Що таке бактеріальний целюліт і як його лікувати

В одному дослідженні кожен третій пацієнт (30,5% із 259), якого поклали в стаціонар з діагнозом «целюліт ноги», насправді мав іншу хворобу, а більшість із них отримали зайві антибіотики^[1]. Почервоніла, набрякла нога буває через венозний застій, екзему чи тромбоз, тому справжній бактеріальний целюліт лікарі відрізняють за сукупністю ознак. Коли ж це таки інфекція, рахунок іде на дні: у більшості людей вистачає таблеток, якщо почати їх вчасно.

Що таке бактеріальний целюліт

Бактеріальний целюліт є гострою бактеріальною інфекцією глибоких шарів шкіри (дерми) і підшкірної жирової клітковини без гнійника^[2]. У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) цей стан має код L03 і назву «флегмона». У вітчизняній хірургії флегмоною здавна називають передусім гнійне розлите запалення клітковини, тому лікарі вживають обидва слова, а назва «целюліт» прийшла з англійської (cellulitis). Із косметичним целюлітом, тобто «апельсиновою кіркою» на стегнах, у цієї хвороби спільна лише назва: косметичний целюліт не болить, не гарячіє і не є інфекцією. Уражена ділянка при бактеріальному целюліті червоніє, набрякає, болить і стає гарячою на дотик, а лікують її антибіотиками^[3]. Найчастіше інфекція виникає на ногах, стопах і пальцях, рідше на обличчі, руках і кистях, але може з'явитися будь-де^[4].

Ймовірність захворіти зростає, якщо шкіра вже пошкоджена або ослаблена іншими станами. Бактерії проходять навіть крізь тріщинку сухої шкіри чи укус комахи, настільки дрібні, що людина їх не помічає^[3]. Від того, де саме і як глибоко проникли мікроби, залежить, наскільки швидко поширюється запалення.

Найчастіше бактеріальний целюліт розвивається за таких обставин:

• Дитячий вік: діти належать до групи ризику, хоча загалом целюліт найчастіше буває в людей середнього і старшого віку^[2].
• Пошкодження шкіри: порізи, укуси комах або тварин, виразки, післяопераційні шви, а також інфекція після татуювання чи пірсингу^[4].
• Хронічні захворювання шкіри: екзема, псоріаз або грибок стоп (мікоз стоп), що порушують бар'єрні функції шкіри. В метааналізі рана на нозі підвищувала шанс целюліту в 19 разів, виразка в 13,7 раза, а мікоз стоп у 3,2 раза^[5].
• Ослаблений імунітет чи надмірна вага: ризик зростає при хіміотерапії, цукровому діабеті та ожирінні; індекс маси тіла понад 30 підвищував шанс захворіти у 2,4 раза^[5].
• Перенесені вірусні інфекції: вітряна віспа або оперізувальний лишай залишають ранки, через які проникають бактерії^[4].

Іноді очевидної причини немає, проте навіть садно чи розчухане місце укусу комара може стати початком запалення. Тому до ранки, яка кілька днів не загоюється або змінює вигляд, варто поставитися уважно.

Форми бактеріального целюліту

Від місця, де виникла інфекція, залежить, наскільки вона небезпечна. Глибина ураження теж різна: від шкіри до глибших шарів клітковини.

Типи за локалізацією:

• Периорбітальний (пресептальний) целюліт: запалення повік і шкіри навколо ока, часто після подряпини, укусу чи синуситу. Його треба відрізняти від орбітального целюліту, коли інфекція проникає за очну перегородку до жирової тканини й м'язів ока. Біль під час руху оком, двоїння, випинання ока або погіршення зору свідчать саме про орбітальну форму, яка загрожує зору й життю^[6].
• Фаціальний целюліт: інфекція на обличчі, що охоплює ніс, щоки, повіки або підборіддя. Інфекцію біля очей чи носа британські настанови NICE радять лікувати під наглядом фахівця^[7].
• Періанальний целюліт: почервоніння навколо анального отвору, переважно в дітей. Зазвичай його спричиняє стрептокок групи А; дитину турбують свербіж і біль під час випорожнення, а висип часто помилково лікують як попрілості чи грибок^[8].

Найчастіше в дорослих уражаються гомілки^[3]. Целюліт зазвичай буває з одного боку: почервоніння обох ніг одночасно змушує лікаря шукати іншу причину^[2]. Пальці кисті теж уражаються: інфекція іноді поширюється на шкіру пальця з пароніхії, запалення біля нігтя.

