ПТСР: симптомы, причины и лечение

Около 70% людей в мире хотя бы раз в жизни переживают травматическое событие, в среднем таких событий приходится больше трех на каждого^[1]. Однако ПТСР развивается лишь у 5,6% людей, переживших травму^[2]. Самая частая реакция психики на страшное — устойчивость: в обзоре 54 исследований в среднем 65,7% людей после потенциально травматического события сохраняли стабильное состояние, еще 20,8% восстанавливались со временем^[3]. Для тех, кого воспоминания не отпускают, существует лечение с хорошими доказательствами.

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство и как оно проявляется

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является психическим расстройством, которое развивается после событий, представлявших прямую или косвенную угрозу жизни, здоровью или безопасности человека. Это может быть пережито лично, увидено своими глазами или услышано о близком человеке. Среди частых проявлений: повторяющиеся воспоминания и тяжелые сновидения, чрезмерная тревожность, подавленное настроение, чувство вины. У людей с ПТСР эти симптомы держатся долго и заметно осложняют привычную жизнь.

ПТСР не всегда возникает сразу. Симптомы могут появиться сразу после события, а могут через много месяцев или даже лет^[4]. Последствия травмы принимают разные формы: от внезапных вспышек гнева до постоянного желания изолироваться от окружающих.

ПТСР встречается довольно часто. По данным опросов ВОЗ во многих странах, на протяжении жизни его имеют 3,9% всех людей и 5,6% тех, кто пережил травму^[2]. Риск зависит от вида события: самый высокий он после межличностного насилия, особенно сексуального^[1]. Среди населения, пережившего вооруженный конфликт, ВОЗ оценивает долю людей с депрессией, тревожными расстройствами, ПТСР, биполярным расстройством или шизофренией в 22,1%^[5]. Сформируется ли расстройство, зависит от биологических особенностей, предыдущего опыта травм и уровня социальной поддержки.

Мифы о ПТСР

• Миф: ПТСР бывает только у военных. На самом деле: расстройство развивается после ДТП, насилия, потери близкого человека, обстрелов. Женщины имеют ПТСР на протяжении жизни примерно вдвое чаще мужчин: около 8% против 4%^[6].
• Миф: время лечит само. На самом деле: у части людей симптомы проходят за несколько месяцев, но примерно у половины людей с ПТСР они становятся стойкими^[2], а средняя продолжительность симптомов значительно больше, чем считали раньше^[1].
• Миф: ПТСР означает слабость характера. На самом деле: риск определяют вид и тяжесть травмы, предыдущие травмы, отсутствие поддержки и биологические изменения в работе мозга и гормонов^[2]. Эти факторы от силы воли не зависят.

Что считается травматическим событием

Психологическая травма возникает тогда, когда человек ощущает или видит угрозу жизни, здоровью или собственной безопасности. Это не обязательно разовая ситуация: хроническое давление, частое насилие или длительная опасность тоже могут привести к серьезному стрессу. Травмировать может и свидетельство чьего-то болезненного опыта, и известие о насилии или внезапной смерти близкого человека. Для спасателей, медиков и полицейских травматичным может стать повторное столкновение с ужасными подробностями во время работы^[7].

• серьезные дорожно-транспортные происшествия
• тяжелые травмы, внезапные болезни
• боевые действия или участие в них
• стихийные бедствия (пожары, наводнения, землетрясения)
• физическое, вербальное или сексуальное насилие
• буллинг в коллективе
• внезапная смерть близкого человека

Внезапная смерть близкого человека случается очень часто и дает относительно невысокий риск ПТСР в каждом отдельном случае. Но именно из-за распространенности на нее приходится 11,6% всех лет, прожитых людьми с ПТСР^[1].

Разновидности посттравматического стрессового расстройства

Реакция на травму может проявляться по-разному в зависимости от длительности травматического опыта и его влияния на психику. Выделяют несколько форм этого состояния, каждая из которых имеет свои особенности течения и симптомов.

Острое стрессовое расстройство

Это кратковременная реакция психики на сильную травму, которая появляется в первые дни или недели после события. Симптомы напоминают посттравматическое расстройство: человек испытывает чрезмерную тревогу, видит навязчивые сны, переживает флешбэки или неконтролируемые воспоминания. Главное отличие в длительности. Острое стрессовое расстройство диагностируют, когда симптомы длятся от трех дней до четырех недель после события. Если они сохраняются дольше, врач оценивает, не развилось ли ПТСР^[8].

