Синдром зап’ястного каналу: симптоми й лікування

Пальці німіють уночі так, що людина прокидається й трусить кистю, поки чутливість не повернеться. Вранці все минає, а через кілька тижнів поколювання з’являється вже під час розмови телефоном, за кермом чи з чашкою в руці.

Так часто починається синдром зап’ястного каналу, найпоширеніша тунельна нейропатія, тобто стиснення нерва у вузькому анатомічному каналі^[1]. Його легко списати на втому чи «відлежану» руку. Проте від того, коли його помітили і наскільки сильно стиснутий нерв, залежать і вибір лікування, і те, чи повернеться повна сила кисті.

Що таке синдром зап’ястного каналу

Зап’ястний канал є вузьким проходом на долонній поверхні зап’ястя. Його дно й стінки утворюють кістки зап’ястя, а дах утворює поперечна зап’ясткова зв’язка. Через канал проходять 9 сухожиль згиначів пальців і серединний нерв^[2]. Цей нерв відповідає за чутливість великого, вказівного, середнього пальців і половини безіменного, а також керує частиною м’язів великого пальця^[2].

Коли тиску в каналі стає забагато, нерв стискається, і з’являються оніміння, поколювання, біль та слабкість кисті. За різними даними, частота синдрому становить 1–5%; у жінок він трапляється приблизно втричі частіше, ніж у чоловіків, і зазвичай виникає у віці 40–60 років, тоді як у дітей він рідкісний^[2]. У великому популяційному дослідженні у Фінляндії операцію на зап’ястному каналі протягом життя переносили 1,9% чоловіків і 4,1% жінок^[3].

Чому нерв опиняється під тиском

У нормі тиск усередині зап’ястного каналу становить 2–10 мм рт. ст., а при сильному згинанні чи розгинанні зап’ястя він зростає у 8–10 разів^[2]. Саме підвищений тиск у каналі вважають головним механізмом синдрому. На ранніх стадіях страждає передача сигналів нервом, а при тяжкому синдромі з’являються ознаки втрати нервових волокон (аксонів), і це погіршує прогноз^[2].

Симптоми

Перші ознаки

Типовий початок становлять оніміння, поколювання й біль у великому, вказівному, середньому пальцях і частині безіменного. Симптоми посилюються вночі, і людина часто полегшує їх, струшуючи кистю чи зап’ястям^[2]. Спочатку ці епізоди минущі, тож їх легко не помітити або пов’язати з незручною позою під час сну.

Важливу підказку дає те, які ділянки руки не уражені. Мізинець серединний нерв не іннервує, тому оніміння мізинця свідчить радше про іншу причину. Чутливість шкіри біля основи великого пальця на долоні теж зазвичай зберігається, бо гілочка нерва, яка відповідає за цю ділянку, проходить поза каналом^[2].

Як змінюються симптоми з часом

Якщо стиснення наростає, симптоми з’являються вже вдень під час повторюваних рухів руками. Пізніше додаються слабкість і незграбність: стає складно застібати ґудзики чи повертати дверну ручку^[2]. Синдром часто уражає обидві руки^[2].

У занедбаних випадках слабшають відведення й протиставлення великого пальця, а м’язове підвищення біля його основи (тенар) стоншується, тобто атрофується^[2]. Такі зміни притаманні тяжкому синдрому^[2].

Ступені тяжкості

Лікарі оцінюють тяжкість синдрому за симптомами, оглядом і результатами електронейроміографії, тобто дослідження проведення імпульсів нервом^[2].

• Легкий ступінь. Порушена лише чутливість: оніміння й поколювання, часто нічні, а при дослідженні змінена тільки передача чутливих сигналів^[2].
• Помірний ступінь. Порушення стосуються вже і чутливих, і рухових волокон нерва, з’являється слабкість кисті^[2].
• Тяжкий ступінь. Є ознаки втрати нервових волокон, атрофія м’язів біля основи великого пальця; прогноз у такому разі гірший^[2].

Причини й фактори ризику

Найчастіше синдром виникає без однієї очевидної причини, а розвивається з поєднання кількох чинників^[2].