Як бактеріальний целюліт впливає на організм

Коли бактерії проникають у шкіру, організм відповідає запаленням. Судини в місці інфекції розширюються, рідина виходить у тканини, і так з'являються набряк та біль. Якщо запалення на нозі чи руці, рухатися стає важко: болить під час ходьби, важко стиснути пальці чи підняти кінцівку.

Страждає й загальне самопочуття. Людина може почуватися, як при грипі: температура, озноб, ломота, слабкість, збільшені болючі лімфатичні вузли^[3]. Без лікування бактерії можуть потрапити в кров, а звідти до серця, кісток чи суглобів. Серед ускладнень гнійник (абсцес), бактеріємія, ендокардит, остеомієліт, сепсис і, рідко, септичний шок^[2].

Сепсис і некротизуючий фасциїт

Ознаки небезпечного ускладнення, з якими Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить викликати швидку: дуже висока температура або відчуття то жару, то холоду з тремтінням, частий пульс чи дихання, фіолетові плями на шкірі, запаморочення, сплутаність свідомості, холодна, липка або бліда шкіра^[3]. Так може проявлятися сепсис, коли інфекція вражає весь організм.

Некротизуючий фасциїт, який у ЗМІ називають хворобою «м'ясоїдних бактерій», трапляється рідко, приблизно 0,63 випадку на 100 тисяч людей на рік, але за 30 днів від нього помирає 22% хворих^[9]. Головна рання ознака: сильний біль, якого замало пояснює вигляд шкіри; болючість виходить за межі почервоніння, шкіра може німіти. На початку шкіра буває майже звичайною, тоді як під нею вже руйнуються тканини. Тут допомагає лише невідкладна операція: якщо її відкласти більш ніж на шість годин, ризик смерті й ампутації зростає вп'ятеро^[9].

Коротко: біль, значно сильніший, ніж мало б боліти таке почервоніння, сплутаність свідомості чи фіолетові плями на шкірі означають, що чекати дії таблеток не можна, треба викликати швидку.

Симптоми бактеріального целюліту

Ознаки бактеріального целюліту з'являються швидко. Спочатку шкіра в місці інфекції лише трохи змінює колір і стає теплішою, ніж навколо, потім додаються почервоніння, біль і набряк^[4]. Уражена зона збільшується, може з'являтися відчуття пульсації чи печіння.

Найхарактерніші симптоми бактеріального целюліту:

• Біль і чутливість: посилюються при дотику або натисканні.
• Набряк і тепло: шкіра на ураженій ділянці гаряча й напружена.
• Зміна кольору шкіри: червона, фіолетова або темніша за звичайну пляма, яка поступово збільшується. На смаглявій і темній шкірі почервоніння помітно гірше^[3].
• Пухирці з рідиною: можуть з'являтися при глибшому ураженні.
• Горбиста або ямкувата поверхня шкіри: нагадує апельсинову кірку^[4].
• Гарячка, озноб і слабкість: загальні ознаки того, що інфекція активна.

Свербіж зазвичай відсутній, але може з'являтися під час загоєння, коли шкіра відновлюється. Якщо біль або почервоніння поширюються, температура не спадає чи з'являються нові пухирці, інфекція прогресує і потрібен огляд лікаря.

Причини бактеріального целюліту

Хвороба виникає, коли бактерії потрапляють під шкіру через порушення її захисного шару. Найчастіше збудником є бета-гемолітичний стрептокок, передусім Streptococcus pyogenes, на другому місці золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus)^[2]. Ці бактерії часто живуть на шкірі чи слизових і не шкодять, доки не проникнуть у глибші шари. Від людини до людини целюліт не передається^[3].

Інфекція може початися навіть із невеликої тріщини або подряпини. Ризик зростає при порушеному кровообігу в ногах, малорухливості, лімфедемі, ін'єкційному вживанні наркотиків, після операції та при вже перенесеному целюліті^[3]. Догляд за шкірою і вчасне лікування тріщин та грибка на стопах зменшують цей ризик.

Діагностика бактеріального целюліту

Діагноз зазвичай ставлять за виглядом шкіри та симптомами. Лікар оцінює межі запалення, температуру шкіри, біль, пухирці й набряк. У легких випадках достатньо огляду, а аналізи потрібні при тяжкому перебігу чи підозрі на поширення інфекції^[4]. Схожих на целюліт неінфекційних хвороб багато, тож лікар зважає на історію хвороби й виключає їх^[10].