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство

Этот вариант обычно возникает после длительного или повторяющегося травматического опыта: многолетнего насилия, жестокого обращения в детстве, домашнего насилия, жизни в зоне боевых действий. Как отдельный диагноз комплексное ПТСР появилось в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Кроме типичных симптомов ПТСР, у человека есть стойкие трудности с регуляцией эмоций, с образом себя и с отношениями. Его распространенность в населении оценивают в 1–8%, а среди пациентов психиатрических учреждений до 50%^[9]. Часто появляется эмоциональная отстраненность, ощущение собственной никчемности, вспышки гнева или стыда, которые трудно контролировать. Лечение обычно многокомпонентное: сначала безопасность и навыки саморегуляции, затем работа с травматическими воспоминаниями^[9].

Симптомы и проявления посттравматического стрессового расстройства

Симптомы ПТСР очень разнообразны, их делят на четыре основные группы. Они могут возникать по отдельности или сочетаться между собой, влияя на поведение, эмоции и мышление человека.

Интрузии

Интрузии (от лат. «вторжение») являются воспоминаниями, которые прорываются в сознание против воли человека. Человека могут беспокоить ночные кошмары, где ситуация повторяется с новой силой. Возникают также флешбэки: воспоминания настолько яркие, что человек словно снова оказывается в той ситуации. Справиться с повторяющимися кошмарами можно, и для этого есть отдельные методики.

Избегание

Избегание проявляется сознательным или бессознательным отстранением от всего, что напоминает о травме. Человек перестает посещать определенные места, старается не думать и не говорить о пережитом, избегает ситуаций, которые могут воспроизвести неприятные ощущения или страх. В короткой перспективе это дает облегчение, но закрепляет страх.

Изменения мышления и настроения

Третья группа симптомов охватывает длительные негативные чувства (страх, гнев, стыд или вина), искаженные представления о собственной вине или чужой ответственности, а также невозможность вспомнить важные детали события. Возможна потеря удовольствия от прежних хобби или занятий, похожая на апатию, отстраненность от окружающих, неспособность испытывать радость или доверие.

Повышенная возбудимость

Четвертая группа: раздражительность, агрессивные вспышки, рискованное поведение, внезапный испуг от незначительных раздражителей. Человек плохо спит и не может сосредоточиться, потому что находится в напряженном, «боевом» состоянии. Нарушение сна при ПТСР часто переходит в хроническую бессонницу.

У детей ПТСР может выглядеть иначе. Ребенок воспроизводит травму в игре (например, устраивает «аварию» игрушечными машинками), боится спать один, снова начинает мочиться в постель, говорит о смерти^[4]. Невнимательность и беспокойство у такого ребенка можно спутать с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, поэтому оценивать состояние должен специалист с опытом работы с детской травмой.

Осложнения, связанные с посттравматическим стрессовым расстройством

ПТСР редко бывает единственной проблемой. Оно часто сопровождается другими психическими или физическими состояниями, которые усиливают симптомы и осложняют лечение. В частности, у людей с ПТСР нередко развивается клиническая депрессия или постоянная тревога, которые снижают мотивацию к социальной активности и самообслуживанию.

Также могут возникать другие тревожные расстройства, например генерализованное тревожное расстройство, панические атаки или обсессивно-компульсивные проявления. ПТСР связано и с более высоким риском деменции: в метаанализе 8 исследований с участием почти 1,7 млн человек риск был в 1,61 раза выше^[10]. Большинство этих исследований ретроспективные, поэтому причинная связь окончательно не доказана.

Психическая уязвимость нередко приводит к формированию зависимостей. Люди могут злоупотреблять алкоголем, успокоительными или другими психоактивными веществами, пытаясь заглушить боль, тревогу или навязчивые мысли. Такое самостоятельное «лечение» ухудшает общее состояние, может перерасти в расстройство употребления алкоголя и осложняет психотерапию. Поэтому людям с ПТСР советуют не злоупотреблять алкоголем^[4].

Отдельную опасность представляют суицидальные мысли и поведение. В метаанализе исследований среди подростков связь между ПТСР и суицидальностью была сильной и устойчивой^[11]. Риск особенно возрастает, если у человека нет поддержки со стороны близких и он не обращается за профессиональной помощью. Если есть непосредственная угроза жизни, звоните 103 или 112. Заранее составленный план безопасности при суицидальных мыслях помогает пережить самые тяжелые минуты.

