Легионеллёз: опасная пневмония из воды и воздуха

В июле 1976 года в Филадельфии участники съезда ветеранов Американского легиона начали массово заболевать тяжелой пневмонией. Заболели 182 человека, 29 из них умерли, а привычные анализы не находили никакого возбудителя. От человека к человеку болезнь не передавалась, и исследователи предположили, что неизвестный микроб распространяется по воздуху в вестибюле отеля или рядом с ним^[1]. Бактерию нашли только в 1977 году и назвали Legionella, в честь легионеров, а болезнь стали называть «болезнью легионеров»^[2]. С тех пор вспышки связывают с плохо обслуживаемыми искусственными водными системами: душевыми, гидромассажными ваннами, градирнями. Болезнь редкая, но опасная, и ее легко спутать с обычной пневмонией или гриппом.

Что такое легионеллез

Легионеллез это общее название инфекций, которые вызывают бактерии рода Legionella. У него две формы: тяжелая легионеллезная пневмония, которую часто называют «болезнью легионеров», и более легкая лихорадка Понтиак без поражения легких^[2]. Известно не менее 60 видов легионелл, но чаще всего болезнь вызывает Legionella pneumophila^[3]. Она попадает в легкие, когда человек вдыхает мелкие капли загрязненной воды, или через аспирацию, то есть когда вода случайно попадает в дыхательные пути.

Легионеллезная пневмония относится к атипичным формам пневмонии и нередко поражает и другие органы. Кроме кашля и одышки, бывают головная боль, тошнота, боль в мышцах, диарея и спутанность сознания^[3].

Отличие от обычной пневмонии

Сама пневмония не заразна: заразны микробы, которые ее вызывают, и большинство из них передается от человека к человеку при кашле и чихании. С легионеллами иначе. Человек заражается из воды, в которой размножились бактерии, а от больного к здоровому инфекция не передается^[4].

Симптомов, которые однозначно отличали бы болезнь легионеров от других пневмоний, нет, поэтому диагноз подтверждают анализами^[4]. Однако некоторые признаки встречаются при ней чаще. В исследовании, где сравнивали больных легионеллезом и пневмококковой пневмонией, легионеллез чаще сопровождался диареей, сниженным уровнем натрия в крови и более высокой температурой при поступлении, и чаще встречался летом^[5].

Лихорадка Понтиак: другая форма поражения

Легионеллы могут вызывать и легкую форму инфекции, известную как лихорадка Понтиак. Она появляется через несколько часов или до 48 часов после контакта с возбудителем, напоминает грипп (лихорадка, озноб, головная боль, недомогание, боль в мышцах) и проходит сама за 2–5 дней. Пневмонии при ней нет, и смертельных случаев не описано^[2]. Антибиотики при лихорадке Понтиак не назначают, человек обычно выздоравливает в течение недели^[6]. Болезнь легионеров, напротив, всегда лечат антибиотиками.

Системы органов, которые чаще всего поражаются при легионеллезе:

• Легкие: основная мишень инфекции, с развитием пневмонии, одышкой и кашлем.
• Пищеварительная система: диарея, боль в животе, тошнота.
• Нервная система: спутанность сознания, головная боль, нарушения равновесия и речи^[3].

Причины и пути заражения

Легионеллы живут в природных водоемах: озерах, реках, ручьях, горячих источниках. Опасными они становятся тогда, когда размножаются в искусственных системах водоснабжения и охлаждения. Лучше всего бактерии растут в воде с температурой 20–50 °C, оптимально около 35 °C, и выживают внутри одноклеточных организмов и в биопленке, слизистом налете на стенках труб^[2]. Поэтому инфекцию чаще всего связывают с большими зданиями: отелями, больницами, офисами, домами для пожилых людей, где вода долго застаивается или недостаточно нагревается^[7].

Заражаются не от прикосновения к воде и обычно не от питьевой воды, а вдыхая микроскопические капли (аэрозоль), которые образуются во время душа, в гидромассажных ваннах, возле фонтанов и градирен^[7]. Реже вода с легионеллами попадает в легкие во время питья, то есть через аспирацию^[8]. Инфицирующая доза, вероятно, невелика: люди заболевали после короткого контакта и даже в 3 км и более от источника вспышки^[2].

Миф: заразиться можно от домашнего или автомобильного кондиционера. На самом деле: бытовые кондиционеры, в том числе оконные, а также автомобильные не используют воду для охлаждения воздуха, поэтому легионеллы в них не размножаются^[8]. Опасность представляют градирни (охладительные башни) больших систем кондиционирования, из которых аэрозоль разносится вокруг здания^[2].

