Коли лікарі зробили томографію 1000 людям, яких привезли з підозрою на ниркову кольку, у кожного десятого знайшли іншу або додаткову причину болю[1]. Плутанина буває і в зворотний бік: апендицит іноді змушує частіше бігати в туалет[2], а камені в нирках Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) прямо називає серед станів, які схожі на нього. Запалений червоподібний відросток і камінь, що застряг у сечоводі, анатомічно між собою не пов'язані, але обидва можуть дати гострий біль праворуч. Тому розпізнати їх «на око», без огляду й обстеження, ненадійно.
Читайте:
Причини та механізм розвитку
Апендицит і камені в нирках мають принципово різне походження. Перший виникає внаслідок гострого запалення відростка, який довго вважали непотрібним залишком еволюції. Насправді в його стінці багато імунної (лімфоїдної) тканини, а одна з гіпотез описує його як «сховище» корисних кишкових бактерій[3]. Камінь натомість росте поступово, з кристалів у сечі, місяцями або роками[4]. Але обидва стани можуть спровокувати різкий біль і потребувати невідкладної допомоги.
Апендицит
Запалення апендикса найчастіше починається після його закупорки. Просвіт може перекрити шматочок неперетравленої їжі або затверділий кал[2], рідше пухлина, паразити чи стороннє тіло[5]. Після блокування порожнини апендикса бактерії активно розмножуються, спричиняючи запалення, набряк і утворення гною. У міру прогресування процесу стінка апендикса руйнується, у побуті кажуть «апендикс лопнув», і вміст потрапляє в черевну порожнину[2]. Це вже пряма загроза перитоніту, запалення очеревини, що потребує негайної операції. Поки симптоми тривають менше 36 годин, ризик розриву становить до 2%, далі він зростає приблизно на 5% із кожними наступними 12 годинами[6].
Камені в нирках
Камені в нирках формуються тоді, коли в сечі забагато речовин, здатних утворювати кристали (кальцію, оксалату, сечової кислоти), а рідини замало для їх розчинення[4]. Кристали злипаються і поступово формують тверду структуру, камінь. Лікарі називають цей стан сечокам'яною хворобою, або нефролітіазом. У побуті кажуть «пісок у нирках», проте такого діагнозу немає: лікар говорить про кристали в сечі (кристалурію) або про дрібні камені. Поки камінь залишається в нирці, болю може не бути: дрібні камені нерідко виходять із сечею непомітно[7]. Проблеми починаються, коли камінь рушає з місця і блокує сечовід, трубку, що відводить сечу з нирки в сечовий міхур.
До основних типів каменів належать такі[8]:
- Кальцієві: складаються з оксалату або фосфату кальцію. Це найпоширеніші камені: в аналізі понад 43 тисяч каменів оксалат кальцію становив 67%, а фосфат кальцію ще 16%.
- Сечокислі (уратні): утворюються при високому рівні сечової кислоти в сечі, близько 8% усіх каменів. Їх появі сприяє раціон із великою кількістю тваринного білка[4], а після 55 років вони виходять на друге місце за поширеністю.
- Струвітні: пов'язані з інфекціями сечової системи, близько 3% каменів. Такі камені можуть розростатися до великого «коралоподібного» каменя, який зазвичай доводиться видаляти хірургічно[4].
- Цистинові: виникають при спадковому порушенні, цистинурії. Цей тип каменів трапляється рідко, менш ніж у 1% випадків. Перший камінь найчастіше з'являється в перші два десятиліття життя[9].
Фактори ризику
Ризик апендициту чи каменів у нирках залежить від низки чинників. Частину з них змінити неможливо, а інші пов'язані зі способом життя та харчуванням.
Апендицит
Апендицит може виникнути в будь-якому віці, але найчастіше його діагностують у підлітків і молодих дорослих. У немовлят до року воно рідкісне[2]. Протягом життя апендицит розвивається приблизно у 8,6% чоловіків і 6,7% жінок[10].
Найвідоміші чинники ризику:
- Вік: частіше у віці від 10 до 30 років[5], а пік припадає на 10–19 років[10].
- Спадковість: наявність апендициту в родичів підвищує ймовірність захворювання[5]. У дослідженні майже 6 тисяч близнюків генетичні чинники пояснювали близько 30% ризику, а решту визначало середовище[11].
- Стать: у чоловіків апендицит трапляється частіше, приблизно в 1,4 раза в усіх вікових групах[10].
