Рожа: бактериальная инфекция кожи

Когда человека вдруг знобит и бросает в жар, а через сутки на голени появляется горячее ярко-красное пятно с четкой границей, скорее всего, это рожа. Бактериям для нее редко нужна большая рана. Во французском исследовании, где больных сравнивали со здоровыми людьми, с трещинами между пальцами ног при грибке стоп связали 61% случаев рожи ноги^[1]. Пораженный участок болит, будто после ожога, и за несколько часов может распространиться, поэтому лечение не откладывают.

Что такое рожа

Рожа является острой бактериальной инфекцией верхних слоев кожи (дермы), которая захватывает и поверхностные лимфатические сосуды^[2]. В Международной классификации болезней (МКБ-10) ей соответствует код A46. Ее называют также рожистым воспалением, в украинском языке бешихой, а в англоязычных источниках исторически еще и «огнем святого Антония» за яркое покраснение^[2]. Однако «рожей» в народе часто зовут любое покраснение ноги, хотя им может быть и бактериальный целлюлит, поражающий более глубокие слои кожи и подкожную клетчатку, и вовсе не инфекционная болезнь. Рожу чаще всего вызывают бета-гемолитические стрептококки группы А, реже группы C или G^[3]. Эти бактерии могут мирно жить на коже или слизистых, пока не попадут в более глубокие ткани через повреждение. Золотистый стафилококк бывает причиной реже: в обзоре посевов крови при роже на него пришлось 14% найденных бактерий^[4].

Рожа отличается от других кожных инфекций четкой, немного приподнятой границей покраснения, а лихорадка, озноб и ломота в теле при ней бывают чаще, чем при целлюлите^[3]. Она может появиться где угодно, но чаще всего поражает ноги, на втором месте лицо^[5]. Болеют люди любого возраста, однако чаще всего младенцы и пожилые люди^[2]. Иногда инфекция повторяется, преимущественно в тех же местах: рожа сама повреждает лимфатические сосуды, и отток жидкости с этого участка ухудшается^[2].

От человека к человеку заболевание не передается, поскольку инфекция развивается в толще кожи^[6]. Без своевременного лечения бактерии могут распространиться глубже или попасть в кровь. Среди осложнений гнойник (абсцесс), воспаление вены с тромбом (тромбофлебит), стойкий отек ноги, а изредка эндокардит, гнойное воспаление сустава, поражение почек после стрептококковой инфекции (гломерулонефрит) и стрептококковый токсический шок^[2]. Поэтому рожу лечат сразу и полным курсом, даже если симптомы кажутся незначительными.

Симптомы

Болезнь обычно начинается внезапно. Сначала появляется общее недомогание: озноб, дрожь, высокая температура, слабость. Эти признаки могут опережать изменения на коже на сутки-двое^[5]. Затем за несколько часов обычный участок превращается в болезненно горячее пятно с отеком и ярким покраснением.

Рожа имеет характерные внешние признаки, по которым ее можно узнать:

• Отек и блеск кожи: поверхность натянутая, блестящая и плотная на ощупь^[3], иногда мелкоямчатая, как апельсиновая корка^[2].
• Покраснение: цвет ярко-красный. На смуглой и темной коже покраснение заметно хуже^[6].
• Жар и болезненность: пораженный участок горячий на ощупь и болит даже без нажатия; часто его жжет и он зудит^[5].
• Пузыри: при тяжелом течении образуются пузырьки и пузыри с жидкостью, такую форму называют буллезной^[3]. Бывает и кровоизлияние в кожу^[2].
• Резкая граница воспаления: край покраснения приподнят валиком, поэтому хорошо видна линия между пораженной и здоровой кожей. На лице рожа часто ложится «бабочкой» на щеки и спинку носа^[2].
• Красные полосы выше воспаления: так выглядит воспаление лимфатических сосудов (лимфангит), когда инфекция распространяется. Рядом могут увеличиваться и болеть лимфатические узлы^[6].
• Потемнение или почернение: редкое, но опасное проявление, когда ткани отмирают (некроз)^[5].

Именно скорость развития часто отличает рожу от других воспалений кожи. Очень высокая температура или ощущение то жара, то холода с дрожью, частый пульс или дыхание, фиолетовые пятна на коже, головокружение, спутанность сознания, холодная, липкая или бледная кожа могут означать сепсис, и тогда Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует вызывать скорую^[6]; в Украине это номер 103 или 112. Настораживает и боль, значительно более сильная, чем должно болеть такое покраснение: рекомендация NICE требует в таком случае немедленно переоценить состояние^[7], потому что так может начинаться глубокая инфекция с отмиранием тканей.

Причины рожи

Рожу вызывают бактерии, которые проникают в кожу через повреждение. Иногда щель настолько мала, что человек ее не замечает. Потрескавшаяся сухая кожа тоже пропускает микробы^[6]. Больше всего значит состояние кожи на самой ноге: раны, трещины и застой жидкости.

