Синдром запястного канала: симптомы и лечение

Пальцы немеют ночью так, что человек просыпается и трясет кистью, пока чувствительность не вернется. Утром все проходит, а через несколько недель покалывание появляется уже во время разговора по телефону, за рулем или с чашкой в руке.

Так часто начинается синдром запястного канала, самая распространенная туннельная нейропатия, то есть сдавление нерва в узком анатомическом канале^[1]. Его легко списать на усталость или «отлежанную» руку. Однако от того, когда его заметили и насколько сильно сдавлен нерв, зависят и выбор лечения, и то, вернется ли полная сила кисти.

Что такое синдром запястного канала

Запястный канал представляет собой узкий проход на ладонной поверхности запястья. Его дно и стенки образуют кости запястья, а крышу образует поперечная запястная связка. Через канал проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв^[2]. Этот нерв отвечает за чувствительность большого, указательного, среднего пальцев и половины безымянного, а также управляет частью мышц большого пальца^[2].

Когда давления в канале становится слишком много, нерв сдавливается, и появляются онемение, покалывание, боль и слабость кисти. По разным данным, частота синдрома составляет 1–5%; у женщин он встречается примерно втрое чаще, чем у мужчин, и обычно возникает в возрасте 40–60 лет, тогда как у детей он редок^[2]. В крупном популяционном исследовании в Финляндии операцию на запястном канале в течение жизни перенесли 1,9% мужчин и 4,1% женщин^[3].

Почему нерв оказывается под давлением

В норме давление внутри запястного канала составляет 2–10 мм рт. ст., а при сильном сгибании или разгибании запястья оно возрастает в 8–10 раз^[2]. Именно повышенное давление в канале считают главным механизмом синдрома. На ранних стадиях страдает передача сигналов по нерву, а при тяжелом синдроме появляются признаки потери нервных волокон (аксонов), и это ухудшает прогноз^[2].

Симптомы

Первые признаки

Типичное начало составляют онемение, покалывание и боль в большом, указательном, среднем пальцах и части безымянного. Симптомы усиливаются ночью, и человек часто облегчает их, встряхивая кистью или запястьем^[2]. Сначала эти эпизоды преходящие, поэтому их легко не заметить или связать с неудобной позой во время сна.

Важную подсказку дает то, какие участки руки не поражены. Мизинец срединный нерв не иннервирует, поэтому онемение мизинца говорит скорее о другой причине. Чувствительность кожи у основания большого пальца на ладони тоже обычно сохраняется, потому что веточка нерва, отвечающая за этот участок, проходит вне канала^[2].

Как меняются симптомы со временем

Если сдавление нарастает, симптомы появляются уже днем во время повторяющихся движений руками. Позже присоединяются слабость и неловкость: становится трудно застегивать пуговицы или поворачивать дверную ручку^[2]. Синдром часто поражает обе руки^[2].

В запущенных случаях слабеют отведение и противопоставление большого пальца, а мышечное возвышение у его основания (тенар) истончается, то есть атрофируется^[2]. Такие изменения характерны для тяжелого синдрома^[2].

Степени тяжести

Врачи оценивают тяжесть синдрома по симптомам, осмотру и результатам электронейромиографии, то есть исследования проведения импульсов по нерву^[2].

• Легкая степень. Нарушена только чувствительность: онемение и покалывание, часто ночные, а при исследовании изменена только передача чувствительных сигналов^[2].
• Умеренная степень. Нарушения касаются уже и чувствительных, и двигательных волокон нерва, появляется слабость кисти^[2].
• Тяжелая степень. Есть признаки потери нервных волокон, атрофия мышц у основания большого пальца; прогноз в таком случае хуже^[2].

Причины и факторы риска

Чаще всего синдром возникает без одной очевидной причины и развивается из сочетания нескольких факторов^[2].

