодическая боль.
• 3 степень: выраженное сужение межпозвонковых щелей, остеофиты, радикулопатия.
• 4 степень: сдавление спинного мозга, нарушение координации, риск потери контроля над тазовыми органами.

Диагностика шейного артроза

Диагностика шейного артроза начинается с расспроса. Врач выясняет, как давно и как именно болит, есть ли онемение или слабость, насколько симптомы мешают в повседневной жизни. Затем следует осмотр, который показывает ограничение движений или признаки поражения нервной системы.

Клиническое обследование

Во время осмотра врач проверяет подвижность шеи, координацию и походку, силу мышц и рефлексы. Он прощупывает мышцы и суставы, ища спазмы, болезненные точки или деформации. Особое внимание уделяет неврологическим признакам: снижению чувствительности, слишком живым или ослабленным рефлексам. Слишком живые рефлексы и неловкость рук могут указывать на сдавление спинного мозга^[2].

Инструментальные методы

Для более точной оценки применяют методы визуализации, которые показывают суставы, диски и спинной мозг. Иногда нужны еще и исследования работы нервов. Главное правило: снимок оценивают только вместе с симптомами и данными осмотра, потому что изменения на изображениях плохо совпадают с жалобами^[2].

Самые распространенные методы диагностики:

• Рентген шейного отдела: первое исследование при боли в шее без тревожных признаков; выявляет остеофиты, сужение межпозвонковых щелей и изменение формы позвонков^[2].
• Компьютерная томография (КТ): послойные изображения, на которых лучше всего видны костные изменения, в частности сужение отверстий, через которые выходят нервные корешки^[2].
• МРТ: основной метод, чтобы увидеть диски, мягкие ткани и сдавление спинного мозга или нервов. Без показаний ее не делают, потому что «находки» встречаются и у здоровых людей^[2].
• Миелография: контраст вводят в позвоночный канал и делают компьютерную томографию, чтобы увидеть, как диски или костные выросты давят на нервы. Сегодня ее применяют преимущественно тогда, когда МРТ противопоказана или неинформативна из-за металлических имплантатов^[2].
• Электромиография: оценивает, как нервные сигналы доходят до мышц, и помогает отличить зажатый корешок от других поражений нервов, например диабетической нейропатии^[2].

Иногда назначают анализы крови, чтобы исключить воспалительные заболевания суставов или другие системные болезни.

Миф: если на МРТ нашли протрузии, боль вызывают именно они. На самом деле: выпячивания дисков есть у 87,6% людей без каких-либо жалоб, тогда как сдавление спинного мозга среди них встречается лишь у 5,3%^[1]. Поэтому врач сопоставляет снимок с жалобами и осмотром, а не лечит «картинку».

Коротко: изменения на снимке шеи еще не являются диагнозом. Значение имеют только те, которые объясняют конкретные симптомы и признаки при осмотре.

Методы лечения шейного артроза

Лечение шейного артроза подбирают индивидуально. Основные цели: уменьшить боль, снять давление с нервных структур и вернуть возможность нормально двигаться. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В популяционном исследовании 561 пациента с радикулопатией почти за 5 лет наблюдения 90% не имели симптомов или имели лишь легкие ограничения, а операция понадобилась 26%^[4]. Поэтому чаще всего начинают с консервативных методов, а к хирургии прибегают по четким показаниям.

Нехирургические методы

Консервативное лечение подходит большинству пациентов. Оно включает короткий отдых, физическую терапию и лекарства. По возможности стоит сохранять привычную активность^[3]. Шейный воротник можно носить короткое время: в рандомизированном исследовании при недавно возникшей радикулопатии полужесткий воротник с отдыхом в течение 3–6 недель или физическая терапия с домашними упражнениями в течение 6 недель уменьшали боль в шее и руке заметно лучше, чем просто ожидание^[5]. Ночью помочь может ортопедическая подушка, поддерживающая шею, например в положении на боку^[2]. Холодные или теплые компрессы некоторым людям приносят облегчение, хотя убедительных доказательств их действия мало.

В зависимости от симптомов могут назначать такие средства:

• Обезболивающие препараты: парацетамол^[3].
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен, напроксен, целекоксиб^[2]. Без совета врача ибупрофен не принимают дольше 10 дней: чем выше доза и длиннее курс, тем выше риск язвы, кровотечения в желудке и проблем с почками^[6].
• Местные средства: мази и пластыри с капсаицином или ментолом.
• Кортикостероиды: короткий курс преднизолона или дексаметазона внутрь или эпидуральные инъекции (лекарство вводят в пространство вокруг оболочки спинного мозга). По данным метаанализа 2019 года, примерно половина пациентов после инъекции возле нервного корешка имела уменьшение боли как минимум вдвое через 1 и 3 месяца^[2].
• Миорелаксанты: для уменьшения мышечных спазмов^[2]. Толперизон, который часто назначают при боли в шее, в 2012 году Европейское агентство по лекарственным средствам разрешило применять внутрь только при спастичности после инсульта: для других показаний данные о пользе оказались неубедительными, а больше половины сообщений о побочных эффектах касались аллергических реакций^[7].
• Антидепрессанты: иногда применяют амитриптилин или дулоксетин при хронической боли^[2].
• Опиоиды: только в виде исключения, когда боль не удается снять другими средствами (например, трамадол); это не средства первого выбора^[2].