- Кістозний фіброз (муковісцидоз): густий слиз може закупорювати відросток[5]. Проте частішим апендицит при цій хворобі не буває: серед 1220 пацієнтів гострий апендицит мали 1,8%, але в 13 із 19 випадків відросток устиг прорватися, бо діагноз ставили пізно[12].
Камені в нирках
На розвиток сечокам'яної хвороби впливає поєднання зовнішніх і внутрішніх чинників: хімічний склад сечі, кількість рідини за добу, хвороби та ліки. Протягом життя камінь мають близько 11% чоловіків і 6% жінок[13].
До ключових чинників належать:
- Зневоднення: недостатнє вживання води або рясне потовиділення без компенсації рідини[7].
- Надмір тваринного білка і солі в раціоні: особливо в поєднанні з малою кількістю овочів і клітковини. У великому дослідженні чоловіків найбільше споживання тваринного білка підвищувало ризик каменів на 33%, а калій з овочів і фруктів знижував його[14].
- Метаболічні розлади: цукровий діабет, ожиріння, артеріальна гіпертензія (гіпертонія), подагра, кісти нирок, підвищений рівень кальцію в сечі[4]. Хронічна хвороба нирок частіше буває наслідком повторних каменів, ніж їхньою причиною[4].
- Хвороби шлунково-кишкового тракту: хвороба Крона, операції на шлунку чи кишківнику, зокрема шлункове шунтування для схуднення, порушення всмоктування[4].
- Приймання деяких препаратів: частина сечогінних, антациди з кальцієм, окремі протиепілептичні (протисудомні) засоби[4]. Добавки кальцію з вітаміном D у великому дослідженні жінок після менопаузи підвищили ризик каменів на 17%[15].
- Зміни кишкової мікрофлори: курс антибіотиків протягом попередніх 3–12 місяців був пов'язаний із вищим ризиком каменів, найбільше для сульфаніламідів (шанс у 2,33 раза вищий), і найсильніше в молодому віці. Дослідники пов'язують це з порушенням мікрофлори кишківника і сечових шляхів[16].
Міф: камені утворюються від надлишку кальцію в їжі, тож молочне краще обмежити. Насправді: у великому проспективному дослідженні чоловіки, які отримували найбільше кальцію з їжею, мали камені на 44% рідше за тих, хто отримував найменше[14]. А серед чоловіків із повторними оксалатно-кальцієвими каменями звичайна кількість кальцію разом з обмеженням солі й тваринного білка вдвічі зменшила рецидиви за 5 років порівняно з низькокальцієвою дієтою[17]. Ризик підвищують саме добавки кальцію, а не кальцій із їжі[4].
Як проявляється біль
Біль є головною причиною, з якою люди звертаються по допомогу. І при апендициті, і при каменях у нирках він може бути різким, раптовим і виснажливим. Але характер і місце болю дають підказку щодо справжньої причини.
Апендицит
Біль зазвичай починається непомітно: тупий, невиразний дискомфорт посередині живота, біля пупка. За кілька годин він «спускається» в праву нижню частину живота і посилюється[2]. Саме тут розташована точка, що реагує на натискання при запаленні апендикса. Біль стає сильнішим під час руху, кашлю чи натискання на це місце, а трохи легшає, коли людина підтягує коліна до грудей[2]. Тому людина з апендицитом зазвичай намагається менше рухатися. Класична картина, проте, буває лише приблизно в половини хворих[5], а у вагітних, малих дітей і літніх людей біль може бути слабшим, наростати повільніше або з'являтися в іншому місці[2].
Камені в нирках
На відміну від апендициту, камінь у нирці зазвичай не болить, поки не почне рухатися. Як тільки він проходить сечоводом і перекриває відтік сечі, виникає напад дуже сильного болю в боці або попереку, який лікарі називають нирковою колькою. Цей біль часто віддає в пах, у яєчко або в ділянку біля входу в піхву. Він накочується хвилями: періоди дуже сильного болю чергуються з полегшенням[7]. Найсильнішим біль зазвичай стає через 1–2 години після початку, а його інтенсивність залежить від того, наскільки перекритий сечовід, а не від розміру каменя[18]. Напад може супроводжуватися холодним потом і нудотою.
Коротко: біль, що почався біля пупка і за кілька годин осів праворуч унизу та посилюється від руху, більше схожий на апендицит; хвилі болю в боці чи попереку, що віддають у пах, частіше дає камінь. Але це лише підказка, а не діагноз.
Супутні симптоми
Окрім болю, обидва стани мають інші прояви, які допомагають розрізнити, що саме відбувається. У випадку апендициту ці симптоми пов'язані із запаленням, у разі каменів переважно з порушенням відтоку сечі.