Пол, возраст и форма запястья

Женщины болеют примерно втрое чаще, а пик приходится на 40–60 лет^[2]. Имеет значение и строение руки: «квадратное» запястье, у которого отношение толщины к ширине превышает 0,7, связано с более высоким риском^[2].

Лишний вес и хронические болезни

Метаанализ 58 исследований показал, что избыточный вес повышает риск синдрома примерно в 1,5 раза, а ожирение примерно вдвое; каждая дополнительная единица индекса массы тела увеличивает риск на 7,4%^[4].

Сахарный диабет обоих типов связан с риском синдрома: с учетом других факторов шансы возрастают примерно в 1,7 раза^[5]. У людей с диабетом онемение пальцев может иметь и другую причину, диабетическую полинейропатию, поэтому врач должен различить эти состояния.

Ревматоидный артрит и остеоартрит тоже примерно вдвое повышают риск^[6]. Связь с гипотиреозом слабее: после учета других факторов риск возрастал лишь умеренно, примерно в 1,4 раза^[7]. К другим состояниям, при которых синдром встречается чаще, относятся почечная недостаточность, сердечная недостаточность, акромегалия и злоупотребление алкоголем^[2]. Реже причиной бывают системные болезни вроде амилоидоза, когда в тканях откладывается аномальный белок; для некоторых его форм теперь есть лечение, поэтому об этой возможности стоит помнить^[8].

Беременность и гормональные изменения

Во время беременности синдром встречается часто. В зависимости от метода диагностики его выявляли у 7–43% беременных по данным нейрофизиологических исследований и у 31–62% по клиническим признакам^[9]. Среди других гормональных факторов риска описывают менопаузу и прием оральных контрацептивов^[2].

Работа руками и вибрация

Метаанализ профессиональных факторов показал, что синдром чаще развивается у людей, чья работа требует силы кисти, повторяющихся движений или работы с вибрационными инструментами. Когда диагноз подтверждали исследованием нерва, шансы возрастали примерно в 5,4 раза для вибрации, в 4,2 раза для усилия кисти и в 2,3 раза для повторяющихся движений^[10]. Зато связи синдрома с работой на клавиатуре или канцелярским трудом эксперты Американской академии хирургов-ортопедов не видят^[11].

Травмы и образования в канале

Канал могут сужать последствия перелома дистального отдела лучевой кости, а также кисты или опухоли в его пространстве^[2].

Читайте:

Ревматоидный артрит: симптомы и лечение

Ревматоидный артрит: почему иммунитет атакует собственные суставы, кто в группе риска, как распознать первые...

Когда обращаться к врачу

Стоит записаться к врачу, если онемение или покалывание в пальцах повторяются и не проходят после смены позы. Особенно важно не откладывать визит, когда онемение становится постоянным, появляется слабость кисти, боль мешает спать или руки хуже справляются с повседневными делами: именно при таких признаках врачи советуют углубленное обследование^[2]. Заметное истончение мышц у основания большого пальца говорит о повреждении нервных волокон, и такое повреждение ухудшает прогноз^[2].

Диагностика

Расспрос и осмотр

Врач расспрашивает, какие пальцы немеют, когда усиливаются симптомы и что их облегчает, осматривает кисть, проверяет чувствительность и силу большого пальца. Легкий синдром можно диагностировать только клинически, без дополнительных исследований^[2]. Руководство Американской академии хирургов-ортопедов и Американского общества хирургии кисти рекомендует опираться на шкалу CTS-6: она объединяет шесть типичных признаков и может заменить рутинное назначение УЗИ или электронейромиографии^[11].

Кроме того, врач проводит провокационные тесты. Тест Фалена заключается в том, что человек удерживает запястье максимально согнутым в течение минуты. Во время теста Тинеля врач постукивает над запястным каналом, а во время компрессионного теста надавливает на него. Появление покалывания в пальцах говорит в пользу синдрома^[2]. Ни один отдельный тест не надежен: в метаанализе чувствительность теста Фалена составила 57%, а теста Тинеля 45%, поэтому их оценивают вместе с другими данными^[12].