Повреждения, болезни кожи и другие факторы, которые облегчают проникновение бактерий:

• Порезы, язвы или пролежни: открытые раны создают прямой путь для инфекции. В метаанализе рана на ноге повышала шанс бактериальной инфекции кожи ноги в 19 раз, а язва в 13,7 раза^[8].
• Укусы насекомых или животных: могут занести бактерии вместе со слюной или грязью^[3], поэтому укус животного сразу промывают и показывают врачу.
• Послеоперационные швы и рубцы: во время заживления остаются уязвимыми. Особенно это касается операций, после которых нарушается отток лимфы, например удаления лимфатических узлов при лечении рака груди^[5].
• Экзема: раздраженная, сухая кожа трескается и теряет защитный барьер.
• Импетиго: гнойничковое поражение разрушает верхний слой кожи (эпидермис) и открывает путь бактериям.
• Грибковые инфекции стоп: грибок стоп (микоз) и опрелость между пальцами, которую врачи называют интертриго, вызывают микротрещины. В метаанализе микоз стоп повышал шанс инфекции в 3,2 раза^[8].
• Нарушение венозного кровообращения: при венозной недостаточности и варикозном расширении вен в ногах застаивается жидкость и появляются отеки; венозная недостаточность повышала шанс рожи ноги в 2,9 раза^[1].
• Повреждение лимфатических сосудов: лимфедема, то есть стойкий лимфатический отек, повышала шанс рожи ноги в 71 раз^[1].
• Избыточная масса тела: при ожирении с индексом массы тела более 30 шанс инфекции кожи ноги возрастал в 2,4 раза^[8], а в складках легче возникают раздражение и микротравмы.
• Хроническое употребление алкоголя: ослабляет иммунную защиту^[2], хотя в исследованиях рожи ноги алкоголь сам по себе отдельным фактором риска не оказался^[8].
• Плохо контролируемый сахарный диабет: замедляет заживление ран^[5] и часто сочетается с грибком стоп и отеками, которые и открывают дверь бактериям.
• Ослабленный иммунитет или прием иммуносупрессантов: повышают риск заражения и рецидивов, как и ВИЧ-инфекция или нефротический синдром^[2].

Рожа не имеет наследственного характера. Самым сильным известным фактором риска является уже перенесенная инфекция: в метаанализе она повышала шанс нового эпизода в 40 раз, тогда как диабет и курение отдельно с риском не связывались^[8]. Когда сочетаются несколько факторов, например трещины между пальцами и отек ноги, вероятность заболеть существенно возрастает.

Коротко: рожа ноги чаще всего начинается с трещин между пальцами, ран и отека, поэтому вылеченный грибок стоп и ухоженная кожа защищают от нее больше, чем общее «укрепление иммунитета».

Диагностика

Врач обычно определяет рожу по характерному виду пораженного участка, и для типичного случая анализы не нужны^[5]. Четкая граница покраснения, горячая, отечная и болезненная кожа помогают отличить рожу от целлюлита или аллергии. Похожими бывают и опоясывающий лишай, контактный дерматит или отек Квинке (ангиоэдема)^[3]. Во время осмотра врач выясняет, были ли недавно травмы, укусы или операции, и осматривает промежутки между пальцами ног, чтобы найти, откуда попали бактерии^[1]. Перед началом лечения границу покраснения стоит обвести одноразовым маркером, чтобы в следующие дни видеть, распространяется ли инфекция^[7].

Если воспаление распространенное или есть признаки поражения всего организма (высокая температура, слабость, частый пульс), могут понадобиться дополнительные обследования:

• Общий анализ крови: часто показывает повышенное количество лейкоцитов, что свидетельствует о бактериальной инфекции^[2].
• Определение уровня С-реактивного белка: показывает воспалительный процесс в организме; вместе со скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) он часто повышен, но у в целом здоровых людей на выбор лечения обычно не влияет^[5].
• Посев крови: помогает найти бактерии в кровотоке, но при роже дает результат редко, примерно у 4,6% больных^[4], поэтому его делают людям в тяжелом состоянии^[3].
• МРТ или компьютерная томография: применяют в сложных случаях, когда есть подозрение на глубокую инфекцию^[2].

Анализы далеко не всегда позволяют точно определить бактерию, поэтому основой диагноза остаются внешние признаки и общее состояние пациента.