Апендицит
Біль при апендициті рідко буває єдиною скаргою. Найчастіше до нього приєднуються нудота і втрата апетиту[5]. Якщо апендикс от-от прорветься, стан може погіршуватися щогодини. Навіть без гарячки інші симптоми можуть вказувати на наростання запалення.
До типових супутніх ознак належать:
- Нудота й блювання: з'являються на тлі болю або трохи пізніше[2].
- Відсутність апетиту: людина відмовляється від їжі без інших пояснень, це типовий ранній симптом.
- Підвищення температури: трапляється приблизно в 40% хворих[5], на початку зазвичай невисоке. Гарячка понад 38,9 °C в одному дослідженні була серед чинників, пов'язаних із розривом апендикса[6].
- Закреп або діарея: трапляються рідше, але можуть ускладнювати картину[2]. Сюди ж належать часті позиви до сечовипускання, коли запалений відросток подразнює нерви сечового міхура[5].
- Здуття живота: зазвичай пізня ознака, яка може свідчити про розрив апендикса[5].
Камені в нирках
Коли камінь починає рухатися, він може травмувати сечові шляхи або блокувати потік сечі. Це спричиняє низку характерних симптомів, які дають змогу запідозрити саме нефролітіаз, а не іншу патологію[19].
Симптоми, які часто супроводжують ниркову кольку:
- Печіння і біль під час сечовипускання: особливо коли камінь проходить нижній відділ сечоводу.
- Часті позиви до сечовипускання: іноді з дуже малим об'ємом сечі або з неможливістю помочитися.
- Мутна або неприємно пахнуча сеча: може свідчити про інфекцію.
- Кров у сечі: змінює її колір на рожевий, червоний або бурий.
- Нудота та блювання: часто супроводжують сильний напад болю.
- Гарячка й озноб: коли за каменем, що перекрив сечовід, розвивається інфекція[7]. Таке поєднання небезпечне і потребує негайної допомоги[20].
Діагностика
Симптоми апендициту й каменів у нирках можуть бути настільки схожими, що лікарі не завжди ставлять діагноз одразу. Праворуч болить і при інших станах: при жовчних каменях напад зазвичай триває від 1 до 5 годин і відчувається під правими ребрами[21], а в жінок біль може давати кіста яєчника чи позаматкова вагітність, тому за можливої вагітності роблять тест[2]. Щоб точно визначити причину болю, поєднують огляд, аналізи та візуалізацію.
Методи оцінки стану
Перший крок полягає у фізикальному обстеженні. Лікар пальпує живіт, перевіряє реакцію на натискання у визначених зонах (зокрема в точці Мак-Бурнея для апендициту), оцінює напруження м'язів передньої черевної стінки[5]. При підозрі на камінь лікар розпитує про попередні камені в людини та її родичів, ліки й харчування[7]. Для уточнення діагнозу призначають лабораторні аналізи.
До базових лабораторних досліджень належать:
- Загальний аналіз крові: дає змогу виявити підвищення рівня лейкоцитів, ознаку запалення.
- Біохімічний аналіз крові: оцінюють рівень креатиніну (показник роботи нирок), сечової кислоти, електролітів, кальцію. Такий базовий аналіз крові й сечі потрібен кожному, хто потрапив до лікарні з каменем[20].
- Аналіз сечі: дає змогу побачити кров, білок, солі, кристали або бактерії. Однак і тут бувають пастки. Мікроскопічна кількість крові в сечі не виявляється приблизно в 11% людей із каменем у сечоводі[22]. А при апендициті аналіз сечі не завжди чистий: еритроцити й лейкоцити в ньому знаходять частіше, коли запалений відросток лежить поруч із сечоводом чи сечовим міхуром[23].
Коротко: чистий аналіз сечі не виключає каменя, а зміни в сечі не виключають апендициту, тому остаточну відповідь зазвичай дає ультразвук або томографія.
Візуалізація
Коли аналізів недостатньо, потрібна візуалізація. Саме вона дає змогу побачити реальну картину: розширений апендикс, камінь у сечоводі або ознаки ускладнень. Вибір методу залежить від клінічної ситуації та доступності обладнання.
Серед основних методів візуальної діагностики:
- Ультразвукове дослідження (УЗД): перший метод візуалізації при підозрі на апендицит і в дорослих, і в дітей, якщо його виконує досвідчений лікар[24]. Першим його роблять і при підозрі на камінь, хоча камінь у сечоводі ультразвук помічає лише приблизно в 45% випадків, зате добре показує розширення нирки й сечоводу[20].
