Порушення бінокулярного зору: симптоми, причини та лікування

Коли 100 підліткам після струсу головного мозку провели повне обстеження зору, у 69% знайшли щонайменше одне порушення спільної роботи очей. Проблеми з фокусуванням мали 51%, недостатність конвергенції (очі погано зводяться до носа під час погляду зблизька) 49%, а 46% мали одразу кілька таких діагнозів^[1]. Ззовні такі очі виглядають цілком здоровими, тому головний біль чи втому під час читання легко списати на саму травму.

Бінокулярний зір означає більше, ніж просто бачити обома очима. Кожне око фіксує власне зображення, а мозок зводить їх в одне. Щоб це працювало, очі мають бути правильно розташовані, м'язи мусять рухати їх злагоджено, а мозок повинен правильно обробляти сигнали. Якщо збій виникає на будь-якому етапі, картинка розпливається, двоїться або швидко втомлює.

Фахівці описують три рівні бінокулярного зору. Перший, одночасне сприйняття: мозок отримує зображення від обох очей водночас. Другий, фузія (злиття): мозок поєднує два сигнали в одну картинку. Третій і найскладніший, стереопсис: відчуття глибини та об'єму, завдяки якому ми оцінюємо відстань і бачимо світ тривимірним. Навіть невеликий збій у цій системі може спричиняти напругу, дезорієнтацію чи спотворення картинки, і саме такі збої об'єднує поняття «порушення бінокулярного зору».

Що таке порушення бінокулярного зору

Порушення бінокулярного зору означає, що очі не можуть узгоджено працювати разом або мозок не здатен поєднати два зображення в одне. Це збірна назва для цілої низки станів, окремого діагнозу з такою назвою немає^[2]. Більшість цих станів трапляються рідко, але є й поширені. Наприклад, амбліопію, яку називають «лінивим оком», за даними метааналізу 73 досліджень має приблизно 1,75% людей у світі^[3]. У такому разі мозок фактично «вимикає» одне око, бо не може поєднати його сигнал із сигналом іншого. Тож слово «порушення» звучить розмито, а прояви бувають дуже конкретними й помітними в повсякденному житті.

Джерело проблеми не обов'язково в самих очах. У цій системі задіяні й м'язи, що рухають очні яблука, і нерви, які передають сигнали, і мозок, що все обробляє. Тому збій може бути будь-де в цьому ланцюжку або одразу в кількох місцях^[2].

До станів, які можуть входити до складу порушень бінокулярного зору, належать:

• Порушення фокусування: далекозорість або астигматизм можуть заважати чітко бачити обома очима одночасно.
• Моторні проблеми: такі як косоокість або амбліопія, коли одне око «відстає» від іншого або дивиться вбік.
• Неврологічні порушення: нерви або мозок можуть неправильно обробляти сигнали від очей, навіть якщо самі очі здорові.
• Комбіновані причини: наприклад, після травми голови може з'явитися і порушення рухів очей, і труднощі з обробкою зображення в мозку.

Через таке розмаїття причин одна й та сама скарга, скажімо втома очей під час читання, у різних людей має різне походження. Симптоми бувають ледь помітними або дуже вираженими, проте за ними завжди стоїть реальний збій у роботі зорової системи, і лікувати його можна лише тоді, коли відомо, який саме стан його спричинив.

Деякі приватні клініки подають «BVD» (від англ. binocular vision dysfunction) як окремий діагноз. Його нібито спричиняє ледь помітне вертикальне зміщення одного ока відносно іншого (вертикальна гетерофорія), а наслідками називають головний біль, запаморочення і навіть тривогу. Офтальмологічні джерела вживають цей термін саме як збірний^[2], а докази для такого вузького «діагнозу» слабкі.

Симптоми порушення бінокулярного зору

Цей розлад проявляється дуже по-різному. У когось це ледь помітна втома очей після дня за комп'ютером, у когось запаморочення, нудота чи дезорієнтація в просторі. Скарги виходять за межі зору, бо мозок використовує зорову інформацію і для рівноваги, і для концентрації уваги. Симптоми умовно ділять на п'ять груп^[2]. Жоден із них не є специфічним: головний біль, запаморочення чи тривога мають багато інших причин, тому сам набір скарг ще не доводить, що винні очі.

Больові відчуття

Коли мозок постійно намагається «звести докупи» два зображення, які трохи не збігаються, м'язи очей працюють із перевантаженням. Людина часто мимоволі нахиляє чи повертає голову, щоб полегшити собі завдання, тому напружуються також шия і плечі. Звідси м'язова втома і біль.