Лечение и восстановление

Рожа хорошо поддается лечению, но начать его нужно как можно раньше. Основой являются антибиотики, которые уничтожают бактерии и предотвращают осложнения. Препаратом первого выбора справочники называют пенициллин^[5], а британская рекомендация NICE для рожи и целлюлита советует флуклоксациллин^[7]. При аллергии на пенициллин NICE предлагает кларитромицин или доксициклин, а во время беременности эритромицин^[7]. Цефалоспорины, например цефалексин, тоже относятся к препаратам первого ряда, а при аллергии на пенициллин справочник MSD допускает цефтриаксон или цефазолин^[3]; что подходит именно вам, решает врач. Традиционно рожу лечили 10–14 дней^[2], теперь рекомендации считают достаточным курс 5–7 дней и продлевают его, если улучшения нет^[7]. Большинство людей лечатся таблетками дома, а в тяжелых случаях, при ослабленном иммунитете или когда таблетки не действуют, антибиотики вводят внутривенно в стационаре^[5].

Миф: рожу можно «заговорить», обложить красной тканью или присыпать мелом. На самом деле: рожу вызывают бактерии, и останавливают их антибиотики; без быстрого лечения инфекция может распространиться в кровь, мышцы и кости^[6].

Вместе с лекарствами важно облегчить боль и уменьшить отек. Такие меры помогают организму быстрее справиться с инфекцией:

• Поднятие пораженной конечности: ногу кладут на подушку или стул, чтобы уменьшить отек, а соседний сустав, например голеностоп, регулярно двигают, чтобы он не деревенел^[6].
• Холодные компрессы: охлаждают кожу и облегчают боль^[5].
• Увлажняющие средства (эмоленты): предотвращают пересыхание кожи, ведь сухая кожа трескается и снова пропускает бактерии^[6].
• Обезболивающие и жаропонижающие: парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен, уменьшают боль и жар; NHS советует также пить достаточно жидкости^[6].
• Компрессионные чулки: во время острой инфекции их не носят до выздоровления^[6], а после исчезновения воспаления компрессионный трикотаж улучшает отток жидкости и помогает предотвратить повторы.
• Обработка повреждений кожи антисептиком: помогает предотвратить повторное заражение^[6], а грибок стоп лечат противогрибковыми средствами, чтобы закрыть входные ворота инфекции^[3].

В первые 48 часов лечения симптомы могут даже усилиться, а затем должны идти на спад; если через 2–3 дня не стало лучше, нужен повторный осмотр^[6]. Покраснение вначале может немного выйти за нарисованную маркером линию, и это еще не значит, что лекарства не действуют^[7]. Лихорадка и слабость обычно проходят за день-два, а кожа восстанавливается несколько недель^[2]. После сильного воспаления еще некоторое время может оставаться пигментация или шелушение.

Коротко: антибиотик принимают до конца курса, даже если стало легче, а о его действии судят через 2–3 дня, потому что первые сутки-двое покраснение может даже немного расшириться.

Профилактика и прогноз

После лечения большинство людей полностью выздоравливает, а кожа возвращает нормальный вид без рубцов^[2]. Однако примерно у трети больных рожа возвращается, поскольку остаются факторы риска, а лимфатические сосуды уже повреждены предыдущей инфекцией^[2]. В датском исследовании треть пациентов, обратившихся в больницу с рожей, уже лечились от нее в стационаре раньше^[9]. Повторные эпизоды могут оставить хронический лимфатический отек^[3], так что любые повреждения кожи стоит лечить сразу.

Полезные действия, которые помогают предотвратить повторное возникновение рожи:

• Лечение сопутствующих болезней: экзема, грибок стоп, диабет, венозная недостаточность и отеки требуют постоянного контроля; NICE советует учитывать и лечить эти состояния при повторных инфекциях^[7].
• Своевременная обработка ран и трещин: даже мелкие повреждения очищают и смазывают антисептическим кремом, а кожу держат чистой и увлажненной^[6].
• Поддержание здоровой массы тела и нормального кровообращения: движение, удобная обувь, перчатки для работы в саду и уход за ногами уменьшают риск отеков и микротравм^[6]. Людям с хроническим отеком ног помогает компрессионный трикотаж: в рандомизированном исследовании он уменьшил долю повторных инфекций с 47% до 20% за полтора года^[10].
• Ранняя реакция на возможный рецидив: если появляется покраснение, жар или боль в знакомом месте, нужно обратиться к врачу, чтобы начать лечение как можно раньше^[7].

Читайте:

Диабетическая стопа: симптомы, лечение и уход

Диабетическая стопа: почему при диабете страдают ноги, какие бывают поражения стоп, по каким признакам их зам...

Профилактический антибиотик рутинно не назначают. Его может предложить специалист взрослым, у которых было не менее двух эпизодов за 12 месяцев; первым выбором является феноксиметилпенициллин дважды в день, а курс пересматривают как минимум раз в полгода^[7]. В обзоре Кокрейновского сотрудничества такая профилактика снижала риск повтора на 69%, пока человек принимал таблетки^[11], но после отмены защитный эффект постепенно ослабевал^[12]. Поэтому регулярный уход за кожей, умеренная физическая активность и контроль хронических состояний остаются основой профилактики.