Как именно происходит заражение

При аспирации бактерии попадают в легкие вместе с водой, которая «пошла не в то горло». Более высокий риск у людей с дисфагией (нарушением глотания)^[8], а в больницах у пациентов после операций, интубации, на искусственной вентиляции легких или с назогастральным зондом^[2].

Основные источники заражения:

• Гидромассажные ванны (джакузи): бактерия активно размножается в теплой воде при недостаточной дезинфекции.
• Душевые лейки и краны: особенно те, которыми редко пользуются; в биопленке внутри труб легионеллы находят благоприятную среду^[7].
• Увлажнители воздуха: особенно без регулярной очистки^[4].
• Декоративные фонтаны: в торговых центрах, отелях или ресторанах они могут распылять зараженный аэрозоль.
• Системы охлаждения и водоснабжения больших зданий: градирни, системы горячей и холодной воды, особенно без регулярного технического обслуживания^[4].
• Медицинские процедуры: интубация во время общей анестезии и дыхательное оборудование, если для него используют нестерильную воду^[2].
• Почва и садовый компост: вид Legionella longbeachae встречается в садовых субстратах, поэтому работа в саду тоже связана со вспышками^[4].

Теплая вода, застой и небрежное обслуживание водных систем: именно этот набор стоит за большинством вспышек.

Кто в зоне риска

Легионеллы встречаются во многих водных системах, но большинство здоровых людей после контакта с ними не заболевает^[8]. Среди зарегистрированных больных 75–80% старше 50 лет, а 60–70% мужчины^[2].

Группы, наиболее уязвимые к легионеллезу:

• Люди старше 50 лет: с возрастом иммунная система хуже сдерживает бактериальные инфекции^[8].
• Те, кто курит или курил в прошлом: курение повреждает дыхательные пути и облегчает бактериям путь в легкие.
• Люди с ослабленным иммунитетом и хроническими болезнями: с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, почечной или печеночной недостаточностью, а также те, кто принимает лекарства, подавляющие иммунитет, в частности кортикостероиды^[2].
• Люди с хроническими болезнями легких: в частности с хронической обструктивной болезнью легких или эмфиземой, когда легкие хуже самоочищаются.
• Жители учреждений длительного ухода: большие учреждения с централизованным водоснабжением повышают риск контакта с легионеллами.
• Пациенты, недавно госпитализированные или прооперированные: особенно после общей анестезии или искусственной вентиляции легких^[3].
• Люди после трансплантации органов: из-за лекарств, постоянно подавляющих иммунитет.
• Люди, злоупотребляющие алкоголем: тяжелое пьянство в анамнезе ВОЗ относит к факторам риска^[2]; осложнения расстройства употребления алкоголя ослабляют защиту организма от инфекций.

Когда в одном здании много людей из группы риска, как в больнице или доме для пожилых, даже один загрязненный источник воды может привести к тяжелым случаям. Болезнь легионеров, которой человек заразился в больнице, заканчивается смертью примерно в 25% случаев, тогда как вне больницы в 10%^[9].

Симптомы и течение болезни

Симптомы появляются через 2–14 дней после контакта с легионеллами^[3]. Без лечения болезнь обычно ухудшается в течение первой недели^[2].

Первые признаки неспецифичны: лихорадка, потеря аппетита, головная боль, недомогание, вялость. Затем развивается полная картина с легочными, пищеварительными и неврологическими нарушениями^[2].

Начало заболевания

Болезнь может начинаться как обычная простуда или грипп, и это вводит в заблуждение. Вначале обычно бывает легкий кашель, а мокрота появляется примерно у половины больных^[2]. Быстрое повышение температуры и нарастающая одышка говорят о том, что процесс серьезнее простуды.

Основные симптомы

Легочные проявления сопровождаются общими признаками тяжелой инфекции, и многих больных приходится госпитализировать^[3].

Дополнительные проявления

В отличие от многих пневмоний, легионеллез часто затрагивает пищеварительную и нервную системы. Диарея или спутанность сознания иногда появляются еще до развития пневмонии^[4], что затрудняет диагностику.

Типичные симптомы легионеллеза^[3]:

• Высокая температура тела: часто превышает 40 °C и сопровождается ознобом.
• Кашель: обычно сухой, позже может появляться мокрота.
• Одышка: нарастающее затруднение дыхания, сначала при нагрузке.
• Боль в груди: особенно при дыхании или кашле^[7].
• Мышечная боль: ломота и слабость.
• Головная боль: один из первых симптомов.
• Диарея: частый жидкий стул, иногда с болью в животе.
• Тошнота и рвота: не связаны с едой.
• Спутанность сознания: дезориентация, сонливость, изменения поведения.
• Кашель с кровью (кровохарканье): прожилки крови в мокроте или кровохарканье бывают примерно у трети больных^[2].
• Боль в животе: часто вместе с диареей или тошнотой.

