СДВГ: симптомы у детей и взрослых, лечение

Шведские исследователи проследили судьбу 148 581 человека с СДВГ по данным национальных регистров. Те, кто начал принимать лекарства от этого расстройства, реже впервые попадали в транспортные аварии (на 12%), реже совершали суицидальные действия (на 17%), реже злоупотребляли алкоголем или наркотиками (на 15%) и реже становились фигурантами уголовных дел (на 13%)^[1]. То есть это состояние сказывается на безопасности и судьбе человека намного сильнее, чем кажется, когда видишь просто непоседливого ребенка.

Что такое синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является нейроразвивающим расстройством, то есть особенностью того, как созревает и работает мозг. Он влияет на способность сосредотачиваться, контролировать подвижность и импульсы^[2]. Чаще всего его замечают у младших школьников, когда ребенок отвлекается на уроках, нарушает правила или не доводит задания до конца. У взрослых СДВГ чаще выглядит как хаос в планировании, пропущенные дедлайны и незавершенные дела, и такое поведение легко спутать с легкомыслием.

Расстройство встречается часто. По данным метаанализов, его имеют около 5–8% детей и 5–6% подростков^[3][4], а среди взрослых около 2,6% живут с СДВГ, который начался еще в детстве^[5]. Проявления различаются: у одних преобладает невнимательность, у других импульсивное или чрезмерно активное поведение. Без помощи трудности нередко тянутся в подростковый и взрослый возраст, влияя на учебу, работу, отношения и быт.

Миф: СДВГ проходит с возрастом у всех. На самом деле: в крупном исследовании MTA, где детей с СДВГ наблюдали до взрослого возраста, лишь 9,1% достигли стойкой ремиссии (длительного исчезновения симптомов), а у 63,8% симптомы то ослабевали, то возвращались^[6]. Лучше всего помогает сочетание лекарств, психотерапии и поведенческих стратегий. Некоторые учатся компенсировать симптомы самостоятельно, но с поддержкой это удается легче и быстрее.

Типы синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Современная классификация DSM-5-TR (американский справочник психических расстройств, на который опираются врачи во многих странах) описывает три варианта проявления СДВГ: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивно-импульсивный и комбинированный^[2]. Тип не является пожизненным ярлыком: выраженность симптомов меняется в зависимости от стресса, требований школы или работы и с возрастом. Ребенок, который в младшем возрасте был очень гиперактивным, в подростковом периоде может оставаться импульсивным, но научиться сдерживать часть порывов. Диагноз чаще ставят мальчикам; у девочек гиперактивность бывает менее заметной, и они могут просто «тихо не слушать» на уроке^[7].

Преимущественно невнимательный тип

Человеку с этим типом тяжелее всего даются задачи, требующие длительной концентрации. Взрослый может откладывать платежи, пропускать важные встречи или забывать о сроках проектов. Отсюда чувство вины и тревога, особенно когда окружающие называют такую рассеянность «безответственностью». Внешне это похоже на лень или апатию, хотя интерес и желание у человека обычно есть, не хватает именно способности начать дело и удержать усилие.

• Сложности с поддержанием внимания во время чтения, учебы или рабочих задач
• Частое забывание важных пунктов инструкций
• Откладывание задач из-за недостатка мотивации (прокрастинация)
• Бессистемность в планировании шагов

Такие люди могут обладать хорошими способностями к аналитическому мышлению или креативному подходу, но упускают ключевые детали или теряют вещи. Тяжелее всего там, где нужно долго держать внимание: на сложной теме или при последовательном изложении мыслей в рабочем документе. Самооценка падает, когда человек видит, что «все успевают, а я отвлекаюсь на мелочи».

Преимущественно гиперактивно-импульсивный тип

Здесь доминируют чрезмерная подвижность и быстрая реакция без оценки последствий. Такие дети часто становятся «заводилами» в классе, потому что им сложно соблюдать правила и хочется постоянных впечатлений. У взрослых гиперактивность может ослабевать, а импульсивность остается и провоцирует конфликты на работе или неконтролируемые траты. Человек плохо переносит ожидание, поэтому перебивает собеседников или настаивает на немедленных решениях.