Стать, вік і форма зап’ястя

Жінки хворіють приблизно втричі частіше, а пік припадає на 40–60 років^[2]. Має значення й будова руки: «квадратне» зап’ястя, у якого відношення товщини до ширини перевищує 0,7, пов’язане з вищим ризиком^[2].

Надмірна вага та хронічні хвороби

Метааналіз 58 досліджень показав, що надмірна вага підвищує ризик синдрому приблизно в 1,5 раза, а ожиріння приблизно вдвічі; кожна додаткова одиниця індексу маси тіла збільшує ризик на 7,4%^[4].

Цукровий діабет обох типів пов’язаний із ризиком синдрому: з урахуванням інших чинників шанси зростають приблизно в 1,7 раза^[5]. У людей із діабетом оніміння пальців може мати й іншу причину, діабетичну полінейропатію, тож лікар має відрізнити ці стани.

Ревматоїдний артрит і остеоартрит теж приблизно вдвічі підвищують ризик^[6]. Зв’язок із гіпотиреозом слабший: після врахування інших чинників ризик зростав лише помірно, приблизно в 1,4 раза^[7]. До інших станів, за яких синдром трапляється частіше, належать ниркова недостатність, серцева недостатність, акромегалія та зловживання алкоголем^[2]. Рідше причиною є системні хвороби на зразок амілоїдозу, коли в тканинах відкладається аномальний білок; для деяких його форм тепер є лікування, тому про цю можливість варто пам’ятати^[8].

Вагітність і гормональні зміни

Під час вагітності синдром трапляється часто. Залежно від методу діагностики його виявляли у 7–43% вагітних за даними нейрофізіологічних досліджень і у 31–62% за клінічними ознаками^[9]. Серед інших гормональних чинників ризику описують менопаузу та прийом оральних контрацептивів^[2].

Робота руками й вібрація

Метааналіз професійних чинників показав, що синдром частіше розвивається в людей, чия робота вимагає сили кисті, повторюваних рухів або роботи з вібраційними інструментами. Коли діагноз підтверджували дослідженням нерва, шанси зростали приблизно в 5,4 раза для вібрації, у 4,2 раза для зусилля кисті та в 2,3 раза для повторюваних рухів^[10]. Натомість зв’язку синдрому з роботою на клавіатурі чи канцелярською працею експерти Американської академії хірургів-ортопедів не вбачають^[11].

Травми та утворення в каналі

Канал можуть звужувати наслідки перелому дистального відділу променевої кістки, а також кісти чи пухлини в його просторі^[2].

Читайте:

Ревматоїдний артрит: симптоми і лікування

Ревматоїдний артрит: чому імунітет атакує власні суглоби, хто в групі ризику, як розпізнати перші симптоми, я...

Коли звертатися до лікаря

Варто записатися до лікаря, якщо оніміння чи поколювання в пальцях повторюються й не минають після зміни пози. Особливо важливо не відкладати візит, коли оніміння стає постійним, з’являється слабкість кисті, біль заважає спати або руки гірше справляються з повсякденними справами: саме за таких ознак лікарі радять поглиблене обстеження^[2]. Помітне стоншення м’язів біля основи великого пальця свідчить про пошкодження нервових волокон, і таке пошкодження погіршує прогноз^[2].

Діагностика

Опитування й огляд

Лікар розпитує, які пальці німіють, коли посилюються симптоми та що їх полегшує, оглядає кисть, перевіряє чутливість і силу великого пальця. Легкий синдром можна діагностувати лише клінічно, без додаткових досліджень^[2]. Настанова Американської академії хірургів-ортопедів та Американського товариства хірургії кисті рекомендує спиратися на шкалу CTS-6: вона поєднує шість типових ознак і може замінити рутинне призначення УЗД чи електронейроміографії^[11].

