Апендицит: усе, що потрібно знати

Протягом життя апендицит розвивається приблизно в 8,6% чоловіків і 6,7% жінок, а найчастіше його діагностують у віці 10–19 років^[1]. Відросток завдовжки 5–10 см десятиліттями не дає про себе знати^[2], допоки одного дня не стає головним героєм термінового медичного сценарію. Коли він запалюється, з'являються біль, нудота, слабкість. Але навіть тоді симптоми бувають неочевидними: вони маскуються, змінюють розташування, плутають і пацієнта, і лікаря. У великому дослідженні майже 124 тисяч пацієнтів із апендицитом у приймальних відділеннях діагноз потенційно пропустили в 6,0% дорослих і 4,4% дітей^[3].

Читайте:

Біль у боці: справа чи зліва, причини і коли до лікаря

Біль у боці: де саме болить і про що це може свідчити, як відрізнити м'язовий біль від ниркового, які ознаки вим...

Ниркова колька: чому виникає і що робити

Ниркова колька: що це за напад болю, чому камінь у сечоводі болить так сильно, які симптоми супроводжують коль...

Що таке апендицит

Апендицит є запаленням червоподібного відростка (апендикса). Ця вузька порожниста трубочка завширшки 0,5–1 см відходить від сліпої кишки, початкового відділу товстої кишки, у правій нижній частині живота^[2]. У побуті часто кажуть «вирізали сліпу кишку», але це неточно: під час операції видаляють лише відросток, а сама сліпа кишка залишається. Без апендикса можна жити, тож його видалення не шкодить здоров'ю^[4]. Водночас зовсім марним його вже не вважають: у стінці відростка багато лімфоїдної (імунної) тканини, а одна з гіпотез описує його як «сховище» корисних кишкових бактерій, з якого кишківник може відновити мікрофлору після інфекції^[2]. Під час запалення стінка апендикса набрякає, усередині накопичуються бактерії, а далі гній. Це може завершитися проривом і виходом вмісту в черевну порожнину.

Гострий апендицит

Гостра форма виникає раптово, симптоми наростають швидко. Апендицит є однією з найчастіших невідкладних хірургічних причин болю в животі у світі^[5]. Зволікати небезпечно: поки симптоми тривають менше 36 годин, ризик розриву становить до 2%, далі він зростає приблизно на 5% із кожними наступними 12 годинами^[6].

Хронічний апендицит

Цей варіант значно рідкісніший. В одному хірургічному центрі серед 1793 видалених апендиксів лише 41 оперували з приводу хронічного апендициту^[7]. Для нього характерні тривалі періоди помірного болю внизу живота праворуч, які виникають і зникають. Симптоми не настільки сильні, щоб негайно звертатися по допомогу, тому хронічну форму часто довго не помічають. Через те що такий біль має багато інших можливих причин, цей діагноз ставлять лише після ретельного обстеження.

Причини та фактори ризику

Найпоширеніше пояснення апендициту пов'язане з закупоркою відростка. Коли просвіт блокується, усередині накопичуються бактерії, починається запалення і наростає тиск. Апендикс набрякає, порушується його кровопостачання, а далі може виникнути гнійне розплавлення тканин. Проте в багатьох пацієнтів закупорки не знаходять, і точна причина апендициту досі зрозуміла не до кінця^[5].

Обструкція апендикса

Механічне перекриття просвіту апендикса (обструкція) вважають найчастішим пусковим механізмом. Вміст не може відтікати, і мікроорганізми активно розмножуються.

Найчастіші варіанти блокування:

• Калові камені (апендиколіти, фекаліти): тверді грудки калу, які перекривають просвіт апендикса і сприяють нагромадженню бактерій. Саме наявність такого каменя гірше прогнозує лікування антибіотиками без операції^[8].
• Лімфоїдна гіперплазія: набряк і розростання лімфоїдної тканини, що часто виникає у відповідь на інфекції в організмі^[9].
• Пухлини або поліпи: рідкісна, але можлива причина, яка здавлює або перекриває просвіт. У людей від 40 років з ускладненим апендицитом пухлини апендикса знаходять у 3–17% випадків^[10].
• Паразити: у дослідженні видалених апендиксів їх виявили в 0,6% випадків, у 80% це були гострики^[11], які частіше трапляються в дітей.
• Сторонні тіла: випадкове потрапляння неїстівного предмета у просвіт апендикса трапляється вкрай рідко^[12].
• Насіння плодів: насіння знаходять приблизно в 0,5% видалених апендиксів^[11].