NICE радить обвести межу почервоніння одноразовим хірургічним маркером, щоб наступного дня було видно, чи поширюється інфекція. На темній шкірі почервоніння буває менш помітним^[7].

Для уточнення діагнозу можуть застосовувати:

• Аналіз крові: показує, наскільки активне запалення; посів крові виявляє бактерії лише в меншості хворих, приблизно у 8%^[11].
• Мазок: береться з рани, гною чи виділень, щоб визначити, який мікроорганізм спричинив інфекцію^[4].
• Бактеріальний посів: дозволяє точно ідентифікувати збудника і підібрати антибіотик, до якого він чутливий.
• Ультразвукове дослідження: допомагає виключити тромбоз глибоких вен, а при підозрі на некротизуючий фасциїт виконують комп'ютерну томографію, але вона не повинна затримувати операцію^[2].

Такі обстеження потрібні не всім, проте вони допомагають, коли целюліт розвивається швидко або погано відповідає на лікування.

Лікування бактеріального целюліту

Основою лікування бактеріального целюліту є антибіотики, що діють на стрептококи і стафілококи. При легкому перебігу достатньо таблеток, а при тяжкому може знадобитися внутрішньовенне введення в стаціонарі^[4]. За настановою NICE NG141 першим вибором для дорослих є флуклоксацилін курсом 5–7 днів. При алергії на пеніцилін призначають кларитроміцин, доксициклін або, під час вагітності, еритроміцин. Інфекцію біля очей чи носа лікують амоксициліном із клавулановою кислотою^[7]. Довідник MSD до таблеток першого ряду відносить і цефалексин^[12]. Конкретний препарат і дозу обирає лікар; про алергію на ліки треба сказати заздалегідь.

Антибіотики приймають повним курсом, навіть якщо стало легше^[3]. Якщо курс обірвати, інфекція може повернутися. Поряд із ліками допомагають прості домашні заходи, які зменшують біль і набряк.

Домашній догляд, який полегшує стан і прискорює одужання:

• Теплий компрес: прикладають кілька разів на день, щоб зменшити біль^[4].
• Підняття ураженої ділянки: ногу чи руку кладуть на подушку або стілець, щоб зменшити набряк. Сусідні суглоби, наприклад зап'ясток чи гомілковостоп, варто регулярно рухати, щоб вони не дерев'яніли. Допомагає й достатнє пиття^[3].
• Компресійні пов'язки або панчохи: під час гострої інфекції NHS радить не носити компресійні панчохи до одужання^[3]. Бинтування при сильному набряку ноги можливе лише за рекомендацією лікаря, а після одужання компресія допомагає запобігти повторам.
• Знеболювальні: парацетамол або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), як-от ібупрофен, напроксен чи ацетилсаліцилова кислота (аспірин), зменшують біль і жар^[3]. Протизапальні засоби приймають лише за відсутності протипоказань і після консультації^[4].

У перші 48 годин симптоми можуть навіть посилитися, а потім мають іти на спад. Більшість людей повністю одужує за 7–10 днів^[3]. Якщо через 2–3 дні від початку лікування не стає краще, почервоніння швидко розходиться далі або з'являється висока температура, потрібен повторний огляд і, можливо, інший антибіотик^[7].

Як зрозуміти, що інфекція загоюється

Перші ознаки покращення зазвичай з'являються через два-три дні лікування. Біль слабшає, набряк спадає, колір шкіри поступово світлішає, ділянка перестає бути гарячою на дотик, і рухатися стає легше. NICE попереджає, що на початку почервоніння може трохи вийти за намальовану лінію, а шкіра повертається до звичайного вигляду ще деякий час після курсу, і це не означає, що ліки не діють^[7].

Щоб переконатися, що інфекція справді відступає, варто щодня порівнювати шкіру з позначкою. Зменшення почервоніння і болю є добрим знаком. Якщо ж з'являються нові плями, пухирці або температура не спадає, лікар має перевірити, чи не виникло ускладнення. Самостійно змінювати дозу чи препарат не можна.

Коротко: лінія, проведена маркером по краю почервоніння, і перевірка через 2–3 дні показують, чи діє антибіотик, краще за будь-які відчуття.

