Сублингвальная иммунотерапия: лечение аллергии без уколов

Одна таблетка под языком каждое утро в течение трех лет звучит как самое простое лечение аллергии. На практике до конца доходят единицы. Когда исследователи из Нидерландов отследили, как люди выкупают назначенные препараты в аптеках, оказалось, что минимальный трехлетний курс завершили лишь 7% тех, кто лечился подъязычными препаратами, а в среднем люди бросали их уже через 0,6 года^[1]. При этом именно у тех, кто выдерживает этот марафон, эффект сохраняется годами после последней дозы^[2]. Сублингвальная иммунотерапия действует на саму склонность организма бурно реагировать на аллерген, поэтому подходит людям, которых каждый сезон мучают чихание, зуд глаз и заложенный нос, а капли и таблетки от симптомов дают лишь временную передышку.

Читайте:

Можно ли перерасти аллергию?

Может ли аллергия пройти с возрастом? Какие её виды исчезают чаще всего, почему симптомы ослабевают и как убе...

Сезонная аллергия: симптомы и лечение

Сезонная аллергия возвращается каждую весну, лето или осень: что её вызывает, как отличить её от простуды, как...

Что такое сублингвальная иммунотерапия

Сублингвальная (подъязычная) иммунотерапия является разновидностью аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ), то есть лечения аллергии малыми дозами того самого аллергена, на который реагирует человек. В быту ее называют просто «таблетки под язык от аллергии» или «капли под язык от аллергии», а врачи старшего поколения еще говорят «десенсибилизация». Человек ежедневно держит под языком таблетку или капли с экстрактом аллергена. Аллерген попадает не в кровь, как писали раньше: его захватывают особые клетки слизистой оболочки рта (дендритные клетки, своеобразные «разведчики» иммунитета) и несут в лимфатические узлы. Там постепенно формируются регуляторные Т-лимфоциты, которые тормозят аллергическое воспаление, и «блокирующие» антитела, перехватывающие аллерген раньше, чем он запустит реакцию^[3].

Антигистаминные средства лишь блокируют симптомы, пока человек их принимает. Подъязычная иммунотерапия меняет саму реакцию иммунной системы на конкретный аллерген. Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) в своих рекомендациях называет аллерген-специфическое лечение единственным методом, который действует на причину аллергического ринита и может менять течение болезни^[4]. Это похоже на тренировку: организм постепенно привыкает к веществу, которое раньше казалось ему опасным. В быту метод иногда называют «прививкой от аллергии», хотя с вакцинацией от инфекций у него мало общего: здесь нет укола, а курс длится годами.

Как проходит лечение

Первую дозу человек принимает в медицинском учреждении. По инструкции к таблеткам от аллергии на клещей домашней пыли после нее наблюдают не меньше 30 минут, и только если все прошло спокойно, лечение продолжают дома^[5]. Во время этого визита врач объясняет, как правильно принимать препарат, на что обращать внимание и когда нужно прервать лечение.

Дальше человек получает запас таблеток или капель для ежедневного применения. Для таблеток, одобренных FDA, врач выписывает каждому пациенту автоинжектор эпинефрина (адреналина), в быту «адреналиновую ручку», и учит им пользоваться^[6]. Тяжелые реакции бывают редко, но эта страховка остается частью лечения. Нужен ли он именно вам, решает аллерголог с учетом препарата и прежних реакций.

Для некоторых аллергенов врач назначает фазу постепенного увеличения дозы: она длится от нескольких недель до нескольких месяцев, и каждое повышение может потребовать визита к врачу^[7].

В повседневном режиме лечение выглядит так:

• Положить таблетку или указанное количество капель под язык: сухими руками, не глотая сразу. Таблетка от клещей растворяется примерно за 10 секунд^[6].
• Подождать не меньше 1 минуты, прежде чем проглотить: по советам клиники, 1–2 минуты^[7].
• Не есть и не пить не меньше 5 минут после дозы: для некоторых препаратов до 15 минут, точное время указано в инструкции^[7].

Принимать дозу нужно ежедневно, желательно в одно и то же время. Если пропускать дозы или надолго прекратить лечение, эффект ослабевает или исчезает, поэтому графика придерживаются даже тогда, когда симптомы временно прошли.