Электронейромиография

Исследование скорости проведения по нерву (электронейромиография) показывает, насколько замедляются сигналы в запястном канале и есть ли признаки потери нервных волокон. Его назначают, когда симптомы нетипичны, нарушают сон, онемение или слабость становятся постоянными или когда решают вопрос об операции; во время беременности оно не обязательно^[2]. Исследование также помогает исключить другие причины онемения^[2].

УЗИ и МРТ

Ультразвуковое исследование позволяет увидеть утолщение срединного нерва и структурные изменения в канале. По данным метаанализа, его точность близка к точности электронейромиографии: чувствительность составила 86,4% против 91,6%, а специфичность 79,3% против 81,9%, без статистически значимой разницы^[13]. МРТ для постановки диагноза руководство не рекомендует^[11]; визуализацию назначают в основном тогда, когда подозревают структурную причину, например кисту^[2].

С чем можно спутать

Онемение и боль в кисти бывают и при других состояниях, поэтому врач учитывает, какие именно пальцы поражены, и при необходимости назначает электронейромиографию, чтобы исключить другие причины^[2]. Среди состояний, которые нужно отличить от синдрома запястного канала, такие^[2]:

• Поражение шеи. Шейная радикулопатия, то есть сдавление нервного корешка, и шейный спондилез.
• Поражение других нервов. Полинейропатии, в том числе диабетическая, множественный мононеврит и поражение срединного нерва выше, на предплечье.
• Болезни сухожилий. Тендинит и теносиновит, а также последствия перегрузки руки.
• Другие неврологические болезни. Рассеянный склероз, инсульт, болезнь двигательного нейрона, поражение плечевого сплетения и синдром верхней апертуры грудной клетки.

Читайте:

Диабетическая полинейропатия: лечение

Диабетическая нейропатия: что это за поражение нервов, почему оно возникает при сахарном диабете, какие быва...

Лечение

Выбор лечения зависит от тяжести синдрома, длительности симптомов, того, насколько они мешают жить, и от пожеланий самого человека. По выводу Кокрейновского обзора, людям с симптомами, которые можно терпеть, если они еще не пробовали консервативное лечение и хотят избежать рисков операции, разумно начать с него, а к хирургии переходить, если оно не помогает. Операцию чаще выбирают при тяжелых симптомах. Вместе с тем авторы обзора подчеркивают, что общая эффективность операции по сравнению с консервативным лечением до сих пор не выяснена: польза небольшая, и ее следует взвешивать с рисками^[14]. В целом 70–90% людей с легким и умеренным синдромом хорошо отвечают на консервативное лечение^[2].

Ортез на запястье

Что это. Ортез (шина) фиксирует запястье в нейтральном положении, без сгибания и разгибания, и тем самым уменьшает давление в канале. Чаще всего его носят ночью^[2].

Кому подходит. Ночная шина является привычным первым шагом при легком и умеренном синдроме; врач оценивает результат через 1–2 месяца^[2].

Насколько эффективен. Кокрейновский обзор 29 исследований пришел к выводу, что доказательств пользы шинирования недостаточно: небольшого улучшения симптомов и функции кисти исключить нельзя, но оно может быть клинически незначимым. Вместе с тем данные низкой достоверности говорят о том, что с ночной шиной люди чаще отмечают общее улучшение, чем без лечения. Поскольку шина недорогая и не имеет известного долговременного вреда, даже небольшой эффект может оправдывать ее использование, особенно для тех, кто не хочет инъекций или операции^[15].