• Постоянное ерзание, суетливость или барабанная дробь пальцами
• Бестактное перебивание разговора
• Рискованные поступки в порыве импульса
• Низкая толерантность к ожиданию

На людях такое поведение может восприниматься как невоспитанность, хотя сам человек часто не успевает остановить порыв. Потом он сам страдает от того, что сказал что-то резкое или начал спор на ровном месте. При должной коррекции эту энергию можно направить в полезное русло, например в творчество или спорт.

Комбинированный тип

Здесь сочетаются признаки невнимательности и гиперактивно-импульсивного поведения. Человек быстро устает от однообразных задач и одновременно испытывает постоянное внутреннее беспокойство. Импульсивность подталкивает к поспешному выбору, а рассеянность мешает вовремя заметить ошибку.

Без коррекции комбинированный тип нередко ведет к ощущению перегрузки, конфликтам в коллективах и вторичным психологическим проблемам. Ощущение «я не такой, как все» может появиться очень рано, когда ребенок замечает, что не может спокойно сидеть или сосредоточиться, в отличие от одноклассников. Поэтому понимание собственных особенностей и грамотная поведенческая поддержка так помогают избежать хронического стресса.

Симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Симптомы СДВГ делят на проявления невнимательности и гиперактивно-импульсивного поведения, и с возрастом они меняются. Дети бывают чрезмерно активными на уроках и переменах, взрослые чаще берутся за несколько дел одновременно и ни одно не доводят до конца. О расстройстве говорят, когда симптомы появляются до 12 лет, держатся долго, проявляются как минимум в двух средах (например, дома и в школе) и существенно мешают жить^[7].

Симптомы невнимательности

Расстройство внимания заметно, когда человек не может сосредоточиться даже на интересной деятельности или делает много мелких ошибок. У ребенка накапливаются невыполненные задания, а взрослый путается в документах, отчетах и даже в простых домашних делах, например забывает, что нужно купить.

Еще одна характерная черта: человек будто слушает объяснение, но теряет часть информации и пропускает важные детали. Когда это повторяется, возникают конфликты с учителями или руководством, потому что кажется, что человек «вообще не старается». На самом деле ему трудно удерживать внимание на большом объеме информации.

• частое отвлечение от задач даже в знакомой обстановке
• ошибки из-за невнимательности к деталям
• проблемы с соблюдением инструкций
• потеря вещей, забывание задач или встреч.

Симптомы гиперактивности и импульсивности

Гиперактивность означает внутреннее и внешнее беспокойство, желание постоянно двигаться, жестикулировать. На уроке ребенок без конца вертится, стучит ручкой по столу, встает без разрешения. Взрослый чаще «маскирует» беспокойство: постоянно меняет позу, вертит в руках какой-нибудь предмет. Импульсивность проявляется в поспешных высказываниях, вмешательстве в чужие разговоры и решениях «на эмоциях».

• невозможность усидеть на месте или постоянная двигательная активность
• внезапные высказывания, перебивание собеседника
• нетерпеливость и проблемы с ожиданием своей очереди
• импульсивные действия без анализа последствий.

Вместе эти черты осложняют отношения: другие могут воспринимать такое поведение как обиду или неуважение. Сам же человек с СДВГ часто жалеет о сказанном или сделанном, но в моменте не способен остановить импульс.

Проявления комбинированного типа

При комбинированном варианте невнимательность и импульсивность взаимно усиливают друг друга. Человек может не замечать мелочей и одновременно попадать в конфликты из-за резких поступков. Постоянное напряжение грозит чрезмерной усталостью и выгоранием.

Многое зависит от среды. Там, где не принято поддерживать человека или приспосабливать задачи под его особенности, симптомы становятся ярче. Когда условия создают заранее, в частности дают инструменты для организации времени, часть негативных последствий удается смягчить.