Міф: апендицит буває від лушпиння насіння соняшника чи проковтнутих кісточок. Насправді: серед майже двох тисяч прооперованих пацієнтів кісточку плоду знайшли в одному випадку (0,05%), а рослинні рештки ще в 7 (0,35%)^[9]. Насіння в апендиксі трапляється, але як причина запалення воно рідкісне.

Запальні хвороби кишківника

Ураження кишківника, зокрема при виразковому коліті чи хворобі Крона, можуть спричиняти запалення, що поширюється на апендикс, і за симптомами нагадувати апендицит^[13]. У цьому разі запалення відростка може бути вторинним, а не початковим процесом.

Симптоми апендициту

Прояви апендициту можуть бути дуже різноманітними, і не завжди біль у животі одразу вказує саме на це захворювання. У класичному варіанті біль починається в ділянці пупка, потім переміщується праворуч униз і поступово наростає. Проте в багатьох пацієнтів, особливо дітей, вагітних або літніх людей, перебіг буває нетиповим: біль розмитий або слабкий, а інші симптоми відсутні чи нестандартні.

Класичний перебіг

Типова симптоматика розвивається поетапно. Спершу біль нечіткий і розлитий навколо пупка, бо запалений орган подає сигнал як вісцеральний біль, який важко показати однією точкою. Коли запалення доходить до очеревини поруч, біль зміщується донизу праворуч і посилюється. Саме таке переміщення болю разом із показниками запалення в аналізах належить до найсильніших ознак апендициту^[14]. Біль посилюється під час руху, кашлю чи натискання і трохи слабшає, якщо підтягнути коліна до грудей^[4].

Найхарактерніші прояви:

• Біль, що починається навколо пупка: спочатку тупий, потім локалізується в правій нижній частині живота й стає гострим^[4].
• Нудота і блювання: зазвичай виникають після появи болю.
• Втрата апетиту: типовий ранній симптом^[4].
• Підвищення температури: на початку зазвичай невисоке. Гарячка понад 38,9 °C в одному дослідженні була серед чинників, пов'язаних із розривом апендикса^[6].

Коротко: біль, що почався біля пупка і за кілька годин «спустився» вправо вниз, особливо разом із втратою апетиту чи нудотою, потребує огляду лікаря того ж дня, а не «до ранку».

Атипові прояви

У частини пацієнтів симптоми відрізняються від класичної картини. Апендицит є найчастішою неакушерською причиною невідкладних операцій під час вагітності^[15]. Вважається, що з ростом матки відросток зміщується догори і біль може відчуватися ближче до ребер. Проте в дослідженні МРТ 114 вагітних основа апендикса за весь термін змістилася лише на 1,2 см^[16]. В іншому дослідженні у вагітних рідше знаходили типову болючість справа внизу, і до операції вони частіше доходили після понад 24 годин симптомів^[17]. У літніх людей біль буває слабким, натомість може з'явитися раптова сплутаність свідомості^[4], а вік від 65 років пов'язаний із вчетверо вищим ризиком розриву^[6]. У дітей біль часто розлитий по всьому животу. Пропустити апендицит легше, коли біль у животі поєднується з закрепом, а жінкам діагноз пропускали частіше, ніж чоловікам^[3].

Пізні симптоми

Якщо стан прогресує, з'являються додаткові скарги, пов'язані з ускладненням запального процесу або впливом на сусідні органи.

Можливі додаткові прояви:

• Здуття живота: помітне на око або як відчуття розпирання.
• Відчуття загального нездужання: млявість, бажання лежати, втрата енергії.
• Часті позиви до сечовипускання: якщо запалений відросток подразнює сечовий міхур^[4].
• Закреп, затримка газів або діарея: реакція кишківника на запальний процес^[4].