Снижение нагрузки на кисть

Если симптомы связаны с работой, помогает ограничить те нагрузки, которые повышают риск: длительное усилие кисти, часто повторяющиеся движения и вибрацию. Авторы метаанализа профессиональных факторов советуют внедрять на рабочих местах меры, которые предотвращают чрезмерное воздействие этих факторов^[10]. Полезно также не оставлять запястье надолго в сильно согнутом или разогнутом положении, потому что именно тогда давление в канале растет сильнее всего^[2].

Упражнения для скольжения нерва и сухожилий и мануальная терапия популярны, однако Кокрейновский обзор нашел лишь ограниченные доказательства их пользы, причем очень низкого качества, поэтому решение о них принимают с учетом опыта специалиста и пожеланий пациента^[16].

Инъекции кортикостероидов

Что это. Врач вводит кортикостероид, противовоспалительный гормональный препарат, в область запястного канала.

Кому подходит. Людям с легким и умеренным синдромом, у которых шина и изменение нагрузки не дали достаточного эффекта^[2].

Насколько эффективны. Кокрейновский обзор 14 исследований показал, что инъекция эффективна при легком и умеренном синдроме: улучшение симптомов сохраняется до 6 месяцев, а потребность в операции в течение года несколько уменьшается^[17]. Долговременного улучшения инъекция не дает, на чем делает акцент и руководство Американской академии хирургов-ортопедов^[11].

Ограничения. Серьезные побочные эффекты бывают редко. В одном исследовании 65% людей после инъекции ощущали легкую или умеренную боль, проходившую менее чем за две недели, а примерно у 9% был местный отек такой же длительности; после инъекции плацебо боль ощущали 16%^[17]. Повторять инъекции в одно запястье рекомендуют не чаще одного раза в 6 месяцев, а если одна или две инъекции не помогли, стоит обсудить операцию^[2]. Лучше ли инъекция, чем операция, имеющиеся данные не позволяют сказать наверняка^[18].

Кортикостероиды в таблетках

Короткий курс кортикостероидов внутрь (2 недели) в исследованиях улучшал симптомы по сравнению с плацебо^[19]. Однако долговременного улучшения такие препараты не дают^[11]. Длительный прием из-за побочных эффектов тоже не рекомендуют^[2]. Поэтому их рассматривают как кратковременный вариант для тех, кто не хочет инъекции^[2].

Операция: декомпрессия запястного канала

Что это. Хирург рассекает поперечную запястную связку, которая образует крышу канала. Пространство в канале увеличивается, и давление на нерв исчезает^[2].

Кому подходит. Людям, у которых консервативное лечение не помогло, а также при тяжелом синдроме, подтвержденном электронейромиографией^[2].

Насколько эффективна. По данным Кокрейновского обзора, в долгосрочной перспективе после операции клиническое улучшение бывает чаще, чем при шинировании: среди тех, кто носил шину, 44% в итоге направили на операцию. Однако разница в симптомах и функции кисти между операцией и шиной оказалась меньше клинически значимой, поэтому авторы советуют взвешивать небольшое преимущество операции и ее возможные риски^[14].

Открытая или эндоскопическая. Операцию выполняют через небольшой разрез на ладони или эндоскопически, через миниатюрные доступы. Оба способа примерно одинаково облегчают симптомы и восстанавливают функцию; после эндоскопической операции меньше незначительных осложнений, а на работу люди возвращаются в среднем на 8 дней быстрее, хотя качество этих доказательств низкое^[20]. Руководство тоже не видит разницы в результатах между этими методами^[11].

Как проходит и восстановление. Операцию можно проводить под местной анестезией. После нее не рекомендуют фиксировать руку ортезом или косынкой и не назначают рутинно реабилитацию под наблюдением специалиста, а боль снимают нестероидными противовоспалительными средствами и/или парацетамолом^[11]. Кокрейновский обзор также не нашел убедительных доказательств пользы разных реабилитационных программ после операции^[21].