- Комп'ютерна томографія (КТ): має високу точність, особливо при неясній клінічній картині. Безконтрастна томографія є стандартом для підтвердження каменя при гострому болю в боці, а якщо каменя немає, вона допомагає знайти іншу причину болю[20]. Для апендициту КТ є найточнішим методом у дорослих, перевагу віддають низькодозовій томографії[24].
- Магнітно-резонансна томографія (МРТ): застосовується рідше, найчастіше у вагітних, коли ультразвук не дав чіткої відповіді[24]. При підозрі на камінь у вагітних МРТ також є другим методом після ультразвуку[20].
Лікування
Підхід до лікування залежить від діагнозу, стадії, ускладнень і загального стану людини. Апендицит зазвичай потребує операції, тоді як більшість каменів можна лікувати без неї, вдома, з ліками[7]. У складних випадках обидва стани потребують термінової медичної допомоги.
Апендицит
Класичний метод лікування, апендектомія, полягає в хірургічному видаленні апендикса. Операцію проводять під загальною анестезією лапароскопічно, через кілька маленьких проколів, або відкритим розрізом праворуч унизу живота[2]. При неускладненому перебігу, коли апендикс не розірваний і немає абсцесу чи перитоніту, частині людей можуть запропонувати лікування самими антибіотиками[24].
Додатково можуть застосовуватися:
- Антибіотикотерапія: перед апендектомією вводять одну дозу антибіотика широкого спектра, що зменшує ризик інфекції рани й абсцесу[24]. Коли лікують без операції, у дослідженні APPAC антибіотик 3 доби вводили внутрішньовенно, а потім ще 7 днів давали таблетки. Протягом року 27,3% таких пацієнтів однаково прооперували[25].
- Знеболення: знеболювальні, наприклад парацетамол чи ібупрофен, дають до та після втручання, а вдома їх приймають за потреби[2]. Знеболення, яке медик дає після огляду, не заважає поставити правильний діагноз: це показав кокранівський огляд восьми рандомізованих досліджень[26].
Камені в нирках
Лікування залежить від розміру, розташування та складу каменя. Невеликі камені часто виходять самостійно разом із сечею: за 20 тижнів вийшли 98% каменів шириною до 3 мм, 65% каменів шириною 5 мм і лише 9% каменів від 6,5 мм[27]. Цей процес може бути дуже болючим і тривати кілька тижнів[7]. У деяких випадках потрібне медичне втручання, як малоінвазивне, так і оперативне.
До основних методів лікування належать:
- Достатнє пиття: NHS радить пити багато води, поки камінь виходить[7]. Проте посилене «промивання» великими об'ємами рідини в дослідженнях не прискорювало вихід каменя і не зменшувало біль[28].
- Знеболювальні препарати: першим вибором є нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), наприклад ібупрофен чи диклофенак, а також метамізол натрію і парацетамол; вони діють краще за опіоїди[20]. При сильному болю їх вводять ін'єкційно. Людям із хворобами нирок НПЗЗ слід приймати лише після поради лікаря[4].
- Препарати для розслаблення сечоводу: альфа-адреноблокатори, наприклад тамсулозин або доксазозин, полегшують проходження каменя. У кокранівському огляді 32 досліджень вони збільшували частку людей, у яких камінь вийшов, і скорочували час до його виходу приблизно на 3 дні[29]. Найбільше вони допомагають при каменях 5–10 мм у нижній частині сечоводу; для цього показання їх призначають поза інструкцією[20].
- Дистанційна літотрипсія: руйнування каменя ударними хвилями ззовні, без розрізів і без наркозу[7]. У побуті кажуть «дроблення ультразвуком», але ультразвуком камінь лише знаходять, а руйнують його ударні хвилі.
- Уретероскопія: через уретру та сечовий міхур вводять тонкий прилад, щоб побачити камінь і видалити або подрібнити його[4].
- Перкутанна (черезшкірна) нефролітотомія: використовується для видалення великих каменів, коли інші методи не підходять. Інструмент вводять через невеликий розріз у попереку прямо в нирку[4].
Коли звертатися по допомогу
Є симптоми, які не можна ігнорувати. Вони сигналізують, що стан може швидко ускладнитися або вже загрожує життю. Якщо біль у животі або боці виник раптово й не минає, чекати не варто. Самостійно «перетерпіти» апендицит неможливо, а камінь з інфекцією за ним потребує термінового лікування[20]. При сильному болю викликайте швидку за номером 103 або 112 і не сідайте за кермо самі[2].