Ускладнення апендициту

Апендицит може прогресувати дуже швидко. Якщо запалений апендикс не видалити вчасно, його стінка стоншується, відмирає та проривається, у побуті кажуть «апендикс лопнув». Розрив стається у 17–32% пацієнтів^[15]. Це відкриває шлях гною та бактеріям у черевну порожнину, і далі події можуть розвиватися стрімко: від місцевого запалення до загрозливих для життя станів.

Розрив апендикса

Після прориву гнійний вміст апендикса потрапляє у вільну черевну порожнину і виникає перитоніт, запалення очеревини. Підступна ознака розриву: біль може ненадовго стихнути, а потім стає сильним і розливається по всьому животу^[4]. Такий стан потребує негайної операції та антибіотиків. Сильний біль у животі, сплутаність свідомості, бліда або плямиста шкіра, утруднене дихання є приводом викликати швидку; самому сідати за кермо в такому стані не можна^[4]. Без допомоги перитоніт може призвести до поліорганної недостатності та смерті.

Абсцес і флегмона

Іноді організм намагається самостійно «обмежити» інфекцію, утворюючи гнійну порожнину або щільний конгломерат навколо апендикса. Це тимчасово стримує процес, але не вирішує проблему остаточно.

Два типи локалізованих ускладнень:

• Абсцес: порожнина з гноєм, яка може розташовуватися поряд з апендиксом або в іншій частині живота. Його лікують антибіотиками, за можливості з дренуванням через прокол шкіри під контролем ультразвуку чи томографії, або оперують лапароскопічно, якщо в лікарні є такий досвід^[10].
• Апендикулярний інфільтрат (флегмона): щільний запальний конгломерат без чітких меж, у який «спаюються» відросток, сусідні петлі кишківника і сальник. Часто його спершу лікують без операції, антибіотиками, а після 40 років потім радять колоноскопію і томографію, щоб не пропустити пухлину апендикса чи колоректальний рак^[10].

Системні наслідки

Якщо інфекція виходить за межі черевної порожнини, вона може потрапити в кров і спричинити сепсис. Це тяжкий стан, який порушує роботу серця, нирок, легенів та інших органів.

Можливі загрозливі ускладнення:

• Сепсис: надмірна реакція організму на інфекцію, що порушує роботу життєво важливих органів.
• Септичний шок: критичне падіння артеріального тиску через інфекцію.
• Поліорганна недостатність: стан, коли одночасно відмовляють декілька органів.

Як встановлюють діагноз

Апендицит не завжди має однозначні симптоми, тому діагностика потребує уважної оцінки всіх ознак. Лікарі поєднують результати огляду, аналізів і візуалізаційних досліджень, щоб підтвердити чи виключити запалення апендикса^[15]. Окремо жодна ознака не дає певної відповіді, тому рекомендують індивідуальний підхід з урахуванням віку, статі та ймовірності хвороби^[10].

Фізикальне обстеження

На першому етапі лікар оцінює місце й характер болю, напруження м'язів черевної стінки та специфічні симптоми. Певні реакції під час натискання чи рухів можуть вказувати на запалення апендикса.

Ознаки, які використовуються під час огляду:

• Точка Мак-Бурнея: найболючіша ділянка в проєкції апендикса, приблизно на третині відстані від передньої верхньої клубової ості до пупка.
• Симптом Щоткіна-Блюмберга: біль посилюється при різкому відпусканні руки після натискання на живіт, що свідчить про подразнення очеревини.
• Симптом Ровзінга: натискання на ліву нижню частину живота спричиняє біль праворуч.
• Псоас-симптом (симптом Образцова): біль при розгинанні або піднятті правої ноги, особливо коли апендикс лежить позаду сліпої кишки. У дітей симптоми Ровзінга і псоас-симптом належать до найнадійніших ознак^[15].

Лабораторні та візуалізаційні тести

Аналізи допомагають виявити ознаки запалення, а візуалізаційні дослідження дозволяють побачити зміни в самому апендиксі. Чітка відповідь не завжди з'являється після першого обстеження, тому лікар може поєднати кілька методів.