Кому подходит сублингвальная иммунотерапия

Лучше всего метод подходит людям, у которых основную часть симптомов вызывает один конкретный аллерген: пыльцевые растения, сорняки или клещи домашней пыли^[7]. Чаще всего это аллергический ринит (в быту «аллергический насморк»), нередко вместе с аллергическим конъюнктивитом. При пищевой аллергии, в частности аллергии на арахис, подъязычное лечение пока изучают в исследованиях. После 3–5 лет такой терапии 67% детей смогли без реакции съесть не меньше 750 мг арахисового белка под контролем врачей^[8], но утвержденных подъязычных препаратов от пищевой аллергии еще нет^[7].

Второе условие успеха: человек должен быть готов ежедневно принимать дозу годами. Если принимать ее нерегулярно, иммунная система не получает последовательного сигнала, и лечение может не подействовать.

Перед назначением терапии врач проводит аллергологическое обследование, чтобы точно установить, на какое вещество реагирует организм. Обычно используют:

• Кожные прик-тесты: на кожу предплечья наносят капли растворов аллергенов и делают легкие уколы. Через 15–20 минут оценивают, появились ли покраснение и волдырь.
• Анализ крови на специфические иммуноглобулины E (IgE): он показывает, есть ли в крови антитела к определенным аллергенам, то есть есть ли сенсибилизация (повышенная чувствительность). Сама по себе она еще не диагноз: важно, чтобы результат совпадал с симптомами.

В некоторых случаях сублингвальная иммунотерапия противопоказана. К противопоказаниям относятся^[6]:

• Тяжелая, нестабильная или неконтролируемая бронхиальная астма: у таких людей выше риск серьезных реакций. Во время обострения астмы дозу не принимают.
• Эозинофильный эзофагит: хроническое аллергическое воспаление пищевода, при котором в его стенке накапливаются эозинофилы (клетки аллергического воспаления), а глотать становится трудно.
• Повышенная чувствительность к вспомогательным веществам: даже если основной аллерген переносится хорошо, реакция может возникнуть на другие компоненты таблетки, например желатин.
• Тяжелые реакции в прошлом: любая тяжелая системная аллергическая реакция или сильная местная реакция на предыдущую подъязычную иммунотерапию.

Отдельно врач оценивает лекарства, которые человек принимает постоянно. Бета-адреноблокаторы (препараты от давления и аритмии) могут ослабить действие эпинефрина, если возникнет тяжелая реакция. Лечение также откладывают, пока не заживет рот после удаления зуба или операции или не пройдут язвочки и молочница во рту^[6].

Окончательное решение врач принимает после оценки здоровья, результатов обследований и готовности человека лечиться годами. В правильно подобранных случаях метод заметно улучшает контроль над аллергией.

Преимущества сублингвальной иммунотерапии

Среди основных плюсов:

• Лечение дома: после первой дозы таблетку или капли человек принимает сам, без уколов и без поездок в клинику несколько раз в неделю^[7].
• Меньший риск тяжелых аллергических реакций: в Кокрановском обзоре 60 исследований ни одно не сообщило о тяжелых системных реакциях или анафилаксии, и ни одна реакция не потребовала адреналина^[9].
• Заметное уменьшение симптомов: та же сводка исследований подтвердила, что подъязычное лечение уменьшает и симптомы аллергического ринита, и потребность в лекарствах по сравнению с плацебо^[9]. У взрослых с аллергической астмой на клещей таблетки снизили риск умеренного или тяжелого обострения примерно на 30%^[10].
• Долгий эффект после завершения терапии: в исследовании с таблетками из пыльцы трав люди лечились три года, а польза сохранялась еще два года после последней дозы^[2].
• Эффективность на уровне привычных лекарств от аллергии: в непрямом сравнении таблетки из пыльцы трав уменьшали симптомы сезонного ринита сильнее, чем антигистаминные средства второго поколения и монтелукаст, и примерно так же, как назальные кортикостероидные спреи^[11].

Подъязычное лечение не отменяет другие методы, но многим помогает меньше зависеть от лекарств от симптомов.

Недостатки и ограничения

Несмотря на преимущества, у метода есть и минусы. Они не являются противопоказаниями, но для кого-то могут стать решающими при выборе лечения.