Читайте:

Тяжелая депрессия: симптомы и лечение

Тяжелая депрессия: чем она отличается от обычной грусти, каковы ее симптомы и причины, как ее диагностируют, к...

Ночная тревожность: как уменьшить тревогу

Ночная тревожность: почему тревога не дает заснуть или будит среди ночи, как она проявляется, чем ночная пани...

Физиологические механизмы развития посттравматического стрессового расстройства

У ПТСР есть биологическая основа: расстройство связано с изменениями в работе мозга и гормональной регуляции. Эти процессы отчасти объясняют, почему симптомы ПТСР бывают настолько стойкими, даже если прошло много времени после травматического события.

Гормональные и нейрохимические изменения

Долгое время считали, что у людей с ПТСР снижен уровень кортизола, гормона, который помогает организму справляться со стрессом. Метаанализ 37 исследований этого не подтвердил: в целом уровень кортизола у людей с ПТСР и без него не отличался, а более низкие значения находили лишь в отдельных группах, например у женщин и у людей, переживших физическое или сексуальное насилие^[12]. Зато уровень кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ), «пускового» гормона стрессовой реакции, в спинномозговой жидкости ветеранов с ПТСР был выше, чем у здоровых людей^[13].

КРГ усиливает выделение норадреналина, медиатора, который активирует симпатическую нервную систему. В результате организм находится в постоянном напряжении: учащается сердцебиение, повышается давление, растет настороженность, тело пребывает в состоянии «боевой готовности». Нарушение регуляции норадреналина связывают с повышенной возбудимостью, раздражительностью и бессонницей при ПТСР^[14].

Исследователи изучают и роль других нейромедиаторов: тормозного ГАМК, который «приглушает» чрезмерное возбуждение, возбуждающего глутамата и серотонина, от которого зависят настроение и эмоциональная стабильность. Именно на серотониновую систему действуют антидепрессанты, которые применяют при ПТСР.

Изменения в структуре мозга

ПТСР также связано с изменениями в структуре головного мозга. Одно из самых частых наблюдений состоит в уменьшении гиппокампа. Этот участок мозга отвечает за память, обучение и эмоции. В анализе данных многих исследовательских центров гиппокамп у людей с ПТСР был меньше, чем у людей, переживших травму без расстройства, хотя разница небольшая^[15].

Другой важный участок, миндалевидное тело (миндалина), активируется в ситуациях опасности. У людей с ПТСР оно сильнее реагирует на раздражители, связанные с травмой^[16]. Из-за этого даже безобидные звуки или запахи могут восприниматься как угроза, отсюда частые испуги и гипербдительность.

Зато медиальная префронтальная кора, которая в норме сдерживает миндалину и помогает контролировать эмоции, у людей с ПТСР реагирует слабее^[16]. Поэтому человеку трудно успокоиться, трезво оценить ситуацию или спокойно отреагировать на триггеры, связанные с прошлой травмой.

Факторы риска посттравматического стрессового расстройства

ПТСР может возникнуть у кого угодно, независимо от возраста или пола. В то же время не все люди, пережившие травму, имеют ПТСР. Есть ряд факторов, которые существенно повышают вероятность его появления. Они связаны с природой самого события, а также с личными, психическими или социальными обстоятельствами человека. По данным опросов ВОЗ, среди переживших травму ПТСР чаще развивалось у более молодых людей, женщин, не состоящих в браке, людей с более низким образованием или доходом и безработных^[2].

Среди наиболее значимых факторов риска:

• определенные виды травм, в частности сексуальное насилие, боевые действия или ситуации, где человек стал свидетелем насилия или смерти
• опыт насилия или хронического стресса в детстве, включая эмоциональное, физическое или сексуальное насилие
• телесное ранение или ситуация, когда существовала реальная угроза жизни
• пережитое ощущение полной беспомощности, паники, отсутствия контроля над событием
• отсутствие поддержки со стороны родных, друзей или социального окружения после события
• длительная или многократная травматизация, например жизнь в условиях войны, домашнее насилие, преследование
• наличие других психических расстройств, таких как депрессия или тревожные состояния, а также злоупотребление алкоголем или другими веществами

Предыдущие травмы повышают и риск новых травматических событий, и риск ПТСР после них^[1]. Чем больше таких факторов присутствует одновременно, тем выше риск развития ПТСР даже после, на первый взгляд, менее значимых событий.