Основні методи підтвердження діагнозу:

• Загальний аналіз крові: підвищення кількості лейкоцитів свідчить про запалення.
• С-реактивний білок (СРБ): показник системного запалення. Якщо і лейкоцити, і С-реактивний білок у нормі, апендицит малоймовірний, а коли підвищені два чи більше показники запалення, він імовірний^[14].
• Ультразвукове дослідження (УЗД): рекомендований перший метод візуалізації і для дорослих, і для дітей, якщо його виконує досвідчений лікар. Для вагітних ультразвук теж перший вибір, а за неоднозначного результату роблять магнітно-резонансну томографію (МРТ)^[10].
• Комп'ютерна томографія (КТ): найточніший метод для дорослих, її чутливість сягає 97%, а специфічність 98%^[13]. Томографія виявляє розрив, абсцес та інші ускладнення. Коли вона потрібна, перевагу віддають низькодозовій томографії з контрастом, яка не поступається звичайній за точністю^[10].

Щоб не відправляти на томографію кожного, лікарі рахують бали за шкалами, які поєднують скарги, огляд і аналізи. Найвідоміша шкала Альварадо: у систематичному огляді 42 досліджень сума менше 5 балів надійно виключала апендицит, а для підтвердження діагнозу шкала працювала гірше^[18]. У дорослих найкраще показали себе шкала запальної відповіді при апендициті (AIR) і шкала апендициту дорослих (AAS), які зменшують кількість зайвих операцій і томографій^[10].

Міф: до огляду хірурга знеболювати не можна, бо це «змаже» картину. Насправді: кокранівський огляд восьми рандомізованих досліджень показав, що знеболення опіоїдами при гострому болю в животі зменшує біль і не підвищує ризик помилки в діагнозі чи рішенні про лікування^[19]. Ідеться про знеболення, яке призначає медик після огляду, а не про спробу перечекати сильний біль удома з таблетками.

Схожі стани та диференціальна діагностика

Апендицит може мати симптоми, подібні до багатьох інших захворювань органів черевної порожнини та малого таза. Найчастіше доводиться з'ясовувати, апендицит чи камінь у нирці спричиняє біль у правому боці. У жінок біль унизу живота може свідчити і про апендицит, і про гінекологічну патологію. Складність виникає й тоді, коли симптоми накладаються на прояви інфекцій або розладів інших органів.

Щоб уникнути помилок, лікарі розглядають такі альтернативні діагнози^[13]:

• Позаматкова вагітність: стан, коли плідне яйце імплантується поза маткою, зазвичай у матковій трубі.
• Запальні захворювання органів малого таза: інфекції матки, труб і яєчників, що спричиняють біль і температуру.
• Розрив кісти яєчника: супроводжується раптовим болем, іноді схожим на біль при апендициті.
• Камені в нирках: різкий біль, який може віддавати в живіт і супроводжуватися нудотою.
• Інфекції сечових шляхів: можуть спричиняти біль унизу живота та часті позиви до сечовипускання.
• Дивертикуліт: запалення випинань стінки товстої кишки; правобічний дивертикуліт дуже схожий на апендицит.
• Панкреатит: запалення підшлункової залози з болем у верхній частині живота.
• Інфекційний гастроентерит: гостре ураження шлунково-кишкового тракту з діареєю та блюванням.
• Кишкова непрохідність: порушення проходження вмісту кишківника з болем, здуттям і блюванням.

Методи лікування

Апендицит є невідкладним станом, і основним методом лікування залишається хірургічне видалення запаленого відростка^[4]. Частині пацієнтів з неускладненим апендицитом можна запропонувати лікування антибіотиками без операції^[10]. Вибір залежить від тяжкості захворювання, наявності ускладнень, загального стану і рішення самого пацієнта.

Хірургічне втручання

Операція з видалення апендикса, апендектомія, є стандартом лікування. Її проводять під загальною анестезією (у побуті кажуть «під наркозом») відкритим розрізом або лапароскопічно. При неускладненому апендициті операцію в лікарні можна безпечно відкласти до 24 годин, але не довше: пізніші втручання пов'язані з гіршими результатами^[10].