• Необходимость ежедневного приема: результат прямо зависит от регулярности. Если дозы часто пропускать, лечение теряет смысл.
• Один аллерген на один препарат: таблетка лечит только одну аллергию^[7]. Если у человека полисенсибилизация, то есть чувствительность к нескольким аллергенам (например, к пыльце, клещам и продуктам одновременно), врач выясняет, какой из них действительно вызывает симптомы, и этого метода может оказаться недостаточно.
• Ограниченный выбор препаратов: таблетки, одобренные FDA, есть только для клещей домашней пыли, некоторых трав (в частности тимофеевки) и амброзии^[7]. Для пищевой аллергии утвержденной подъязычной формы пока нет.
• Длительность курса: для долговременного эффекта европейские аллергологи советуют лечиться не меньше трех лет^[4]. Это требует терпения, а в реальной жизни до конца доходит меньшинство пациентов^[1].

Ни один из этих пунктов не повод автоматически отказываться от терапии. Но каждый из них стоит обсудить с врачом перед началом, особенно если нужно лечить сразу несколько видов аллергии или человек знает, что ему трудно соблюдать ежедневный режим.

Побочные эффекты и возможные осложнения

Переносят этот метод обычно хорошо. Большинство побочных эффектов местные, то есть возникают во рту и горле, и проходят сами. Однако есть и редкие осложнения, о которых нужно помнить:

• Зуд во рту, горле или ушах: самая частая реакция. В исследовании таблеток от клещей зуд во рту был у 61,3% взрослых против 14,1% в группе плацебо, раздражение горла у 67% против 20,8%^[6]. Обычно он кратковременный^[7].
• Отек слизистой оболочки рта или горла: отек небного язычка или задней части рта был у 19,8% против 2,4%, губ у 18% против 2,7%^[6]. Чаще всего это не требует прерывать лечение, но о сильном отеке нужно сообщить врачу.
• Анафилаксия: очень редкая, но опасная реакция. В контролируемых исследованиях эпинефрин понадобился 0,4% пациентов, получавших таблетки, и 0,2% получавших плацебо^[6].
• Эозинофильный эзофагит: в 12 исследованиях таблеток от клещей его выявили у 3 из 4614 участников, то есть примерно у 0,07%^[6]. Метаанализ рабочей группы Европейской академии аллергологии подтвердил, что при подъязычном лечении пыльцевыми и клещевыми аллергенами такое осложнение встречается редко, тогда как при лечении пищевыми аллергенами через рот его находят примерно у 2,3% пациентов^[12]. Если появились стойкие трудности с глотанием или боль за грудиной, лечение прекращают и обследуют пищевод.

Немедленно нужна помощь, если после дозы появились затрудненное дыхание или глотание, отек лица, губ, языка или горла, осиплость, сыпь или крапивница по всему телу, боль в груди^[5]. После каждого использования эпинефрина нужно обратиться за медицинской помощью и не принимать следующую дозу без разрешения врача^[6]. У большинства людей все ограничивается легким зудом.

Коротко: зуд и покалывание во рту в первые недели ожидаемы и сами по себе не причина бросать лечение; действовать немедленно нужно, если появились затрудненное дыхание, отек горла или сыпь по всему телу.

Как долго длится лечение

Мгновенного результата ждать не стоит. Первое облегчение появляется через несколько месяцев ежедневного приема, а для стойкого эффекта лечение длится годами^[7].

При сезонной аллергии, например на пыльцу трав или амброзии (в быту «поллиноз» или «сенная лихорадка», хотя температуры при ней обычно нет), лечение начинают примерно за 12 недель до сезона цветения и продолжают весь сезон. Если аллергию вызывает постоянный фактор, например пылевые клещи, препарат принимают круглый год без перерывов^[7].

Оптимальная длительность курса составляет не меньше трех лет^[4]. В исследовании с таблетками из пыльцы трав после трехлетнего курса симптомы оставались слабее, чем в группе плацебо, еще два следующих сезона без лечения^[2]. Самые сильные доказательства долговременной пользы европейские рекомендации видят именно для травяных таблеток, для других аллергенов данных меньше^[4].