Типові больові симптоми:

• Біль в очах: відчуття тиску або різі, особливо наприкінці дня.
• Напруження очей: дискомфорт під час тривалого читання чи роботи з екраном (астенопія, або зорова втома).
• Головний біль: зазвичай у ділянці чола або скронь.
• Біль під час рухів очима: особливо при погляді вгору або вбік.

Зорові порушення

Саме вони найчастіше приводять людину до офтальмолога. Причина може бути в самих очах або в збоях злиття зображень у мозку.

Серед зорових симптомів найпоширеніші такі:

• Розмите зображення: важко розгледіти деталі, особливо зблизька.
• Двоїння в очах: зображення ніби накладаються одне на одне (диплопія). Якщо двоїння зникає, коли заплющити одне око, воно пов'язане з неузгодженою роботою двох очей. Якщо ж двоїться навіть одним оком, причину шукають у самому оці: сухість, астигматизм, катаракта^[4].
• Світлобоязнь: підвищена чутливість до яскравого освітлення (фотофобія).
• Тінь або контур навколо предметів: зображення здається ніби зі «шлейфом».
• Труднощі з фокусуванням на близьких об'єктах: очі ніби не встигають пристосуватися.
• Гірше бачення в сутінках: складно сфокусуватися й орієнтуватися при слабкому освітленні.
• Дискомфорт під час роботи з екранами: подразнення або біль під час роботи з комп'ютером чи смартфоном.
• Складно розгледіти дрібні, тьмяні або віддалені об'єкти: особливо під час руху.

Читайте:

5 можливих причин затуманення зору

Затуманення зору, або «туман перед очима»: чим воно відрізняється від звичайної розмитості, за якими хвороба...

Сенсорні та координаційні симптоми

Мозок звіряє сигнали з очей із сигналами вестибулярного апарату, органу рівноваги у внутрішньому вусі. Коли картинка не збігається з відчуттям положення тіла, виникає своєрідний «сенсорний конфлікт», і тіло реагує симптомами, які рідко пов'язують із зором.

До таких проявів належать:

• Порушення рівноваги: похитування навіть тоді, коли людина просто стоїть.
• Труднощі з координацією: зокрема в рухах, що вимагають точності (наприклад, налити воду в склянку).
• Дезорієнтація: відчуття, що простір навколо «пливе» або змінюється.
• Запаморочення: особливо під час рухів очима або поворотів голови.
• Нудота або блювання: реакція на суперечливі сигнали від очей і вестибулярного апарату, схожа на заколисування.
• Проблеми з ловінням предметів: складно впіймати м'яч або ключі.
• Нездатність іти прямо: людина часто зачіпає меблі чи одвірки.
• Вертиго: відчуття обертання, хоча тіло нерухоме.

Порушення, пов'язані з читанням

Бінокулярний зір дуже важливий для читання. Коли він порушений, очі погано «тримають» рядок, губляться й швидко втомлюються. У дітей такі скарги можуть нагадувати дислексію^[2], хоча це різні стани. Дислексія є мовним розладом, і в дітей із нею зір і здоров'я очей такі самі, як в однолітків^[5].

Ознаки, які можуть вказувати на зорову причину труднощів із читанням:

• Втома очей уже за кілька хвилин читання.
• Втрата місця на сторінці: без закладки чи пальця погляд «сповзає» з рядка.
• Необхідність перечитувати кілька разів, щоб зрозуміти текст.
• Пропускання рядків: погляд «перескакує» через текст.
• Складно читати довгі ряди цифр: без розділових знаків очам важко їх «охопити».
• Злиття слів: літери сприймаються як суцільний потік, без проміжків.

Міф: зорові вправи, призми чи кольорові лінзи лікують дислексію. Насправді: спільна настанова педіатрів і офтальмологів наголошує, що ні тренування очей, ні призми, ні кольорові фільтри не лікують порушень навчання^[5]. Навіть коли в дитини справді є недостатність конвергенції, вправи в кабінеті фахівця покращують роботу очей, але в рандомізованому дослідженні дітей 9–14 років розуміння прочитаного зросло так само, як у групі «плацебо-вправ»^[6]. Дитині з труднощами читання потрібні і перевірка зору, і оцінка мовлення та навичок читання фахівцем.

Поведінкові та психологічні прояви

Постійний зоровий дискомфорт може змінювати поведінку. Людина обирає «безпечні» місця й уникає нових ситуацій, де очі перевантажуються^[2]. Ті самі прояви типові для тривожних розладів, тому лікар має з'ясувати, що первинне: зорова проблема чи тривога.