Крім того, лікар проводить провокаційні тести. Тест Фалена полягає в тому, що людина утримує зап’ястя максимально зігнутим протягом хвилини. Під час тесту Тінеля лікар постукує над зап’ястним каналом, а під час компресійного тесту натискає на нього. Поява поколювання в пальцях свідчить на користь синдрому^[2]. Жоден окремий тест не є надійним: у метааналізі чутливість тесту Фалена становила 57%, а тесту Тінеля 45%, тому їх оцінюють разом з іншими даними^[12].

Електронейроміографія

Дослідження швидкості проведення по нерву (електронейроміографія) показує, наскільки сповільнюються сигнали в зап’ястному каналі та чи є ознаки втрати нервових волокон. Його призначають, коли симптоми нетипові, порушують сон, оніміння чи слабкість стають постійними або коли вирішують питання про операцію; під час вагітності воно не обов’язкове^[2]. Дослідження також допомагає виключити інші причини оніміння^[2].

УЗД та МРТ

Ультразвукове дослідження дає змогу побачити потовщення серединного нерва та структурні зміни в каналі. За метааналізом, його точність близька до точності електронейроміографії: чутливість становила 86,4% проти 91,6%, а специфічність 79,3% проти 81,9%, без статистично значущої різниці^[13]. МРТ для встановлення діагнозу настанова не рекомендує^[11]; візуалізацію призначають переважно тоді, коли підозрюють структурну причину, наприклад кісту^[2].

З чим можна сплутати

Оніміння й біль у кисті бувають і за інших станів, тому лікар зважає на те, які саме пальці уражені, і за потреби призначає електронейроміографію, щоб виключити інші причини^[2]. Серед станів, які потрібно відрізнити від синдрому зап’ястного каналу, такі^[2]:

• Ураження шиї. Шийна радикулопатія, тобто стиснення нервового корінця, і шийний спондильоз.
• Ураження інших нервів. Полінейропатії, зокрема діабетична, множинний мононеврит і ураження серединного нерва вище, на передпліччі.
• Хвороби сухожиль. Тендиніт і теносиновіт, а також наслідки перевантаження руки.
• Інші неврологічні хвороби. Розсіяний склероз, інсульт, хвороба рухового нейрона, ураження плечового сплетення та синдром верхнього отвору грудної клітки.

Читайте:

Діабетична полінейропатія: лікування

Діабетична нейропатія: що це за ураження нервів, чому воно виникає при цукровому діабеті, які бувають види й с...

Лікування

Вибір лікування залежить від тяжкості синдрому, тривалості симптомів, того, наскільки вони заважають жити, і від побажань самої людини. За висновком Кокранівського огляду, людям із симптомами, які можна терпіти, якщо вони ще не пробували консервативного лікування й хочуть уникнути ризиків операції, розумно почати з нього, а до хірургії переходити, якщо воно не допомагає. Операцію частіше обирають при тяжких симптомах. Водночас автори огляду наголошують, що загальна ефективність операції порівняно з консервативним лікуванням досі не з’ясована: користь невелика, і її слід зважувати з ризиками^[14]. Загалом 70–90% людей із легким і помірним синдромом добре відповідають на консервативне лікування^[2].

Ортез на зап’ястя

Що це. Ортез (шина) фіксує зап’ястя в нейтральному положенні, без згинання й розгинання, і тим самим зменшує тиск у каналі. Найчастіше його носять уночі^[2].

Кому підходить. Нічна шина є звичним першим кроком при легкому й помірному синдромі; лікар оцінює результат через 1–2 місяці^[2].

Наскільки ефективний. Кокранівський огляд 29 досліджень дійшов висновку, що доказів користі шинування недостатньо: невеликого покращення симптомів і функції кисті виключити не можна, проте воно може бути клінічно незначним. Водночас дані низької достовірності свідчать, що з нічною шиною люди частіше відзначають загальне покращення, ніж без лікування. Оскільки шина недорога й не має відомої довготривалої шкоди, навіть невеликий ефект може виправдовувати її використання, особливо для тих, хто не хоче ін’єкцій чи операції^[15].