Физиотерапия

Основу консервативного лечения составляет физическая терапия с изометрическими упражнениями (напряжение мышц без движения в суставе) и упражнениями с сопротивлением, обычно в течение 4–6 недель^[2]. Дополнительно могут применять лечебный массаж, тепло или холод, электротерапию, хотя для таких процедур, как прогревание, ультразвук или электростимуляция, убедительных доказательств пока недостаточно^[2]. Тракция (вытяжение) шейного отдела может облегчить боль, которая отдает в руку^[2], однако качественные исследования не подтвердили и не опровергли ее пользу^[8]. Проводят ее только под контролем специалиста.

Лечебные упражнения

Когда боль стихает, рекомендуют простые упражнения на растяжку и укрепление мышц шеи. Для хронической боли в шее лучше всего подтверждены силовые упражнения для мышц шеи, плечевого пояса и рук: по данным Кокрейновского обзора, они умеренно или значительно уменьшают боль сразу после курса и в ближайшие месяцы^[9]. Комплекс обычно включает медленные наклоны вперед и назад, наклоны к плечам и плавные повороты головы. Боль в шее часто возвращается: у 50–75% людей в течение 1–5 лет^[2], поэтому упражнения стоит продолжать и после улучшения. Выполнять их можно дома, после консультации с врачом или физическим терапевтом.

Хирургическое лечение

Операция при шейном артрозе нужна меньшинству пациентов. Ее рассматривают, когда боль или радикулопатия не проходят после консервативного лечения, а также при миелопатии, и только если снимки совпадают с клинической картиной^[2]. Международное руководство советует операцию при умеренной и тяжелой миелопатии; при легкой можно выбрать операцию или попытку структурированной реабилитации под наблюдением, а если неврологические симптомы нарастают, оперировать. Людям, у которых на МРТ видно сдавление спинного мозга, но нет никаких симптомов, «профилактическую» операцию не предлагают^[10]. Хирургия не всегда полностью убирает симптомы, однако может остановить их нарастание^[3].

Передняя шейная дискэктомия со спондилодезом (ACDF)

Операцию выполняют через передний доступ к шее. Хирург удаляет межпозвонковый диск, который давит на нерв или спинной мозг, устанавливает имплантат и соединяет соседние позвонки (спондилодез). Со временем позвонки срастаются: подвижность на этом уровне теряется, зато давление на нервные структуры исчезает и сегмент становится стабильным. Метод применяют, в частности, когда спинной мозг сдавлен на одном–трех уровнях. Среди частых осложнений есть временные трудности с глотанием (9,5%), смертность составляет около 0,1%^[2].

Задняя ламинэктомия шейного отдела

Во время этого вмешательства через задний доступ удаляют часть костной дуги позвонка (ламину). Это расширяет позвоночный канал и уменьшает давление на спинной мозг. Ламинэктомию применяют при значительном стенозе или поражении многих уровней, которое нельзя устранить спереди; обычно ее сочетают с фиксацией позвонков, чтобы шея со временем не искривилась. Альтернативой является ламинопластика, которая расширяет канал и сохраняет подвижность^[2].

Коротко: большинство людей с зажатым корешком выздоравливают без операции. Самая весомая причина оперироваться: признаки сдавления спинного мозга, то есть неловкость рук и неуверенная походка.

Когда обращаться к врачу

Боль в шее не всегда означает серьезную проблему. Однако есть ситуации, когда медлить нельзя. Если симптомы держатся несколько недель или усиливаются, нужна консультация врача, чтобы оценить состояние и определить тактику лечения^[3].

Обязательно обратитесь за медицинской помощью в таких ситуациях:

• Боль в шее не проходит: длится несколько недель, не уменьшается после отдыха или приема обезболивающих, усиливается при движениях^[3].
• Появляется мышечная слабость: тяжесть или слабость в руках или ногах, ощущение «ватности»; это повод обратиться срочно^[3].
• Нарушение координации: трудно удержать равновесие или выполнить мелкие движения. Внезапная потеря координации или новые проблемы с ходьбой требуют вызова скорой^[3].
• Недержание или задержка мочи: изменения работы мочевого пузыря или кишечника могут говорить о поражении спинного мозга; вызывайте скорую^[3].
• Симптомы сопровождаются лихорадкой или необъяснимой потерей веса: такое сочетание требует исключения других причин, в частности инфекций или опухолей.
• Боль распространяется на плечо или руку: особенно с онемением или покалыванием; боль между лопатками тоже повод для срочного осмотра^[3].
• Симптомы возникли после травмы: даже если боль кажется незначительной, нужно исключить повреждение позвоночника или головного мозга.