Причины развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Единой причины СДВГ не найдено. Ученые говорят о сочетании генетической предрасположенности с влиянием окружающей среды. Если расстройство есть у нескольких членов семьи, вероятность его у ребенка возрастает, хотя не каждый, у кого есть родственники с СДВГ, обязательно столкнется с такими трудностями.

Свою роль могут играть и факторы, действующие на мозг во время беременности или в раннем детстве. Точно определить, что именно вызвало расстройство у конкретного человека, обычно невозможно, но знание о рисках помогает вовремя заметить первые проявления.

Генетические факторы

Гены являются главным известным фактором СДВГ: по семейным, близнецовым и адоптивным исследованиям, наследуемость расстройства составляет около 74%^[8]. То есть примерно три четверти различий между людьми по предрасположенности к СДВГ объясняются наследственностью. Отдельного «гена СДВГ» нет: риск складывается из очень многих вариантов, каждый из которых вносит крошечный вклад^[8]. Если в семье уже есть случаи синдрома, стоит внимательнее следить за поведением ребенка. Даже при наследственной предрасположенности симптомы могут быть менее выраженными, если ребенок рано получает поддержку, адекватные методы обучения и положительное подкрепление.

Миф: СДВГ придумали, а на самом деле это следствие плохого воспитания. На самом деле: высокая наследуемость показывает, что в основе лежат биологические особенности развития мозга^[8]. Стиль воспитания не вызывает расстройство, но влияет на то, насколько ребенку удается с ним справляться, поэтому обучение родителей и входит в лечение.

Негенетические факторы

• Контакт с токсичными веществами, в частности свинцом (в старых домах он встречается в краске и трубах), а также употребление матерью алкоголя, табака или наркотиков во время беременности^[7]
• Преждевременные роды или слишком малый вес при рождении: у детей, рожденных очень недоношенными или с очень малым весом, риск СДВГ примерно втрое выше^[9]
• Травмы мозга^[10]
• Чрезмерный стресс и осложнения во время беременности.

Ни один из этих факторов не гарантирует появления симптомов, но каждый добавляет свою долю риска. Часть из них можно уменьшить еще во время беременности, а остальные являются поводом раньше обратить внимание на развитие ребенка.

Диагностика синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Единого анализа или быстрого теста на СДВГ не существует^[11]. Диагноз ставит специалист с соответствующей подготовкой (детский или взрослый психиатр, педиатр, невролог) на основе подробной беседы, истории развития и наблюдений других людей; одних только опросников для этого недостаточно^[12]. Врач также проверяет, не вызваны ли похожие проявления другими проблемами, например нарушением зрения или слуха, тревожным расстройством или гормональными сбоями, такими как заболевания щитовидной железы.

• Проверка общего состояния здоровья и психической сферы
• Оценка развития речи, координации, слуха и зрения
• Наблюдение за поведением в разных средах (учеба, работа)
• Применение стандартных опросников и шкал для количественной оценки симптомов

У ребенка специалист обычно собирает сведения от родителей и учителей о поведении дома и в школе^[11]. Во взрослом возрасте полезны свидетельства членов семьи или коллег: они помогают понять, насколько симптомы мешают повседневной жизни. Врач также оценивает, как долго длятся проявления и выходят ли они за рамки обычных возрастных особенностей: многие дети до 5 лет легко отвлекаются и полны энергии, и это еще не означает СДВГ^[10].

Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности

СДВГ является хроническим состоянием, поэтому ждать, что «само пройдет», плохая стратегия. Без поддержки ребенок или взрослый упускают много возможностей и привыкают считать себя «проблемными». Комплексная терапия помогает заметно компенсировать симптомы и развить полезные жизненные навыки.