Можливі реакції:

• Уникання натовпу: через перевантаження або страх втратити орієнтацію.
• Погана переносимість яскравого й багатолюдного середовища: супермаркетів, торгових центрів, великих приміщень.
• Страх перед відкритими просторами або публічними місцями: прояви, подібні до агорафобії.
• Небажання керувати автомобілем чи займатися спортом: через втрату впевненості у своїх зорових реакціях.
• Труднощі з зоровим контактом: погляд важко втримати на одній точці, і це спричиняє напруження.

Причини порушення бінокулярного зору

Ці зорові порушення не мають єдиного джерела. Розлад може виникнути через проблеми з фокусуванням, рухами очей, обробкою сигналів у мозку або через поєднання кількох чинників^[2].

Порушення фокусування

Іноді причина в неправильному заломленні світла в одному або обох очах. Коли фокус не потрапляє точно на сітківку, мозок отримує дві різні за чіткістю картинки й не може їх добре поєднати. Так виникає напруження або двоїння. Особливо важлива анізометропія, тобто помітна різниця в оптичній силі двох очей: саме вона є найчастішою причиною амбліопії^[3].

Поширені порушення, що спричиняють такі збої:

• Пресбіопія: вікова далекозорість, коли з віком стає дедалі важче бачити зблизька.
• Астигматизм: неправильна форма рогівки або кришталика, через яку зображення спотворюється.
• Далекозорість (гіперметропія): предмети поблизу виглядають розмитими.
• Короткозорість (міопія): погано видно предмети вдалині.

Проблеми з рухом очей

Інша група причин пов'язана з тим, як очі рухаються й узгоджують свої дії. Якщо одне око відхиляється від спільної лінії погляду, мозок отримує дві картинки, що не збігаються, і може почати ігнорувати одну з них.

До таких порушень належать:

• Косоокість (страбізм): одне око дивиться вбік, угору або вниз замість того, щоб дивитися прямо.
• Амбліопія: одне око мозок сприймає як менш важливе, тому використовує його менше або зовсім ігнорує.

Неврологічні чинники

Навіть за цілком здорових очей проблеми з бінокулярним зором можуть спричиняти порушення в роботі мозку або нервів. Ідеться як про головний і спинний мозок, так і про окремі черепні нерви, які керують м'язами очей.

Можливі причини неврологічного характеру:

• Мігрень: під час нападу, особливо з аурою, обробка зорової інформації тимчасово порушується.
• Інсульт: порушення кровопостачання окремих ділянок мозку може зачіпати зорову систему.
• Параліч відвідного нерва (шостого черепного нерва): око погано відводиться назовні, тому під час погляду вбік з'являється двоїння.
• Синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ): в аналізі медичних карток 266 дітей і підлітків із недостатністю конвергенції цей діагноз мали 9,8%, приблизно втричі більше, ніж очікувалося в популяції^[7]. Це спостереження, і воно не доводить, що одне спричиняє інше.

Комбіновані та складні випадки

Іноді джерело проблем лежить на перетині кількох систем. Такий тип порушення складно класифікувати, бо він зачіпає водночас і керування м'язами очей, і обробку зображення, і загальний стан нервової системи.

Поширені приклади комбінованих ситуацій:

• Черепно-мозкові травми: після струсу головного мозку чи удару можуть одночасно порушитися і рухи очей, і обробка зорової інформації.
• Вестибулярна мігрень: поєднує зорові симптоми, порушення рівноваги та зміни в роботі мозку.
• Складні комбінації: наприклад, людина мала амбліопію з дитинства, а згодом пережила інсульт, і разом ці два чинники поглиблюють зорові порушення.

Ускладнення порушення бінокулярного зору

Наслідки залежать від віку, причини, часу виникнення та супутніх станів. Часто симптоми тримаються на одному рівні або поступово посилюються. Проте іноді зміни стають незворотними, особливо якщо порушення почалося в дитинстві й залишилося непоміченим.

Найважливіше ускладнення стосується амбліопії. Вона розвивається в дитячому віці, коли мозок не може поєднати сигнали від двох очей і починає покладатися лише на одне. Якщо це триває довго, зорові зв'язки слабшого ока формуються неповноцінно, і зниження зору може залишитися на все життя. Вчасно виявлене, це ускладнення здебільшого можна відвернути^[2].

