Носовые полипы: симптомы, причины и методы лечения

Примерно для каждого десятого человека с полипами в носу обычная таблетка аспирина может закончиться приступом удушья: в метаанализе 27 исследований такая реакция была у 9,7% пациентов с полипами^[1]. Поэтому врач, увидев полипы, обязательно спрашивает об астме и обезболивающих. Сами полипы часто растут годами незаметно: небольшие не дают ощутимых симптомов. Когда они увеличиваются, становится труднее дышать носом, учащаются синуситы, слабеет обоняние.

Что такое полипы в носу?

Полипы в носу — это доброкачественные (не раковые) мягкие разрастания слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Врачи называют это состояние хроническим риносинуситом с полипами носа: то есть длительным воспалением носа и пазух, которое продолжается более 12 недель^[2]. Полипы похожи на капли или виноградины, имеют желеобразную структуру и не содержат болевых рецепторов, поэтому сами по себе редко болят.

Обычно полипы растут с обеих сторон и начинаются в решетчатой пазухе, которая находится между глазами^[2]. Одиночный нарост только с одной стороны носа может оказаться опухолью, поэтому его обязательно показывают врачу^[3]. Полипы есть у 1–4% людей^[4]. Чаще всего их находят у взрослых: первые симптомы нередко появляются в 30–40 лет, а с возрастом риск растет. Мужчины болеют примерно вдвое чаще женщин^[3]. Полипы бывают небольшими и совсем не беспокоят человека или достаточно крупными, чтобы полностью перекрыть носовые ходы.

Поскольку полип не болит, человек нередко списывает первые признаки на обычную заложенность или затяжной насморк. Тем временем нарост растет, мешает дыханию, задерживает слизь и нарушает отток из пазух. Ранний осмотр у ЛОР-врача позволяет начать лечение, пока полипы еще небольшие.

Причины появления полипов в носу

Главная причина — длительное воспаление в носу и пазухах. Из-за него слизистая отекает, а со временем разрастается (гипертрофируется). Когда у человека совпадают несколько факторов риска, вероятность полипов растет. Среди основных причин выделяют:

• Затяжной хронический синусит. Если воспаление пазух тянется месяцами, оно создает стабильную среду для разрастания слизистой.
• Аллергические реакции. Полипы часто сочетаются с аллергическим ринитом^[2]: постоянный контакт с пыльцой, домашней пылью или шерстью животных поддерживает отек слизистой носа.
• Чувствительность к НПВП. У части людей ацетилсалициловая кислота (аспирин), ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) усиливают воспаление в носу и могут спровоцировать приступ удушья. Сочетание полипов носа, астмы и такой реакции называют аспириновой триадой, или респираторным заболеванием, обостряемым аспирином. Оно есть примерно у 7% взрослых с астмой и почти у 15% людей с тяжелой астмой^[1]. Этому состоянию посвящен отдельный раздел международного руководства EPOS 2020^[5].
• Астма. Это хроническое заболевание часто сочетается с полипами, потому что у обоих состояний общий механизм воспаления^[2]. Одно из самых частых осложнений полипов как раз в том, что астма протекает тяжелее^[6].
• Частые респираторные инфекции. Длительные или повторные воспаления носа и пазух повышают риск полипов^[6].
• Муковисцидоз. При этом наследственном заболевании (его еще называют кистозным фиброзом) слизь становится слишком густой и плохо отходит. У детей полипы встречаются редко, и значительная часть таких случаев приходится именно на муковисцидоз^[4].
• Наследственность. Полипы у близких родственников могут повышать риск^[6], хотя конкретных генов, которые надежно объясняли бы болезнь, пока не нашли^[2].

Факторы усиливают друг друга: у человека с хроническим синуситом и астмой риск полипов выше, чем у человека без этих заболеваний. Зная причину, врач подбирает лечение и меры, которые снижают шанс рецидива.

Симптомы полипов в носу

Небольшие полипы могут годами не мешать дыханию. Когда они увеличиваются, чаще всего появляются такие проявления:

• Постоянная заложенность носа. Ощущение «пробки», которое плохо снимают обычные капли, может говорить о разрастании слизистой. В отличие от простуды, которая проходит за несколько дней, без лечения полипы не исчезают^[7].
• Потеря или ослабление обоняния. Полипы не пропускают воздух к обонятельной зоне носа, поэтому запахи слабеют или исчезают совсем.
• Нарушение вкуса. Вкус тесно связан с обонянием, поэтому еда кажется «плоской», а привычные блюда трудно различить.
• Головная боль и давление в лице. Заложенные пазухи плохо вентилируются, и возникает типичная головная боль при синусите: давление или боль в области лба и висков.
• Постоянный насморк. Ринорея, то есть обильные выделения из носа, а также стекание слизи по задней стенке горла^[7].
• Обострение астмы. У людей с астмой полипы часто усиливают симптомы и учащают приступы.
• Храп и проблемы со сном. Когда носовые ходы сильно перекрыты, появляется громкий храп, а иногда и короткие остановки дыхания во сне (обструктивное апноэ сна).
• Склонность к синуситам. Полипы мешают оттоку слизи из пазух, поэтому воспаление там возникает чаще.