Зменшення навантаження на кисть

Якщо симптоми пов’язані з роботою, допомагає обмежити ті навантаження, які підвищують ризик: тривале зусилля кисті, часто повторювані рухи та вібрацію. Автори метааналізу професійних чинників радять запроваджувати на робочих місцях заходи, що запобігають надмірному впливу цих чинників^[10]. Корисно також не залишати зап’ястя довго в сильно зігнутому чи розігнутому положенні, бо саме тоді тиск у каналі зростає найбільше^[2].

Вправи для ковзання нерва й сухожиль та мануальна терапія популярні, проте Кокранівський огляд знайшов лише обмежені докази дуже низької якості щодо їхньої користі, тож рішення про них ухвалюють з урахуванням досвіду фахівця та побажань пацієнта^[16].

Ін’єкції кортикостероїдів

Що це. Лікар вводить кортикостероїд, протизапальний гормональний препарат, у ділянку зап’ястного каналу.

Кому підходить. Людям із легким і помірним синдромом, у яких шина та зміна навантаження не дали достатнього ефекту^[2].

Наскільки ефективні. Кокранівський огляд 14 досліджень показав, що ін’єкція ефективна при легкому й помірному синдромі: покращення симптомів утримується до 6 місяців, а потреба в операції протягом року дещо зменшується^[17]. Довготривалого покращення ін’єкція не дає, на чому наголошує і настанова Американської академії хірургів-ортопедів^[11].

Обмеження. Серйозні побічні ефекти трапляються рідко. В одному дослідженні 65% людей після ін’єкції відчували легкий чи помірний біль, що минав менш ніж за два тижні, а приблизно 9% мали місцевий набряк такої ж тривалості; після ін’єкції плацебо біль відчували 16%^[17]. Повторювати ін’єкції в одне зап’ястя рекомендують не частіше ніж раз на 6 місяців, а якщо одна чи дві ін’єкції не допомогли, варто обговорити операцію^[2]. Чи краща ін’єкція за операцію, наявні дані не дозволяють сказати напевно^[18].

Кортикостероїди в таблетках

Короткий курс кортикостероїдів усередину (2 тижні) у дослідженнях покращував симптоми порівняно з плацебо^[19]. Проте тривалого покращення такі препарати не дають^[11]. Довгий прийом через побічні ефекти теж не рекомендують^[2]. Тому їх розглядають як короткочасний варіант для тих, хто не хоче ін’єкції^[2].

Операція: декомпресія зап’ястного каналу

Що це. Хірург розсікає поперечну зап’ясткову зв’язку, яка утворює дах каналу. Простір у каналі збільшується, і тиск на нерв зникає^[2].

Кому підходить. Людям, у яких консервативне лікування не допомогло, а також при тяжкому синдромі, підтвердженому електронейроміографією^[2].

Наскільки ефективна. За Кокранівським оглядом, у довгостроковій перспективі після операції клінічне покращення трапляється частіше, ніж при шинуванні: серед тих, хто носив шину, 44% зрештою направили на операцію. Проте різниця в симптомах і функції кисті між операцією та шиною виявилася меншою за клінічно значущу, тому автори радять зважувати невелику перевагу операції та її можливі ризики^[14].

Відкрита чи ендоскопічна. Операцію виконують через невеликий розріз на долоні або ендоскопічно, через мініатюрні доступи. Обидва способи приблизно однаково полегшують симптоми й відновлюють функцію; після ендоскопічної операції менше незначних ускладнень, а на роботу люди повертаються в середньому на 8 днів швидше, хоча якість цих доказів низька^[20]. Настанова теж не бачить різниці в результатах між цими методами^[11].

Як проходить і відновлення. Операцію можна робити під місцевим знеболенням. Після неї не рекомендують фіксувати руку ортезом чи косинкою і не призначають рутинно реабілітацію під наглядом фахівця, а біль знімають нестероїдними протизапальними засобами та/або парацетамолом^[11]. Кокранівський огляд також не знайшов переконливих доказів користі різних реабілітаційних програм після операції^[21].