Эффективность сублингвальной иммунотерапии

Результат зависит от аллергена, точности диагноза и регулярности приема. В правильно подобранных случаях симптомы заметно ослабевают и остаются слабее после завершения курса.

В пятилетнем исследовании с таблетками из пыльцы трав ежедневные симптомы ринита и конъюнктивита были на 25–36% слабее, чем в группе плацебо, а дней с тяжелыми симптомами в разгар цветения было на 49–63% меньше^[2]. У детей с аллергией на пыльцу трав такие таблетки снизили риск астматических симптомов и потребность в лекарствах от астмы, хотя момент появления самой астмы не отодвинули^[13]. У взрослых с астмой на клещей снизился риск обострений^[10]. Особенно хорошо метод изучен при аллергии на пылевых клещей, тимофеевку и амброзию.

Коротко: подъязычное лечение работает на дистанции: польза растет с каждым сезоном и сохраняется после курса, но только если принимать дозу ежедневно не меньше трех лет.

Успех терапии во многом зависит от дисциплины. Если регулярно пропускать дозы или прервать курс досрочно, лечение может оказаться бесполезным. Поэтому сублингвальная иммунотерапия требует и точного диагноза, и мотивации.

Сравнение с аллерген-специфическими инъекциями

Подъязычные таблетки или капли и аллергенные уколы (подкожная иммунотерапия) имеют одну цель: уменьшить или устранить аллергическую реакцию. Оба метода вводят аллерген в контролируемых дозах, чтобы иммунная система постепенно перестала на него реагировать. Различаются способ введения, частота процедур и удобство.

Подъязычный препарат принимают ежедневно дома. Он не требует уколов, но требует дисциплины. Его выбирают те, кто хочет избежать частых визитов в клинику или боится инъекций. Серьезные реакции на него бывают реже^[9].

Уколы делают в медицинском учреждении, в начале курса обычно один-два раза в неделю на протяжении 3–6 месяцев, а после каждого нужно подождать в клинике 30 минут^[14]. Этот метод позволяет сочетать несколько аллергенов, поэтому лучше подходит людям с полисенсибилизацией. По результатам метаанализа исследований у людей с аллергическим ринитом и астмой уколы дали немного больше улучшения по самооценке пациентов, по общей выраженности симптомов ринита разницы не нашли, а обострений астмы при подъязычном лечении было меньше^[15].

Выбор между этими подходами зависит от аллергена, характера симптомов, других болезней и того, какой режим человеку реально выдержать. Окончательное решение принимают вместе с врачом.

Частые вопросы

Как правильно принимать препарат?

Таблетку или капли кладут под язык, держат там не меньше 1 минуты, потом глотают. Еще 5 минут после этого не едят и не пьют, для некоторых препаратов дольше^[6]. После контакта с таблеткой моют руки.

Что делать, если я пропустил дозу?

Удваивать следующую дозу нельзя: следующую таблетку принимают в обычное время. Если пропущено больше одной дозы, перед возобновлением нужно посоветоваться с врачом^[6]. После долгого перерыва врач иногда возобновляет курс с меньшей дозы.

Какие симптомы считаются нормальными, а какие тревожными?

Зуд или покалывание во рту после дозы бывают чаще всего и проходят сами. Тревожные признаки: затрудненное дыхание, отек губ, языка или горла, сыпь по всему телу, головокружение. В таких случаях нужно сразу воспользоваться автоинжектором эпинефрина и вызвать скорую помощь.

Можно ли сочетать с другими лекарствами?

Антигистаминные средства и назальные спреи от симптомов обычно можно применять параллельно, если врач не сказал иначе. Осторожности требуют бета-адреноблокаторы и другие препараты, влияющие на действие эпинефрина, а одновременная другая иммунотерапия не изучена^[6]. Врачу нужно рассказать обо всех лекарствах, включая безрецептурные, пищевые добавки и травы.

Есть ли ограничения на физическую активность или еду после приема?

Да, не меньше 5 минут после дозы нельзя есть и пить. Насчет спорта, алкоголя или горячей ванны сразу после дозы правила различаются у разных препаратов, так что их лучше уточнить у врача.

Когда нужно приходить на контроль?

График осмотров определяет врач. Обычно контрольные визиты нужны в начале лечения, после каждого этапа повышения дозы и периодически для оценки пользы и побочных реакций.