Методи хірургічного видалення апендикса:

• Лапароскопічна апендектомія: виконується через кілька невеликих проколів за допомогою відеокамери та інструментів. Порівняно з відкритою операцією вона дає менше болю, менше інфекцій рани і коротше перебування в лікарні^[20]. Настанови Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (WSES) 2020 року рекомендують її як пріоритетну і при неускладненому, і при ускладненому апендициті, а також у вагітних, літніх людей і людей з ожирінням, якщо є обладнання і досвід^[10].
• Відкрита апендектомія: операція через розріз у правій здухвинній ділянці. Її виконують там, де немає можливості для лапароскопії, або коли до неї змушують перейти технічні труднощі, наприклад виражені спайки після попередніх операцій. За безпечністю й ефективністю обидва способи порівнянні^[20].
• Санація черевної порожнини: при розриві апендикса хірург видаляє гній і вміст із черевної порожнини. Промивання великими об'ємами рідини переваг перед простим відсмоктуванням не дає і не зменшує ризику абсцесів^[10].

Антибіотикотерапія

Перед апендектомією вводять одну дозу антибіотика широкого спектра, що зменшує ризик інфекції рани й абсцесу. Після операції з приводу неускладненого апендициту антибіотики не рекомендовані. При ускладненому їх зазвичай обмежують 3–5 днями, якщо джерело інфекції усунуто^[10].

Лікування самими антибіотиками добре вивчено в рандомізованих дослідженнях. У дослідженні CODA за участю 1552 дорослих антибіотики не поступалися операції за самопочуттям через 30 днів, але 29% пацієнтів із групи антибіотиків до 90 дня все одно прооперували. Серед людей з каловим каменем таких було 41%, без нього 25%, і саме при апендиколіті ускладнень було помітно більше^[8].

Факти, які слід урахувати:

• Антибіотики без операції: їх обговорюють як безпечну альтернативу для частини пацієнтів з неускладненим апендицитом без калового каменя, попереджаючи про ризик невдачі та про те, що ускладнений апендицит можна не розпізнати. Під час вагітності такий підхід не радять^[10].
• Ризик рецидиву: у фінському дослідженні APPAC повторний напад апендициту протягом 5 років після лікування антибіотиками стався в 39,1% пацієнтів. Водночас загальна частота ускладнень за 5 років після операції була вищою: 24,4% проти 6,5%^[21].

Коротко: антибіотики замість операції підходять лише при неускладненому апендициті без калового каменя, і приблизно третині таких пацієнтів згодом однаково видаляють апендикс.

Післяопераційне відновлення

Час відновлення після апендектомії залежить від типу операції та ускладнень. Після лапароскопії пацієнт часто повертається додому наступного дня^[4], а в лікарнях з налагодженою програмою швидкого відновлення навіть у день операції^[10]. Після відкритого втручання чи ускладнень може знадобитися кілька днів у стаціонарі. Більшість людей одужують за 1–2 тижні, після ускладнень довше^[4].

Після виписки важливо дотримуватися рекомендацій хірурга, щоб знизити ризик інфекції, розходження швів і тривалої болючості. Біль у ділянці шва та загальна слабкість у перші дні після операції є нормальними, але вони мають поступово зменшуватися.

Основні правила для періоду відновлення:

• Гігієна швів: тримати ділянку операції сухою та чистою, нічим не змащувати без дозволу лікаря.
• Фізичне навантаження: після лапароскопії активність обмежують на 3–5 днів, після відкритої операції на 10–14 днів, а дітям до уроків фізкультури і спорту радять почекати 2–4 тижні^[22]. Інтенсивного спорту уникають до повного одужання, а за кермо сідають, коли можуть безпечно загальмувати в екстреній ситуації^[4].
• Знеболення: застосовувати призначені препарати, якщо біль заважає повсякденній активності.
• Температура тіла: при підвищенні температури або болю, який не минає чи посилюється, звертатися до лікаря.
• Контрольний огляд: відвідати хірурга у призначений термін, щоб перевірити загоєння.