Можливі ускладнення. Найчастіше це невринома шкірної гілочки серединного нерва на долоні, а також грубий рубець, скутість суглобів, неприємні відчуття в шкірі та неповне зникнення симптомів^[2]. Гірші результати бувають, коли синдром спричинений діабетом чи переломом зап’ястя, а також за значної втрати нервових волокон^[2].

Синдром зап’ястного каналу під час вагітності

Для вагітних шини особливо доречні^[2]. Електронейроміографія для встановлення діагнозу в цей період не обов’язкова^[2]. Не варто розраховувати, що симптоми обов’язково минуть одразу після пологів: в огляді досліджень вони зберігалися більш ніж у половини жінок через рік і приблизно у 30% через 3 роки^[9]. Якщо оніміння не зникає, його варто знову обговорити з лікарем.

Методи зі слабкими доказами або без користі

• Знеболювальні та сечогінні в таблетках. Нестероїдні протизапальні засоби та сечогінні препарати не показали переваги над плацебо при самому синдромі^[19].
• Вітамін B6. У двох дослідженнях вітамін B6 не покращував симптоми^[19].
• Терапевтичний ультразвук. На користь цієї фізіопроцедури є лише докази низької якості з дуже обмеженої кількості даних^[22].
• Лазеротерапія. Даних про клінічний ефект низькоінтенсивного лазера не знайдено, докази дуже низької якості^[23].
• Акупунктура. Порівняно з імітацією процедури вона, ймовірно, мало впливає на симптоми в короткій перспективі^[24].
• Плазма, збагачена тромбоцитами, тейпування та інші процедури. За настановою, ін’єкції плазми не дають довготривалої користі, а тейпування, ударно-хвильова терапія, масаж і низка інших методів не покращують результатів у довгостроковій перспективі^[11].

Прогноз

Більшість людей із легким і помірним синдромом добре відповідають на консервативне лікування^[2]. Прогноз гірший, якщо синдром пов’язаний із діабетом чи переломом зап’ястя або якщо дослідження нерва вже показує втрату нервових волокон^[2]. Через це важливо не чекати, поки з’являться постійне оніміння, слабкість або атрофія м’язів кисті. Під час вагітності симптоми в багатьох жінок зберігаються ще довго після пологів^[9].

Профілактика

Повністю запобігти синдрому неможливо, бо частина чинників ризику, як-от стать, вік чи будова зап’ястя, від людини не залежить. Проте на деякі з них можна вплинути. Ризик пов’язаний з надмірною вагою, тож її зменшення знімає один із чинників^[4]. Важливо також лікувати хвороби, з якими пов’язаний синдром, зокрема діабет 2 типу та гіпотиреоз^[5][7]. На роботі варто зменшувати вібрацію, надмірне зусилля кисті та повторювані рухи^[10].

Часті запитання

Чи може синдром зап’ястного каналу пройти сам?

Покладатися на це не варто. При легкому й помірному синдромі часто достатньо простих методів, як-от нічної шини: 70–90% людей добре відповідають на консервативне лікування^[2]. Тривале ж стиснення може призвести до втрати нервових волокон, що погіршує прогноз^[2]. Синдром під час вагітності теж не завжди минає після пологів^[9].

Чи спричиняє синдром робота за комп’ютером?

Переконливого зв’язку синдрому з роботою на клавіатурі експерти настанови не вбачають^[11]. Сильніше пов’язані з ним вібраційні інструменти, значне зусилля кисті й часто повторювані рухи^[10].

Чи допоможуть знеболювальні таблетки?

На сам синдром нестероїдні протизапальні засоби помітно не впливають: у дослідженнях вони не перевершили плацебо^[19]. Після операції ж саме їх та/або парацетамол рекомендують для знеболення^[11].

Чи потрібно носити шину після операції?

Ні. Настанова не рекомендує фіксувати руку ортезом чи косинкою після декомпресії зап’ястного каналу, як і рутинно призначати реабілітацію під наглядом фахівця^[11].

Читайте:

Артрити кисті та пальців рук: симптоми, причини та лікування

Артрит кисті та пальців рук: чому болять суглоби пальців і з'являються «шишки», чим відрізняються остеоартри...