Медикаментозная терапия

Самой действенной группой лекарств являются стимуляторы: метилфенидат и амфетаминовые препараты, в частности лиздексамфетамин. Они повышают в мозге уровень дофамина и норадреналина, которые отвечают за удержание внимания и торможение импульсов. В метаанализе 133 двойных слепых исследований лекарства уменьшали основные симптомы и у детей, и у взрослых; с учетом эффективности и переносимости авторы советуют метилфенидат как первый выбор для детей и подростков, а амфетамины для взрослых^[13]. Согласно британским клиническим рекомендациям NICE, взрослым первыми предлагают лиздексамфетамин или метилфенидат^[12]. Если стимуляторы не подходят из-за побочных эффектов или недостаточно помогают, врач может назначить нестимуляторы:

• Метилфенидат (разные формы выпуска)
• Амфетаминовые препараты (лиздексамфетамин, декстроамфетамин)
• Атомоксетин
• Гуанфацин, клонидин, вилоксазин

Каждый препарат имеет свой профиль действия и побочных эффектов, поэтому дозу и форму подбирают индивидуально. Стимуляторы могут снижать аппетит и вес, немного замедлять рост, повышать пульс и давление, поэтому перед назначением врач расспрашивает о болезнях сердца, а во время лечения контролирует эти показатели^[14]. В Украине зарегистрирован метилфенидат пролонгированного действия: его отпускают по рецепту детям от 6 лет и взрослым^[15]. Выбор доступных в аптеках препаратов ограничен, кроме метилфенидата это прежде всего атомоксетин^[16].

Миф: лекарства от СДВГ делают детей зависимыми. На самом деле: метаанализ долгосрочных исследований не выявил, что лечение стимуляторами в детстве повышает риск зависимостей в будущем^[17], а в шведских регистрах злоупотреблений среди начавших лечение было даже меньше^[1]. Опасность в другом: стимуляторы могут попасть к посторонним людям, поэтому родителям советуют хранить их под контролем и выдавать ребенку самим^[14].

Терапевтические подходы

Лекарства часто сочетают с немедикаментозной терапией, которая учит самоконтролю и управлению эмоциями. Поведенческие методы учат позитивному взаимодействию с окружением и избеганию ситуаций, провоцирующих лишнюю активность или отвлечение. Тренинги для родителей помогают создать дома четкую структуру правил, в которой ребенок при этом чувствует себя принятым.

• Терапия для детей с акцентом на развитие самоконтроля
• Тренинги для семьи по построению позитивного окружения
• Поведенческие подходы в учебных заведениях (поощрение, четкие границы)
• Когнитивно-поведенческие методики регуляции эмоций и мышления

Для детей до 5 лет первым шагом рекомендации NICE называют групповое обучение родителей, а лекарства в этом возрасте назначают только после консультации узкого специалиста^[12]. У дошкольников такие программы умеренно уменьшают симптомы по оценке родителей, и эффект держится от 3 до 12 месяцев^[18]. Подросткам и взрослым помогает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психотерапия, которая учит замечать и менять неэффективные мысли и привычки: по метаанализу 14 рандомизированных исследований, она уменьшает основные симптомы СДВГ и улучшает исполнительные функции, то есть планирование и самоорганизацию^[19]. На практике человек заранее разрабатывает план для типичных ситуаций: что делать, когда хочется перебить собеседника или отложить скучную, но важную задачу.

Коротко: для дошкольников основой является обучение родителей, для школьников и взрослых чаще лекарства, а психотерапия и структура дня их дополняют.

Профилактика и повседневная поддержка

Предотвратить СДВГ в классическом понимании невозможно, но можно уменьшить риск более тяжелых проявлений и облегчить жизнь с расстройством. Во-первых, во время беременности стоит избегать алкоголя, курения и других вредных воздействий. Во-вторых, если симптомы уже есть, ребенку нужно помогать организовывать день и поддерживать порядок.