Диагностика посттравматического стрессового расстройства

Не существует лабораторного анализа, который подтвердит ПТСР. Специалист опирается на клиническое интервью, историю развития расстройства и критерии диагностического руководства DSM-5-TR. Для постановки диагноза должны присутствовать^[7]:

• как минимум один симптом интрузии
• как минимум один симптом избегания
• как минимум два проявления негативных изменений мышления и настроения
• два симптома повышенной возбудимости

Кроме того, симптомы должны длиться больше месяца и существенно мешать повседневной жизни. Если полная картина складывается лишь через 6 месяцев и более после события, говорят о ПТСР с отсроченным началом^[7]. Врач может назначить дополнительные обследования, чтобы исключить другие состояния со схожими проявлениями. В Украине начать можно с семейного врача: он оценит состояние и при необходимости направит к психиатру или психотерапевту.

Лечение посттравматического стрессового расстройства

Психотерапия

Основой лечения является травмофокусированная психотерапия, то есть методы, которые работают непосредственно с воспоминаниями о травме и их значением для человека. Руководство Министерства по делам ветеранов и Министерства обороны США 2023 года рекомендует отдавать предпочтение именно таким методам перед лекарствами^[17]. Лучшие доказательства имеют три метода, два из которых являются разновидностями когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

Когнитивно-процессуальная терапия помогает пересмотреть болезненные мысли о событии, в частности чувство вины. Пролонгированная экспозиция (PE) предполагает постепенное, управляемое столкновение с воспоминаниями в безопасных условиях. Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ, англ. EMDR) сочетает воспоминание о травме с движениями глаз. Для детей и подростков разработана травмофокусированная КПТ (TF-CBT), часто с участием родителей^[4].

В сетевом метаанализе 98 клинических испытаний с участием 5567 взрослых ДПДГ показала большой эффект в краткосрочной перспективе, а когнитивно-процессуальная терапия в долгосрочной^[18]. Если нет возможности посещать сеансы лично, допустима психотерапия через защищенную видеосвязь^[17]. Психотерапия может включать групповые сессии, где люди со схожим опытом делятся переживаниями без осуждения. Такой формат уменьшает ощущение изолированности.

Медикаментозное лечение

Препараты для лечения ПТСР существуют: сертралин и пароксетин официально одобрены для этого Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), хотя эффект у них умеренный^[19]. Врачи назначают:

• антидепрессанты: ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин) или серотонина и норадреналина (венлафаксин)^[17]
• противотревожные средства: бензодиазепины при ПТСР не рекомендованы, потому что не лечат расстройство и могут вызывать зависимость, препараты из каннабиса тоже не рекомендованы^[17]

Празозин раньше часто назначали от кошмаров, но в крупном испытании с участием 304 ветеранов он не отличался от плацебо ни по кошмарам, ни по качеству сна^[20]. Антидепрессанты облегчают тревожность, улучшают настроение и уменьшают напряжение. Прекращать их прием самостоятельно, даже когда стало лучше, не стоит^[4].

Коротко: лекарства при ПТСР дополняют психотерапию, но редко ее заменяют: травмофокусированная психотерапия перерабатывает сами воспоминания, а «успокоительные» лишь приглушают симптомы.

Можно ли предотвратить развитие посттравматического стрессового расстройства

Травматическое событие сложно предсказать или избежать, однако существуют факторы, способные снизить риск ПТСР. Социальная поддержка является одним из ключевых условий: чем быстрее человек, переживший травму, получает тепло, понимание и ощущение безопасности, тем лучше. Участие в группах взаимопомощи, полезные стратегии преодоления стресса, возможность действовать в условиях опасности и помогать другим также формируют более устойчивый внутренний ресурс.

А вот «психологический дебрифинг», обязательная одноразовая беседа с подробным проговариванием травмы сразу после события, не помогает. В обзоре Кокрейновского сотрудничества он не предотвращал ПТСР, а в одном исследовании через год риск ПТСР у прошедших его был даже выше^[21]. Поэтому никого не стоит заставлять рассказывать о пережитом, пока человек не готов.