Чем крупнее полип, тем сильнее он влияет на самочувствие. При значительном разрастании дышать носом становится невозможно. Тяжелее приходится тем, у кого есть еще и аллергия или другое хроническое заболевание дыхательных путей, потому что симптомы усиливают друг друга. К врачу стоит пойти, если симптомы держатся больше 10 дней^[6], становится трудно дышать, симптомы усиливаются или меняется обоняние^[7].

Тревожные признаки

Некоторые симптомы указывают на осложнение или на другое заболевание, похожее на полипы. С ними к ЛОР-врачу обращаются срочно, а при проблемах со зрением, отеке лица или ригидности шеи вызывают скорую:

• заложенность, выделения или другие симптомы только с одной стороны носа, особенно вместе с носовыми кровотечениями без понятной причины^[8];
• корки в носу или неприятный запах, который ощущает сам человек^[8];
• сильная головная боль, которая нарастает, или боль и отек вокруг глаз^[6];
• отек лба или лица^[8];
• двоение в глазах, ухудшение зрения, ограниченное движение глазного яблока^[8];
• ригидность (скованность) мышц шеи или быстрое ухудшение состояния^[6];
• полипы у ребенка: они встречаются редко, и врач обычно проверяет, нет ли муковисцидоза^[4]. В одном исследовании из 9 детей с полипами, которых обследовали на муковисцидоз, болезнь обнаружили у одного ребенка^[9].

Диагностика полипов в носу

Если заложенность держится неделями, а обоняние слабеет, стоит записаться к оториноларингологу (ЛОР-врачу). Он расспрашивает об аллергии, астме, реакциях на обезболивающие и частых инфекциях, а затем осматривает нос. В диагностике обычно применяют:

• Осмотр носа. Крупные полипы врач часто видит уже при обычном осмотре носовым зеркалом (передней риноскопии)^[7]. Глубоко расположенные образования без эндоскопа разглядеть сложно.
• Эндоскопию носа. Тонкую гибкую или жесткую трубку с камерой вводят в нос и на мониторе детально оценивают расположение и размер полипов.
• Компьютерную томографию (КТ) или МРТ. КТ околоносовых пазух показывает, насколько распространено воспаление, и нужна перед операцией. МРТ лучше отображает мягкие ткани и помогает, когда нужно отличить полип от опухоли.
• Аллергологические тесты. Аллергический ринит нередко сопровождает полипы^[2]. Причинные аллергены помогают найти кожные прик-тесты или анализ крови на специфические IgE.
• Лабораторные анализы. Общий анализ крови с подсчетом эозинофилов (клеток иммунной системы, связанных с аллергическим воспалением) помогает оценить тип воспаления. От него зависит, подойдут ли биологические препараты.

Нередко полипы оказываются лишь одним из проявлений более широкой проблемы: аллергии, астмы, аспириновой триады или муковисцидоза^[5]. Лечение сопутствующих заболеваний снижает риск рецидивов.

Методы лечения полипов в носу

Лечение зависит от размера полипов и сопутствующих заболеваний: от лекарств до операции. Цель одна: уменьшить воспаление, восстановить носовое дыхание и обоняние и не дать полипам вырасти снова.

Медикаментозное лечение

Основу составляют противовоспалительные средства, и большинство людей начинает именно с них. Основные варианты:

• Кортикостероидные назальные спреи. Они уменьшают воспаление и отек слизистой и могут уменьшить полипы. В обзоре Кокрейновского сотрудничества у людей с полипами улучшение на спреях наступало почти втрое чаще, чем на плацебо^[10]. Эффект развивается постепенно, поэтому спрей применяют ежедневно и длительно.
• Промывания с будесонидом. Для промывания носа после операции в солевой раствор иногда добавляют кортикостероид будесонид. В метаанализе такие промывания облегчали симптомы лучше, чем обычный физраствор, хотя качество исследований было неоднородным^[11]. Крупных исследований со строгим дизайном пока не хватает^[12], поэтому этот метод назначает только врач.
• Пероральные кортикостероиды. Если полипы крупные, врач может назначить короткий курс таблеток, обычно до двух недель^[7]. В исследовании с трехнедельным курсом метилпреднизолона полипы уменьшились, но данных о длительном эффекте нет^[13]. Из-за побочных эффектов такие курсы не повторяют часто.
• Биологические препараты. Моноклональные антитела блокируют конкретные звенья аллергического воспаления. Их назначают при тяжелых полипах, когда спреи, таблетки и операция не дали длительного контроля. Дупилумаб в двух крупных исследованиях уменьшал полипы, заложенность и воспаление в пазухах на КТ^[14]. Омализумаб улучшал обоняние, заложенность и качество жизни^[15], а меполизумаб уменьшал размер полипов и заложенность у людей с повторными рецидивами^[16]. Биологическую терапию вводят инъекциями длительно, в дополнение к кортикостероидному спрею.
• Десенситизация аспирином. Людям с аспириновой триадой под наблюдением врача постепенно повышают дозу ацетилсалициловой кислоты, чтобы организм перестал на нее реагировать, а затем назначают ежедневный прием. По данным метаанализа, такой подход облегчает носовые симптомы и течение астмы и снижает потребность в кортикостероидах, хотя размер полипов в плацебо-контролируемых исследованиях не менялся^[17]. Самые частые побочные эффекты касаются желудка^[17]. Делать это самостоятельно опасно.
• Антибиотики. Их назначают, когда к полипам присоединяется бактериальное обострение синусита. Данных о пользе антибиотиков именно при полипах мало, и доказательства слабые^[18].