Читайте:

Кашель с кровью (гемоптизия): что означает и когда опасно

Кашель с кровью, или кровохарканье (гемоптизия): что означает кровь в мокроте, откуда она берется, какие болез...

Поскольку симптомы охватывают сразу несколько систем, легионеллез иногда принимают за грипп, гастроэнтерит или неврологическое заболевание. Настораживать должно именно сочетание признаков.

Диагностика

Подозрение на легионеллез возникает, когда симптомы пневмонии сочетаются с диареей, тошнотой, спутанностью сознания или болезнь протекает нетипично.

Врач обязательно расспрашивает о недавних поездках и местах с большими водными системами: отелях, больницах, круизных лайнерах, спа. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует при симптомах рассказать, где человек побывал за последние 10 дней^[7].

Лабораторные методы

Легионеллы или их следы ищут в моче, мокроте и крови. Американский Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) советует сочетать анализ мочи с посевом или молекулярным исследованием материала из нижних дыхательных путей^[6].

Самые распространенные анализы:

• Тест мочи на антиген легионелл: быстрый метод, результат можно получить за несколько часов. Но он обычно выявляет только один тип бактерии, Legionella pneumophila серогруппы 1^[6]. В метаанализе чувствительность теста составила 79%, а специфичность почти 100%^[10]: положительный результат надежен, а отрицательный не исключает легионеллеза.
• Посев мокроты: образец мокроты или содержимого трахеи выращивают в лаборатории. Метод требует нескольких дней, зато может выявить и другие виды легионелл.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР): молекулярный тест, который находит генетический материал легионелл в мокроте^[6].
• Анализ крови: показывает воспаление, уровень натрия, работу почек и печени. Также можно определить антитела к легионеллам^[3].

Коротко: отрицательный экспресс-тест мочи не исключает легионеллеза, потому что выявляет только самый распространенный тип бактерии. Если подозрение остается, врач назначает посев или молекулярный тест мокроты.

Инструментальные исследования

Визуализация грудной клетки подтверждает пневмонию и показывает, где расположено поражение, насколько оно распространено и есть ли осложнения.

Применяют такие методы^[3]:

• Рентгенография грудной клетки: базовый метод, который показывает очаги воспаления в легких.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки: уточняет распространение инфекции, особенно если рентген малоинформативен.
• Бронхоскопия: в сложных случаях позволяет осмотреть дыхательные пути изнутри и взять образцы для анализа.
• Плевральная пункция (торакоцентез): если между легким и грудной стенкой скопилась жидкость, ее забирают иглой и проверяют на бактерии.

Точный диагноз важен, потому что не каждый антибиотик, который назначают при пневмонии, действует на легионеллы.

Лечение и прогноз

Болезнь легионеров всегда лечат антибиотиками^[2]. Задержка с лечением, пожилой возраст и сопутствующие болезни повышают риск смерти^[2], поэтому терапию начинают как можно скорее. Многих больных лечат в стационаре, где антибиотики вводят в вену, а когда состояние улучшается, переходят на таблетки^[7].

Антибиотики

Легионеллы размножаются внутри клеток, поэтому нужны антибиотики, которые хорошо проникают в клетки и легочную ткань. Курс обычно длится от 1 до 3 недель^[7]. У людей с нормальным иммунитетом рекомендации в основном ограничивают его 10 днями, а при ослабленном иммунитете лечение может длиться до 21 дня^[11].

Применяют такие препараты^[3]:

• Азитромицин: макролид, который хорошо переносится и часто становится первым выбором.
• Левофлоксацин, моксифлоксацин или ципрофлоксацин: фторхинолоны с высокой активностью против легионелл. В метаанализе 21 исследования с 3525 больными смертность при лечении фторхинолонами составила 6,9%, макролидами 7,4%, и разница была статистически незначимой^[12].
• Доксициклин, тетрациклин или миноциклин: запасные варианты, которые применяют реже.
• Рифампицин: раньше его часто добавляли при тяжелом течении. Однако в исследованиях добавление рифампицина к левофлоксацину или кларитромицину не дало пользы^[13], а с кларитромицином пребывание в больнице удлинялось на 50%^[14].

Дополнительная поддержка

При значительном поражении легких нужна дыхательная поддержка: кислород через маску или носовые канюли, а если дыхание критически нарушено, аппарат искусственной вентиляции легких^[7].