• Обустройство пространства без лишних отвлекающих раздражителей
• Четкие расписания, списки задач, календари и напоминания
• Регулярные небольшие перерывы во время работы или учебы
• Положительное подкрепление и поощрение даже за небольшие достижения

Взрослому в офисе помогает отдельное рабочее место с меньшим шумом. Электронные планировщики, таймеры и отключенные уведомления на время работы берегут сосредоточенность. Дома пригодятся списки покупок, напоминания об оплате счетов и четкий распорядок дня. Поощрение работает лучше наказания, потому что сохраняет мотивацию и веру в собственные силы.

Сопутствующие состояния при синдроме дефицита внимания и гиперактивности

СДВГ часто сосуществует с другими расстройствами, и врачи называют это коморбидностью. Человек, который постоянно сталкивается с непониманием из-за непоседливости или невнимательности, может развить тревогу или депрессию, особенно если не достигает ожидаемых результатов в учебе или карьере. Проблемы со сном дополнительно осложняют ситуацию, потому что усталость усиливает импульсивность и мешает сосредоточиться^[2].

• Проблемы с обучением (сложности в чтении, письме, вычислениях)
• Тревожные расстройства
• Депрессия
• Нарушения сна, бессонница или постоянная сонливость
• Риск злоупотребления веществами, в частности алкоголем
• Поведенческие расстройства (оппозиционное, конфликтное поведение)

Сопутствующие состояния требуют отдельного лечения. Если наряду с СДВГ есть тревожное расстройство, терапия будет включать стратегии преодоления тревоги, а иногда и другие лекарства. Признаки тяжелой депрессии, например мысли о самоповреждении, требуют немедленного внимания специалиста. Дислексия и другие трудности с обучением могут годами сводиться к постоянным неудачам в школе, усиливая чувство беспомощности. Коррекция всех этих проблем вместе помогает разорвать замкнутый круг, когда одна подпитывает другую.

Жизнь с синдромом дефицита внимания и гиперактивности

СДВГ может длиться всю жизнь, но многие люди компенсируют симптомы благодаря своевременному лечению и полезным привычкам. Во взрослом возрасте труднее всего организовывать повседневные дела, соблюдать дедлайны и договоренности и справляться с эмоциональным напряжением. Правильно подобранное сочетание лекарств, психотерапии и четкой структуры дня помогает раскрыть сильные стороны, в частности креативность и умение быстро реагировать на новые вызовы.

Стратегию стоит пересматривать, когда меняются обстоятельства или растет стресс. Энергии нужен выход, и физические упражнения или творческие занятия подходят для этого лучше всего. Некоторым помогает дневник: в нем видно, какие задачи удалось выполнить вовремя, а какие пришлось откладывать или переделывать, и где именно нужны таймеры, напоминания или контрольные списки.

Близким и коллегам, которым объяснили особенности СДВГ, легче найти общий язык с человеком. Рекомендации NICE советуют людям с СДВГ сбалансированное питание и регулярные физические нагрузки, однако не рекомендуют в качестве лечения общее исключение из рациона красителей и добавок или прием добавок жирных кислот, в частности омега-3^[12]. Дыхательные упражнения или прогулки помогают сохранять равновесие, когда накатывает эмоциональная перегрузка.

• Поддержка двигательного режима и умеренных физических нагрузок
• Сбалансированное питание и достаточный сон при постоянном режиме сна
• Контроль времени, проведенного за экранами, и соблюдение цифровой гигиены
• Использование списков, записных книжек и планировщиков в смартфоне

Читайте:

Дефицит внимания с гиперактивностью у взрослых: основные симптомы и критерии

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у взрослых влияет на концентрацию, импульсивность и планирова...

Польза музыки при синдроме дефицита внимания и гиперактивности

Польза музыки при синдроме дефицита внимания и гиперактивности: как музыкальные занятия влияют на мозг, вним...

Эти привычки помогают меньше отвлекаться и держать внимание на приоритетных делах. Постепенно они снижают и риск дополнительных психологических проблем, которые вырастают из постоянного недовольства собой.