Лекарства стабилизируют состояние, уменьшают полипы и облегчают сопутствующие симптомы. Части людей их хватает, чтобы обойтись без операции.

Коротко: полипы лечат прежде всего кортикостероидным спреем ежедневно; при тяжелом течении добавляют биологические препараты, а людям с аспириновой триадой может помочь десенситизация под наблюдением врача.

Хирургическое лечение

Если лекарства не помогают примерно за 12 недель, врач может предложить операцию^[7]. Современные вмешательства выполняют через ноздри, без разрезов на лице. Основные процедуры:

• Полипэктомия. Полип иссекают хирургическими инструментами или специальной петлей. Операцию проводят под местным или общим обезболиванием в зависимости от объема.
• Баллонная синупластика. В узкое естественное соустье пазухи вводят маленький баллон и раздувают его, чтобы расширить отверстие и восстановить отток слизи. Метод лучше всего работает при хроническом синусите без полипов и при повторных острых синуситах. Как основное лечение полипоза он не подходит, потому что баллон не удаляет ткань^[19].
• Функциональная эндоскопическая синус-хирургия (FESS). Хирург под контролем эндоскопа удаляет полипы и расширяет выводные отверстия пазух, чтобы улучшить их вентиляцию и доступ лекарств. Все делается через ноздри, без видимых швов.

После операции нужно промывать нос солевыми растворами, продолжать кортикостероидный спрей и регулярно приходить на осмотры^[7]. Рецидивы случаются часто: в одном исследовании после эндоскопической операции рецидив был у 35% пациентов через 6 месяцев и у 40% через 18 месяцев. Чаще полипы возвращались у тех, кого уже оперировали, и у людей с более тяжелым полипозом^[20].

Профилактика полипов в носу

Полностью застраховаться от полипов невозможно: многое зависит от наследственности и хронических заболеваний. Снизить риск или отсрочить рецидив помогают такие шаги:

• Вовремя лечить инфекции носа и верхних дыхательных путей. Чем реже воспаление в носу и пазухах затягивается, тем меньше условий для разрастания слизистой.
• Контролировать аллергию и астму. Регулярный прием назначенных лекарств и избегание известных триггеров уменьшают воспаление в носу.
• Регулярно промывать нос солевыми растворами. В исследовании ежедневное промывание большим объемом солевого раствора улучшало качество жизни людей с хроническим риносинуситом, хотя доказательность низкая^[21]. Для промывания берут остуженную кипяченую воду, раствор не глотают^[7].
• Увлажнять воздух в помещении. Слишком сухой воздух раздражает носоглотку, а увлажнитель или проветривание помогают избежать пересушивания слизистой.
• Избегать раздражителей. Табачный дым, резкие химические запахи и другие раздражители поддерживают воспаление слизистой. Отказ от курения полезен и для носа, и для легких.
• Не искать «слабый иммунитет». Миф: полипы растут из-за ослабленного иммунитета, поэтому его надо «укреплять». На самом деле: полипы связаны с избыточной, разбалансированной воспалительной реакцией и нарушением барьера слизистой^[2]. Именно поэтому работают средства, подавляющие воспаление, а иммунная система не нуждается в стимуляторах. Полноценное питание, сон и движение полезны для здоровья, но доказательств, что они предотвращают полипы, нет.

Регулярные осмотры у оториноларинголога нужны и после успешной операции, особенно если остаются астма, аллергия или аспириновая триада.

Читайте:

Аллергия или простуда? Как различить симптомы и что делать

Заложенность носа, чихание и надоедливые выделения могут быть симптомами, которые возникают как при обычной ...

Дополнительные вопросы

Могут ли полипы в носу исчезнуть сами?

Иногда полипы немного уменьшаются, но полностью без лечения исчезают редко^[3]. Если симптомы выражены, скорее всего, понадобится терапия.

Можно ли увидеть полипы, заглянув в нос?

Самостоятельно увидеть полипы обычно не удается, потому что они расположены глубоко в носовых ходах и пазухах. Крупные полипы врач часто замечает при обычном осмотре носа^[7].

Можно ли удалить полипы в носу самостоятельно?

Нет. Попытка удалить полип самому может закончиться травмой, сильным кровотечением и инфекцией. Удаляет полипы только врач.