Возможные осложнения. Чаще всего это неврома кожной веточки срединного нерва на ладони, а также грубый рубец, скованность суставов, неприятные ощущения в коже и неполное исчезновение симптомов^[2]. Худшие результаты бывают, когда синдром вызван диабетом или переломом запястья, а также при значительной потере нервных волокон^[2].

Синдром запястного канала во время беременности

Для беременных шины особенно уместны^[2]. Электронейромиография для постановки диагноза в этот период не обязательна^[2]. Не стоит рассчитывать, что симптомы обязательно пройдут сразу после родов: в обзоре исследований они сохранялись более чем у половины женщин через год и примерно у 30% через 3 года^[9]. Если онемение не проходит, его стоит снова обсудить с врачом.

Методы со слабыми доказательствами или без пользы

• Обезболивающие и мочегонные в таблетках. Нестероидные противовоспалительные средства и мочегонные препараты не показали преимущества перед плацебо при самом синдроме^[19].
• Витамин B6. В двух исследованиях витамин B6 не улучшал симптомы^[19].
• Терапевтический ультразвук. В пользу этой физиопроцедуры есть лишь доказательства низкого качества из очень ограниченного объема данных^[22].
• Лазеротерапия. Данных о клиническом эффекте низкоинтенсивного лазера не найдено, доказательства очень низкого качества^[23].
• Акупунктура. По сравнению с имитацией процедуры она, вероятно, мало влияет на симптомы в краткосрочной перспективе^[24].
• Плазма, обогащенная тромбоцитами, тейпирование и другие процедуры. Согласно руководству, инъекции плазмы не дают долговременной пользы, а тейпирование, ударно-волновая терапия, массаж и ряд других методов не улучшают результатов в долгосрочной перспективе^[11].

Прогноз

Большинство людей с легким и умеренным синдромом хорошо отвечают на консервативное лечение^[2]. Прогноз хуже, если синдром связан с диабетом или переломом запястья или если исследование нерва уже показывает потерю нервных волокон^[2]. Поэтому важно не ждать, пока появятся постоянное онемение, слабость или атрофия мышц кисти. При беременности симптомы у многих женщин сохраняются еще долго после родов^[9].

Профилактика

Полностью предотвратить синдром невозможно, потому что часть факторов риска, например пол, возраст или строение запястья, от человека не зависит. Однако на некоторые из них можно повлиять. Риск связан с лишним весом, поэтому его снижение убирает один из факторов^[4]. Важно также лечить болезни, с которыми связан синдром, в том числе диабет 2 типа и гипотиреоз^[5][7]. На работе стоит уменьшать вибрацию, чрезмерное усилие кисти и повторяющиеся движения^[10].

Частые вопросы

Может ли синдром запястного канала пройти сам?

Полагаться на это не стоит. При легком и умеренном синдроме часто достаточно простых методов, например ночной шины: 70–90% людей хорошо отвечают на консервативное лечение^[2]. Длительное же сдавление может привести к потере нервных волокон, что ухудшает прогноз^[2]. Синдром во время беременности тоже не всегда проходит после родов^[9].

Вызывает ли синдром работа за компьютером?

Убедительной связи синдрома с работой на клавиатуре эксперты руководства не видят^[11]. Сильнее с ним связаны вибрационные инструменты, значительное усилие кисти и часто повторяющиеся движения^[10].

Помогут ли обезболивающие таблетки?

На сам синдром нестероидные противовоспалительные средства заметно не влияют: в исследованиях они не превзошли плацебо^[19]. После операции же именно их и/или парацетамол рекомендуют для обезболивания^[11].

Нужно ли носить шину после операции?

Нет. Руководство не рекомендует фиксировать руку ортезом или косынкой после декомпрессии запястного канала, как и рутинно назначать реабилитацию под наблюдением специалиста^[11].

Читайте:

Артриты кисти и пальцев рук: симптомы, причины и лечение

Артрит кисти и пальцев рук: почему болят суставы пальцев и появляются «шишки», чем отличаются остеоартрит, ре...