До тривожних ознак, які потребують невідкладної медичної допомоги, належать:
- Сильний, стійкий або наростаючий біль: особливо якщо він поступово посилюється, не минає або перемістився в праву нижню частину живота[2].
- Гарячка: висока температура, жар, озноб чи тремтіння на тлі болю в животі чи попереку[7]. Разом із каменем це може означати пієлонефрит за перекритим сечоводом.
- Нудота, блювання: якщо вони не дають змоги пити рідину чи приймати ліки.
- Кров у сечі: навіть незначна зміна кольору сечі на рожевий або бурий[19].
- Порушення сечовипускання: утруднення, затримка сечі, часті позиви без результату. Відсутність сечі при перекритій нирці є невідкладним станом[20].
- Прискорене серцебиття, слабкість, сплутаність свідомості, бліда або плямиста шкіра, утруднене дихання: можуть бути ознаками сепсису, тобто загрозливої для життя реакції на інфекцію[2].
Підсумок
Апендицит і камінь у нирці можуть боліти схоже, тому характер болю дає лише підказку, а відповідь приносять огляд, аналізи, ультразвук чи томографія. Біль праворуч, що не минає або посилюється, потребує огляду лікаря того ж дня, а сильний біль, гарячка з ознобом, блювання, через яке неможливо пити, чи відсутність сечі є приводом для швидкої. Більшість каменів виходять самі або їх прибирають малоінвазивно, апендицит зазвичай оперують, і що раніше почато лікування, то менше шансів на розрив відростка чи інфекцію нирки.
Джерела29
- Дослідження. Katz DS. та ін. Alternative or additional diagnoses on unenhanced helical computed tomography for suspected renal colic: experience with 1000 consecutive examinations. Urology, 2000.
- Appendicitis. NHS.
- Огляд. Randal Bollinger R. та ін. Biofilms in the large bowel suggest an apparent function of the human vermiform appendix. J Theor Biol, 2007.
- What Are Kidney Stones?. Cleveland Clinic.
- Appendicitis: Signs, Symptoms and Treatment. Cleveland Clinic.
- Дослідження. Bickell NA. та ін. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg, 2006.
- Kidney stones. NHS.
- Дослідження. Lieske JC. та ін. Stone composition as a function of age and sex. Clin J Am Soc Nephrol, 2014.
- Довідник. Spasiano A. та ін. Cystinuria. 1993.
- Дослідження. Addiss DG. та ін. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol, 1990.
- Дослідження. Sadr Azodi O. та ін. Genetic and environmental influences on the risk of acute appendicitis in twins. Br J Surg, 2009.
- Дослідження. Coughlin JP. та ін. The spectrum of appendiceal disease in cystic fibrosis. J Pediatr Surg, 1990.
- Definition & Facts for Kidney Stones. NIDDK.
- Дослідження. Curhan GC. та ін. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med, 1993.
- Дослідження. Jackson RD. та ін. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med, 2006.
- Дослідження. Tasian GE. та ін. Oral Antibiotic Exposure and Kidney Stone Disease. J Am Soc Nephrol, 2018.
- Дослідження. Borghi L. та ін. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med, 2002.
- Довідник. Patti L. та ін. Acute Renal Colic. 2024.
- Symptoms & Causes of Kidney Stones. NIDDK.
- Довідник. Guidelines - EAU Guidelines on Urolithiasis - Uroweb. European Association of Urology.
- Gallstones. NHS.
- Дослідження. Abdel-Gawad M. та ін. Value of Color Doppler ultrasound, kub and urinalysis in diagnosis of renal colic due to ureteral stones. Int Braz J Urol, 2014.
- Дослідження. Avci MA. та ін. The relationship between abnormal urinalysis findings and appendicitis location. Int J Colorectal Dis, 2023.
- Довідник. Di Saverio S. та ін. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg, 2020.
- Дослідження. Salminen P. та ін. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA, 2015.
- Мета-аналіз. Manterola C. та ін. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev, 2011.
- Дослідження. Jendeberg J. та ін. Size matters: The width and location of a ureteral stone accurately predict the chance of spontaneous passage. Eur Radiol, 2017.
- Мета-аналіз. Worster AS. та ін. Fluids and diuretics for acute ureteric colic. Cochrane Database Syst Rev, 2012.
- Мета-аналіз. Campschroer T. та ін. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev, 2014.