Тому лікування амбліопії бажано почати до 7 років, поки зір ще розвивається^[8]. Пізніше шанси менші, але не нульові. У рандомізованому дослідженні дітей 7–12 років окуляри разом із заклеюванням здорового ока й атропіновими краплями покращили зір у 53% учасників проти 25% серед тих, хто носив лише окуляри. У 13–17 років помітна користь була переважно в тих, кого раніше не лікували, а більшість дітей, навіть із покращенням, мали залишкове зниження гостроти зору^[9].

Коротко: чим раніше виявлено «ліниве око», тим повніше відновлюється зір, проте і після 7 років лікування часто допомагає, тож вік дитини не привід відмовлятися від обстеження.

У дорослих ускладнення мають інший характер. Наприклад, порушення бінокулярного зору після інсульту може обмежити здатність самостійно пересуватися, знизити безпеку за кермом або підвищити ризик падінь. Навіть коли загрози для зору немає, постійне зорове навантаження, біль і втома помітно погіршують якість життя.

Діагностика порушення бінокулярного зору

Найчастіше ознаки порушення бінокулярного зору виявляє офтальмолог або оптометрист. Амбліопію нерідко першим помічає педіатр^[2], а на труднощі з читанням чи поведінкою в дитини може звернути увагу вчитель.

Найкорисніший інструмент тут планове обстеження зору^[2]. Воно включає перевірку гостроти зору, положення очей, реакції зіниць, рухливості очних яблук і полів зору. Фахівець може перевірити фузію (здатність поєднувати два зображення), стереопсис і акомодацію, тобто здатність ока фокусуватися на різних відстанях.

У складніших випадках проводять додаткові обстеження, наприклад тести з призмами, оцінку конвергенції (зведення очей під час погляду на близький предмет) або запис рухів очей на спеціальному обладнанні. Якщо є підозра на неврологічну причину, пацієнта скеровують до невролога.

У дітей порушення бінокулярного зору найважливіше виявити до того, як завершиться формування зорової системи, бо в цьому віці відхилення значно краще піддаються корекції. Дорослим діагностика дає змогу підібрати лікування, зменшити симптоми й повернути комфорт у повсякденному житті.

Лікування порушення бінокулярного зору

Причин і форм цього порушення багато, тож лікування завжди підбирають під конкретний стан. Те, що допомагає при одній формі, при іншій може бути марним або навіть нашкодити^[2]. Тому спершу фахівець з'ясовує, що саме порушено.

Коли причина в положенні очей або фокусуванні, лікування має вирівняти зображення з обох очей і зменшити зорове напруження. Найчастіше застосовують такі методи:

• Вправи для зору (ортоптичне лікування, терапія зору): тренують зведення очей і фокусування, а мозок учиться краще поєднувати зображення. Найкраще їх дослідили при недостатності конвергенції. У дітей заняття в кабінеті фахівця з домашнім закріпленням давали успіх у 5,12 раза частіше, ніж плацебо-вправи, а самі лише домашні вправи, зокрема з олівцем, плацебо не перевершили. Для дорослих доказів значно менше^[10].
• Окуляри або лінзи з призмами: призма змінює напрямок променів світла, і зображення з двох очей зсуваються назустріч одне одному^[2]. Так можна зменшити двоїння, коли очі дивляться трохи в різні боки. Проте при недостатності конвергенції в дітей окуляри з призмами для читання не діяли краще, ніж «плацебо-окуляри» без призм^[10].
• Ін'єкції ботулінічного токсину типу А: препарат уводять у м'яз, який надто сильно тягне око вбік, і тимчасово послаблюють його^[2]. Це зменшує відхилення й дає мозку змогу знову навчитися працювати з обома очима. Якісних досліджень мало, а їхні результати неоднорідні. Серед побічних ефектів трапляються опущення повіки (птоз) у 9–42% пролікованих і вертикальне відхилення ока^[11].

Міф: окуляри з мікропризмами вилікують головний біль, запаморочення й тривогу, бо їх нібито спричиняє ледь помітне вертикальне зміщення очей. Насправді: ці заяви спираються на ретроспективні серії пацієнтів, які опублікували самі прихильники методу, без контрольної групи. В одній такій роботі зміщення «знайшли» в 77 із 83 направлених пацієнтів після травми мозку, а покращення оцінювали за анкетою, яку ще не перевірили на надійність^[12]. Друга робота тієї ж групи, про тривогу й запаморочення, теж була ретроспективною і без порівняння з плацебо^[13]. Кокранівський огляд лікування порушень рухів очей після травм і хвороб мозку знайшов лише п'ять невеликих рандомізованих досліджень зі 116 учасниками^[14].