Профілактика бактеріального целюліту

Інфекція часто починається з незначних пошкоджень шкіри, тому найкраща профілактика полягає в догляді за нею. Це особливо стосується людей із хронічними хворобами шкіри, діабетом, набряками ніг або підвищеною схильністю до інфекцій.

Щоб знизити ризик розвитку бактеріального целюліту, варто дотримуватися таких правил:

• Мийте ранки милом і водою: очищення не дає мікробам потрапити в тканини^[4].
• Обробляйте порізи антисептиком: NHS радить антисептичний крем, Cleveland Clinic також антибіотикову мазь^[3].
• Закривайте пошкоджену ділянку пов'язкою: це захищає рану від бруду.
• Не торкайтесь і не тріть уражену шкіру: це може посилити запалення або поширити бактерії.
• Звертайтесь до лікаря при глибоких або колотих ранах: такі ушкодження потребують професійної обробки^[4].

Допомагає й зволоження: потріскана суха шкіра відкриває шлях бактеріям, тож NHS радить тримати її чистою і зволоженою, носити захисне взуття та одяг, а для роботи в саду рукавички^[3]. Людям із групи ризику варто одразу лікувати грибок стоп.

Повторні випадки бактеріального целюліту

Близько третини людей, які перенесли бактеріальний целюліт, стикаються з повторними епізодами^[4]. Щороку повтор трапляється у 8–20% перехворілих^[2]. Перенесений целюліт є найсильнішим відомим чинником ризику: у метааналізі він підвищував шанс нового епізоду в 40 разів, а лімфедема чи хронічний набряк ноги у 6,8 раза^[5]. Виникає замкнене коло: повторні інфекції погіршують відтік лімфи, а набрякла шкіра з тріщинами знову пропускає бактерії^[13].

Читайте:

Діабетична стопа: симптоми, лікування і догляд

Діабетична стопа: чому при діабеті страждають ноги, які бувають ураження стоп, за якими ознаками їх помітити, ...

Варикоз: причини, симптоми і лікування

Варикозне розширення вен: що це за хвороба, чому слабшають венозні клапани, які симптоми й ускладнення бувают...

Недолікований грибок стоп, імпетиго чи погано контрольований діабет теж підвищують ризик^[4]. NICE радить лікувати стани, що сприяють інфекції: діабет, венозну недостатність, екзему й набряки, зокрема ті, що виникають від деяких ліків^[7]. У рандомізованому дослідженні компресійний трикотаж у людей із хронічним набряком ніг зменшив частку повторів із 47% до 20% за півтора року^[14].

Профілактичний антибіотик рутинно не призначають. Його може запропонувати фахівець дорослим, які мали щонайменше два епізоди за 12 місяців; першим вибором є феноксиметилпеніцилін двічі на день, а курс переглядають щонайменше раз на шість місяців^[7]. У дослідженні PATCH така профілактика протягом року знизила частку повторів із 37% до 22%, але після відміни таблеток ефект зникав^[15].

Бешиха і бактеріальний целюліт: у чому різниця

Бешиха та бактеріальний целюліт мають схожі ознаки: почервоніння, біль, гарячу шкіру. У побуті «бешихою» або «рожею» часто називають будь-яке почервоніння ноги, хоча лікарі розрізняють ці стани за глибиною ураження і виглядом запалення.

Бешиха (рожа): поверхнева форма інфекції, що уражає верхні шари дерми та лімфатичні судини шкіри. Її спричиняє переважно бета-гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes). Висока температура, озноб і нездужання при бешисі бувають частіше, ніж при целюліті. Уражена ділянка яскраво-червона, блискуча, щільна, болюча, трохи піднята над шкірою і має чіткі межі. Найчастіше бешиха виникає на ногах та обличчі^[12]. У МКХ-10 вона має окремий код A46.

Бактеріальний целюліт: інфекція проникає глибше, у дерму та підшкірну клітковину. Почервоніння пласкіше, блідіше, рожеве, а межі розмиті^[2]. Традиційно вважали, що целюліт частіше за бешиху спричиняє стафілокок, але огляд посівів крові показав, що обидві інфекції спричиняють переважно стрептококи, а золотистий стафілокок знаходили в однаковій частці випадків, близько 14%^[11]. Нерідко виникають пухирці з рідиною або ущільнення, що болять при натисканні.

Обидва стани лікують однаково, і настанова NICE об'єднує їх в одну схему антибіотиків^[7]. Бешиха частіше починається бурхливо, але лишається поверхневою, тоді як целюліт може поширюватися глибше.