Также пациентам могут понадобиться:

• Восполнение жидкости и электролитов при диарее или рвоте.
• Контроль работы почек и печени, потому что болезнь может их поражать.
• Поддержка сердечно-сосудистой системы при осложнениях.

Прогноз

Большинство людей, получивших лечение, выздоравливают. Однако болезнь легионеров заканчивается смертью примерно у 1 из 10 больных даже при лечении, а без него или при запоздалом лечении этот риск выше^[3]. У людей с тяжело ослабленным иммунитетом без лечения смертность может достигать 40–80%^[2].

После выписки нередко сохраняются^[3]:

• Длительная усталость и мышечная слабость
• Нарушения координации или походки
• Невнятная речь, трудности с мышлением

В нидерландском исследовании 122 человек, переживших вспышку, через 17 месяцев после болезни 75% жаловались на усталость, 66% на неврологические симптомы, а 63% на нервно-мышечные^[15]. Поэтому после основного лечения стоит продолжать наблюдение у врача и не игнорировать длительные симптомы.

Осложнения и последствия

Легионеллез может вызывать тяжелые осложнения, особенно у людей с сопутствующими болезнями или ослабленным иммунитетом. Самые частые из них дыхательная недостаточность, шок, острое поражение почек и полиорганная недостаточность^[2].

Основные осложнения^[3]:

• Дыхательная недостаточность: пораженные легкие не обеспечивают кровь достаточным количеством кислорода. В тяжелых случаях нужна искусственная вентиляция легких.
• Острое поражение почек: возникает на фоне тяжелого воспаления; иногда нужен временный гемодиализ.
• Энцефалопатия: нарушение работы мозга со спутанностью сознания, замедленной реакцией, расстройствами речи и равновесия. Эти симптомы могут сохраняться долго после выздоровления.
• Эмпиема плевры: скопление гноя в плевральной полости, которое может потребовать дренажа через грудную стенку.
• Воспаление сердца: миокардит, перикардит или эндокардит, то есть воспаление сердечной мышцы, наружной или внутренней оболочки сердца.
• Рабдомиолиз: разрушение мышечной ткани, продукты которого могут повреждать почки. Это состояние требует интенсивного внутривенного введения жидкости.

Некоторые осложнения становятся заметными уже после того, как снизилась температура и стало легче дышать. Поэтому после тяжелой болезни врач еще некоторое время следит за работой жизненно важных органов.

Профилактика и жизненные ситуации

Вакцины от легионеллеза нет^[2], поэтому главная защита в том, чтобы не давать легионеллам размножаться в воде. Отвечают за это прежде всего владельцы зданий и технические службы, но и дома риск можно уменьшить.

Контроль систем в больших сооружениях

Здания с централизованным водоснабжением и градирнями чаще всего становятся источником вспышек, поэтому им нужны план безопасности воды, регулярные проверки и дезинфекция^[2].

Чтобы легионеллы не размножались, ВОЗ и Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний (ECDC) советуют^[2]:

• Держать горячую воду выше 50 °C (для этого из водонагревателя она должна выходить с температурой от 60 °C), а холодную ниже 20 °C^[4].
• Регулярно чистить и дезинфицировать резервуары и трубопроводы.
• Еженедельно спускать воду из кранов и душей, которыми не пользуются, чтобы она не застаивалась.
• Использовать хлорирование или другие биоциды; воду в гидромассажных бассейнах постоянно хлорировать, а систему полностью сливать и чистить не реже раза в неделю.
• Обслуживать и дезинфицировать градирни и устанавливать на них каплеуловители, которые уменьшают рассеивание аэрозоля.

Бытовые рекомендации

Дома легионеллы тоже могут размножаться, особенно там, где вода застаивается. Помогают простые шаги:

• Регулярно чистите душевые лейки и краны, а после отпуска или долгого перерыва сначала спустите воду^[3].
• Мойте увлажнители воздуха по инструкции и не оставляйте в них застаиваться воду.
• Следите, чтобы гидромассажные ванны (если они есть) чистили и дезинфицировали согласно инструкции производителя.
• Не заливайте в бачок омывателя лобового стекла обычную воду без специальной жидкости. В британском исследовании такой омыватель повышал риск болезни легионеров, а профессиональные водители среди больных встречались в пять раз чаще, чем ожидалось^[16].

Как действовать при риске

Если стало известно о вспышке легионеллеза в месте, где вы недавно были (отель, больница, спа, рабочее помещение), следите за самочувствием. При кашле, одышке, лихорадке или боли в груди обратитесь к врачу и расскажите, где вы побывали за последние 10 дней^[7]. Эта деталь помогает вовремя назначить правильный анализ и антибиотик.