Коротко: «порушення бінокулярного зору» ще не діагноз. Лікування має сенс лише тоді, коли з'ясовано конкретний стан: недостатність конвергенції, косоокість, амбліопію чи щось інше.

Коли причиною є неврологічне захворювання або наслідки травми, можуть знадобитися ліки чи фізична реабілітація. У таких випадках офтальмолог працює разом із неврологом, лікарем фізичної та реабілітаційної медицини, а за потреби з психологом чи психіатром.

Результат багато в чому залежить від того, коли почали лікування. Що раніше розпочато корекцію, то більше шансів зменшити симптоми, а в дітей частково або повністю відновити злагоджену роботу очей.

Прогноз і тривалість

Тривалість і шанси на покращення залежать від причини, віку, часу виявлення, супутніх станів і навіть від готовності регулярно виконувати призначення. У когось симптоми зникають після короткого курсу вправ або заміни окулярів. У когось залишаються, але слабшають і не заважають жити. А деяким потрібне тривале комплексне лікування.

У дітей прогноз зазвичай кращий, бо їхній мозок ще активно формує зорові зв'язки і добре відгукується на лікування. Дорослі теж можуть досягти помітного покращення, навіть якщо симптоми не зникають повністю. Без корекції скарги нерідко зберігаються або посилюються, особливо за постійного перевантаження очей і ігнорування перших сигналів дискомфорту.

Профілактика порушення бінокулярного зору

Повністю уникнути порушення бінокулярного зору неможливо, але деякі кроки знижують ризик або допомагають виявити проблему рано^[2]. Іноді це дає змогу запобігти ускладненням, а в інших випадках зупинити погіршення ще до появи виражених симптомів.

Профілактичні кроки, на які справді варто звернути увагу:

• Захищати голову й очі від травм: шолом на велосипеді та під час спорту, захисні окуляри, пасок безпеки в автомобілі зменшують ризик черепно-мозкових травм, що можуть порушувати зір.
• Регулярно перевіряти зір: навіть без окулярів і скарг обстеження радять проходити кожні 1–2 роки. Так виявляють зміни, яких людина сама ще не відчуває.
• Не ігнорувати зоровий дискомфорт: втома очей, двоїння чи напруження, особливо після читання або роботи з екраном, означають, що зоровій системі потрібна допомога.
• Знати сімейну історію: якщо в родині були амбліопія, косоокість чи інші зорові проблеми, це варто обговорити з офтальмологом і перевіряти зір дитини змалку.

Особливо уважними варто бути в періоди інтенсивного зорового навантаження: під час навчання, роботи за комп'ютером або після травм голови. Вчасна діагностика й корекція найкраще запобігають тому, щоб порушення стало хронічним.

Коли звертатися по допомогу

Більшість причин порушення бінокулярного зору неприємні, але не загрожують життю. Головний виняток становлять порушення мозкового кровообігу^[2].

Особливу увагу слід звернути на раптове двоїння, втрату зору на одне око, дезорієнтацію чи запаморочення, якщо вони поєднуються зі слабкістю, порушенням мови або асиметрією обличчя. Це можуть бути ознаки інсульту або транзиторної ішемічної атаки, яку часто називають мікроінсультом, і тоді треба негайно викликати швидку допомогу за номером 103. Невідкладної допомоги потребують також двоїння після травми голови і двоїння разом із сильним головним болем або розширеною зіницею^[15].

В інших випадках, коли симптоми наростають поступово або з'являються лише під час зорового навантаження, зверніться до офтальмолога. Навіть незначні порушення, що тривають тижнями, можуть вказувати на приховану зорову проблему. А раптове двоїння чи двоїння з болем в оці без інших тривожних ознак потребує огляду лікаря якнайшвидше^[15].

Що запитати у спеціаліста

Розмова з офтальмологом чи оптометристом допомагає краще зрозуміти свій стан. Щоб консультація була справді корисною, підготуйте запитання заздалегідь: так легше уникнути непорозумінь і чітко домовитися про подальші кроки.

Корисно поставити такі запитання:

• Яке саме порушення бінокулярного зору у мене виявлено?
• Наскільки цей стан серйозний і чи може він погіршуватися?
• Чи потрібне лікування, і які методи найефективніші саме в моєму випадку?
• Чи можна повністю відновити зорову функцію?
• Які дослідження підтверджують запропоноване лікування і скільки воно триватиме?

Відповіді допоможуть зорієнтуватися в діагнозі й зрозуміти, на що зважати надалі. Якщо після консультації лишаються сумніви, особливо щодо дорогого лікування, отримайте думку іншого спеціаліста.